FOCUS-PDCA模式在降低復(fù)用醫(yī)療器械返洗率中的應(yīng)用

萬云芝，鄧麗貴，彭久玲

重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院：1.消毒供應(yīng)中心；2.重癥監(jiān)護(hù)室，重慶 400050

FOCUS-PDCA模式是美國醫(yī)院組織于20世紀(jì)90年代創(chuàng)造的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(CQI)管理模式，是PDCA循環(huán)的進(jìn)一步延伸和改進(jìn),其特點(diǎn)是詳細(xì)了解與分析管理流程中的各個環(huán)節(jié)，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)管理質(zhì)量的目的，目前已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)院及臨床管理工作中[1-3]。醫(yī)療器械的清洗質(zhì)量是影響醫(yī)院感染的重要因素[4]，為了提高復(fù)用醫(yī)療器械的清洗質(zhì)量，本院消毒供應(yīng)中心于2020年6-12月應(yīng)用FOCUS-PDCA模式來降低復(fù)用醫(yī)療器械返洗率，取得了較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集九龍坡區(qū)人民醫(yī)院消毒供應(yīng)中心復(fù)用醫(yī)療器械清洗質(zhì)量，將實(shí)施FOCUS-PDCA模式前2020年4-5月35 354件復(fù)用醫(yī)療器械清洗質(zhì)量作為對照組，實(shí)施FOCUS-PDCA模式后2021年1-2月35 354件復(fù)用醫(yī)療器械清洗質(zhì)量作為觀察組。

1.2方法 按照FOCUS-PDCA模式的9個步驟[5]進(jìn)行研究：發(fā)現(xiàn)問題(F)、組織(O)、明確現(xiàn)行流程和規(guī)范(C)、問題的根本原因分析(U)、選擇流程改進(jìn)的方案(S)、計劃(P)、實(shí)施(D)、效果確認(rèn)(C)、標(biāo)準(zhǔn)化(A)。

1.2.1發(fā)現(xiàn)問題(F) 在質(zhì)量控制分析總結(jié)會中，發(fā)現(xiàn)復(fù)用醫(yī)療器械清洗質(zhì)量存在的問題比較突出，返洗器械件數(shù)呈上升趨勢，為了提高質(zhì)量管理，決定將“降低復(fù)用醫(yī)療器械返洗率”作為質(zhì)量改進(jìn)選題。

1.2.2組織(O) 由8人組成CQI小組，推薦1名擔(dān)任小組長，負(fù)責(zé)CQI小組的組織策劃及實(shí)施監(jiān)督，定期進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)討論。

1.2.3明確現(xiàn)行流程和規(guī)范(C) 梳理現(xiàn)行復(fù)用醫(yī)療器械清洗流程，制定清洗流程圖和質(zhì)量查檢表。將2020年4-5月清洗的35 354件復(fù)用醫(yī)療器械中不合格器械應(yīng)用柏拉圖，根據(jù)80/20法則把復(fù)用醫(yī)療器械：銹斑、膠痕跡、污漬作為改善重點(diǎn)。通過CQI小組討論，制定目標(biāo)：于2020年12月將復(fù)用醫(yī)療器械返洗率降低。

1.2.4問題的根本原因分析(U) 針對復(fù)用醫(yī)療器械清洗流程的每個環(huán)節(jié),應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法，從人員、設(shè)備、物品、管理四個方面對復(fù)用醫(yī)療器械清洗質(zhì)量不合格因素進(jìn)行討論和根本原因分析。(1)人員因素：缺乏慎獨(dú)精神，未嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度；平均年齡偏大，接受能力較差，缺乏相關(guān)新知識。(2)設(shè)備因素：清洗機(jī)、干燥機(jī)老化，未定期維護(hù)；水處理系統(tǒng)中的濾芯更換、再生劑添加不及時，未定期監(jiān)測；水壓不夠，導(dǎo)致水龍頭和壓力槍水量小。(3)物品因素：復(fù)用醫(yī)療器械老化，銹斑多，易粘連膠痕跡；除銹劑、除膠劑、清洗劑配制不準(zhǔn)確，清洗工具不合適。(4)管理因素：培訓(xùn)不到位，監(jiān)督不力，獎罰不明。

1.2.5選擇流程改進(jìn)方案(S) 根據(jù)上述原因分析，再次應(yīng)用頭腦風(fēng)暴,制定改進(jìn)方案，就“迫切性、可行性、組織能力、效益性”4個維度進(jìn)行評分篩選，最終將選定方案整合為3個對策：對策一，復(fù)用醫(yī)療器械標(biāo)準(zhǔn)化處置；對策二，規(guī)范復(fù)用醫(yī)療器械裝載；對策三，改進(jìn)復(fù)用醫(yī)療器械包裝。

1.2.6計劃(P) CQI小組根據(jù)整合方案制定實(shí)施計劃，確定時間、地點(diǎn)及負(fù)責(zé)人，推進(jìn)改進(jìn)方案實(shí)施及效果反饋。

