鼻部用藥枕在鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合手術(shù)后用藥效果分析

楊慧 李巖巖 馬張芳

近年來，隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的不斷推廣，鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)(Endoscopic dacryocystorhinostomy，En-DCR)逐漸成為治療鼻淚管阻塞的主流術(shù)式[1]。鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)是在鼻內(nèi)鏡直視下，自中鼻甲前端附著處做一黏膜切口，掀開鼻黏膜瓣，咬除部分上頜骨額突，制作骨孔，暴露淚囊內(nèi)后壁，制作淚囊瓣與鼻腔黏膜吻合口，重建淚囊鼻腔引流通道的手術(shù)[2]。En-DCR常會由于術(shù)中血管和黏膜損傷過多、術(shù)腔填塞物塞入和取出過程中對傷口的擠壓拉拽、鼻腔沖洗時血痂脫落、術(shù)后傷口干裂、感染、術(shù)后血管收縮劑失效等原因出現(xiàn)術(shù)后出血[3，4]，進(jìn)而造成吻合口被血凝塊阻塞，影響手術(shù)效果。減少術(shù)后出血，保證手術(shù)療效的關(guān)鍵在于鼻腔淚囊吻合口的用藥治療，它可以避免黏膜瓣移位，保持吻合口通暢，減少吻合口術(shù)后收縮，減少肉芽及瘢痕組織過度增生，是決定手術(shù)效果的重要因素[5-7]。及時有效的鼻部用藥對術(shù)后吻合口恢復(fù)非常重要，但由于用藥體位等原因[8-10]，患者難以長時間保持滴鼻體位，造成用藥效果不理想。本研究擬采用鼻部用藥枕輔助給藥，探討并評估其鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)后的用藥效果，以期為相關(guān)研究提供參考。

資料與方法

一、研究對象

前瞻性病例對照研究。收集2019年1月至2019年12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院眼科病房，由同一名醫(yī)生做的鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合手術(shù)術(shù)后患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：入選患者術(shù)前均完善眼部和全身查體，符合全麻下行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有高血壓病史，術(shù)后血壓控制不滿意，≥160/100 mmHg；有糖尿病病史，術(shù)后血糖控制不滿意，≥8 mmol/l患者；(2)術(shù)前3 d停用抗凝藥，但術(shù)后需長期服用抗凝藥患者。隨機(jī)分為實驗組和對照組，每組各48例。其中慢性淚囊炎70例；人工淚管植入術(shù)后拔管后復(fù)發(fā)溢淚14例；外傷性人工淚管斷裂一期手術(shù)不成功7例；先天性淚道異常5例。其中男性36例，女性60例，年齡(44.45±20.19)歲(6～78歲)。

二、研究方法

兩組患者術(shù)后均實施手術(shù)前術(shù)后常規(guī)護(hù)理，全麻清醒后抬高床頭30度，出血較多時可半臥位，以減少吻合口出血。手術(shù)2 d滴氧氟沙星和氟米龍滴眼液(各4次/d)連續(xù)點2～3周,典必殊眼膏(睡前1次) ，術(shù)后3 d每日口服云南白藥每天3次和潑尼松每天1次。術(shù)后1 d鼻腔氯麻或地麻滴鼻劑點1周，布地奈德噴劑用至術(shù)后1～2個月，術(shù)后1周起用菲斯摩爾海鹽水沖洗鼻腔,用至術(shù)后1～2個月。術(shù)后2 d內(nèi)避免進(jìn)熱食,做劇烈運(yùn)動,隨后立即擤鼻涕,請勿自行拔除淚道引流管避免創(chuàng)面出血，術(shù)后3個月內(nèi)忌食牛羊肉及辛辣刺激性食物。

術(shù)后用藥體位：對照組術(shù)后第1天鼻部用藥時采用鼻低于口的體位，患者仰臥在床上，使肩部與床緣平齊，頭懸于床下，這樣鼻腔低于口咽部，用藥后床上靜臥3～5 min，使藥液停留在鼻腔吻合口處，與鼻粘膜充分接觸，后慢慢坐起。試驗組術(shù)后第1天鼻部用藥時用鼻部用藥枕輔助給藥，患者在用藥枕上完成鼻部用藥體位和用藥時間。

采用的鼻部用藥枕已獲專利授權(quán)(ZL201930649460.0)，其結(jié)構(gòu)如下圖1A所示。整個用藥枕采用三段式設(shè)計，主要包括頭部固定U形區(qū)，頸部抬高區(qū)和背下墊高區(qū)。鼻部用藥枕使用示意圖如圖1B所示?；颊弑遣坑盟帟r將頭、頸、肩分別放在枕頭對應(yīng)位置，可以保證患者背部有足夠高度，鼻孔朝天，符合人體梯形生理彎曲弧度，在舒適狀態(tài)下維持用藥時間。

A:鼻部用藥枕結(jié)構(gòu)B:鼻部用藥枕使用示意圖

三、觀察指標(biāo)和評價方法

本研究主要觀察術(shù)后出血持續(xù)時間、吻合口狀態(tài)、鼻部用藥舒適度三項指標(biāo)。出血持續(xù)時間指從術(shù)后第