1.2.7實(shí)施(D) 實(shí)施中明確分工，相互協(xié)助，共同推進(jìn)改進(jìn)方案，先對指定負(fù)責(zé)人進(jìn)行培訓(xùn)和考核，再由負(fù)責(zé)人對其他組員進(jìn)行培訓(xùn)和考核，并每隔兩周的周二定期召開質(zhì)量改進(jìn)討論會，對實(shí)施有效的，納入標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)跟進(jìn)。實(shí)施內(nèi)容：對策一，復(fù)用醫(yī)療器械標(biāo)準(zhǔn)化處置：(1)更換表面涂層脫落嚴(yán)重器械；(2)培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化除銹、除膠、管腔類器械清洗流程并嚴(yán)格執(zhí)行。對策二，規(guī)范復(fù)用醫(yī)療器械裝載：(1)培訓(xùn)新進(jìn)、特殊復(fù)用醫(yī)療器械的拆裝；(2)根據(jù)復(fù)用醫(yī)療器械種類選擇合適的裝載框、裝載架，拆卸到最小化后擺放，軸節(jié)應(yīng)用“Ⅰ”型架，撐開到最大化，疊放≤3層。對策三，改進(jìn)復(fù)用醫(yī)療器械包裝：(1)培訓(xùn)易脫膠材料知識；(2)包裝時將包內(nèi)132滅菌化學(xué)指示卡用卡片(使用過的B-D監(jiān)測包內(nèi)卡片)或放在兩層無紡布之間跟器皿隔開，防止膠痕跡殘留；(3)干罐、無菌罐、無菌盤等包裝表面粘貼滅菌化學(xué)指示膠帶，減少膠痕跡殘留。

1.2.8效果確認(rèn)(C) (1)對改善后的復(fù)用醫(yī)療器械除膠、除銹流程，管腔類處置流程，器械規(guī)范裝載方法等進(jìn)行實(shí)地考核；(2)檢查改善后的2021年1-2月35 354件復(fù)用醫(yī)療器械清洗質(zhì)量，不合格的應(yīng)用柏拉圖進(jìn)行分析；(3)目標(biāo)達(dá)成情況用目標(biāo)達(dá)成率、改善幅度來分析；(4)召開CQI小組討論會，將改善前后的內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)分析并作對比，確定有效后進(jìn)一步完善復(fù)用醫(yī)療器械清洗流程及相關(guān)制度。

1.2.9標(biāo)準(zhǔn)化(A) 對實(shí)施有效的復(fù)用醫(yī)療器械器械的除膠、除銹流程及管腔類處置制成標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)書，規(guī)范復(fù)用醫(yī)療器械清洗流程，制成圖形成標(biāo)準(zhǔn)化。在保持成果持續(xù)改善中對復(fù)用醫(yī)療器械清洗流程中回收環(huán)節(jié)存在的“復(fù)用醫(yī)療器械殘留少量膠痕跡”問題轉(zhuǎn)入下一個PDCA循環(huán)：提高臨床使用殘留膠痕跡復(fù)用醫(yī)療器械的前、后處置效果。

1.3評價標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)格遵循國家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)用醫(yī)療器械清洗質(zhì)量監(jiān)測要求[6]：清洗后的器械表面及其關(guān)節(jié)、齒牙應(yīng)光潔，無血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑。應(yīng)用目測法、帶光源放大鏡法、三磷酸腺苷生物熒光檢測法對清洗后的復(fù)用醫(yī)療器械進(jìn)行質(zhì)量檢測，符合標(biāo)準(zhǔn)要求的為合格，不合格的統(tǒng)計后算出復(fù)用醫(yī)療器械返洗率。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS18.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例數(shù)及百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1有形成果 觀察組復(fù)用醫(yī)療器械清洗質(zhì)量和對照組進(jìn)行對比，兩組復(fù)用醫(yī)療器械返洗率、合格率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組復(fù)用醫(yī)療器械清洗質(zhì)量比較

2.2無形成果 CQI小組成員通過自評評分(評分為每項(xiàng)最高5分，最低1分)的方式對積極性、溝通協(xié)調(diào)能力、解決問題能力、責(zé)任心、團(tuán)隊(duì)凝聚力、自信心、質(zhì)管手法的應(yīng)用進(jìn)行評分，將活動前后進(jìn)行對比，并制成雷達(dá)圖。見圖1。明顯改善組員們的積極性、責(zé)任心、自信心、質(zhì)管手法的應(yīng)用，提高了工作中解決問題及溝通協(xié)調(diào)能力，增加了團(tuán)隊(duì)凝聚力。

3 討 論

復(fù)用醫(yī)療器械是指在臨床診治過程中使用的醫(yī)療器械通過清洗、消毒、滅菌再處理后循環(huán)使用的器械[7]，使用的前提是要保證醫(yī)療質(zhì)量安全和患者健康安全[8]。使用的器械被患者的人體組織、分泌物、體液、血液、排泄物污染后，若清洗不徹底，會形成生物膜[9]。生物膜可阻礙高溫氣體與微生物的有效接觸或阻止滅菌劑的穿透，影響滅菌效果，有研究指出，50%醫(yī)院感染與醫(yī)療器械上的生物膜有關(guān)[9-10]。醫(yī)療器械清洗是否徹底是消毒滅菌及控制醫(yī)院感染的關(guān)鍵，是影響醫(yī)療安全及患者生命安全的重要因素，在《2018年度醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)關(guān)注的十大患者安全問題》報告中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)器械清洗、消毒和滅菌質(zhì)量[11]。通過這次CQI活動中對FOCUS-PDCA模式的應(yīng)用，復(fù)用醫(yī)療器械清洗質(zhì)量得到明顯改善：(1)活動后的復(fù)用醫(yī)療器械器械表面、關(guān)節(jié)、齒牙處光潔度較活動前光亮；(2)器械出現(xiàn)銹斑、膠痕跡、污漬、血漬現(xiàn)象明顯減少，分別由活動前264、112、58、23件降到活動后93、46、11、4件；(3) 兩組復(fù)用醫(yī)療器械返洗率、合格率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，明顯提高復(fù)用醫(yī)療器械合格率，降低了復(fù)用醫(yī)療器械返洗率。清洗質(zhì)量的提高，可為臨床診療科室提供安全、放心的復(fù)用醫(yī)療器械器械，減少診治過程中患者、醫(yī)務(wù)人員交叉感染的概率，預(yù)防和控制院內(nèi)感染，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)患和諧。

通過這次活動，改善后的復(fù)用醫(yī)療器械清洗質(zhì)量得到臨床診療科室和預(yù)防院內(nèi)感染部門的肯定，提高了其滿意度?；顒又袖P斑、膠痕跡、污漬、血漬器械的明顯減少，利于器械的維護(hù)和保養(yǎng)，既減少了磨損器械件數(shù)的更換，節(jié)約成本，便于耗材管理，又推進(jìn)了醫(yī)療器械質(zhì)量管理。在活動中，對實(shí)施有效的復(fù)用醫(yī)療器械器械除膠、除銹及管腔類處置措施制成標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)書，將改善后的復(fù)用醫(yī)療器械清洗流程圖作為標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范清洗流程，加強(qiáng)監(jiān)督，定期考核，持續(xù)跟進(jìn)，逐步形成常態(tài)化，提高了器械清洗質(zhì)量管理。CQI是對質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施過程中的每一個程序進(jìn)行全面的評估和改進(jìn)，既是上一個PDCA循環(huán)的終結(jié)，也是下一個新的PDCA循環(huán)的開始，對活動中復(fù)用醫(yī)療器械清洗流程回收環(huán)節(jié)存在的“復(fù)用醫(yī)療器械殘留少量膠痕跡”問題轉(zhuǎn)入下一個PDCA循環(huán)：提高臨床使用殘留膠痕跡復(fù)用醫(yī)療器械的前、后處置效果，以這種FOCUS-PDCA循環(huán)使CQI形成一個良性狀態(tài)，推動全面質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

由于復(fù)用醫(yī)療器械處理過程比較繁瑣復(fù)雜及對相關(guān)專業(yè)知識的欠缺，工作隨意性比較大，沒有形成高效、統(tǒng)一的工作流程，影響清洗質(zhì)量。在活動中強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)意識，注重參與度、執(zhí)行力，營造和諧氛圍，通過頭腦風(fēng)暴充分發(fā)揮每位成員的智慧和力量，學(xué)會運(yùn)用科學(xué)的方法解決問題，熟悉部分質(zhì)量管理工具的應(yīng)用，增加CQI小組成員的積極性、責(zé)任心、自信心，來提高在工作中解決問題的能力和溝通協(xié)調(diào)的能力。通過這次活動，CQI小組成員的積極性、責(zé)任心、自信心、質(zhì)管手法的應(yīng)用、解決問題及溝通協(xié)調(diào)能力都有明顯提高，隨著CQI小組成員綜合素質(zhì)的提高，工作中能科學(xué)舒緩壓力，心情愉悅，緊密合作，增加團(tuán)隊(duì)凝聚力，提高效率。

綜上所述，F(xiàn)OCUS-PDCA程序是CQI理論和PDCA循環(huán)的有機(jī)結(jié)合[12]，其中FOCUS主要聚焦于對存在問題進(jìn)行綜合分析，找出導(dǎo)致問題的原因并針對性制定相應(yīng)對策，PDCA側(cè)重于進(jìn)一步細(xì)化改進(jìn)實(shí)施措施并評估改進(jìn)效果[8]?；顒又型ㄟ^FOCUS-PDCA模式來降低復(fù)用醫(yī)療器械返洗率，提高清洗質(zhì)量，對預(yù)防院內(nèi)感染，推動質(zhì)量改進(jìn)、提升人員素質(zhì)取得顯著效果，值得在以后開展的CQI工作中進(jìn)一步推廣。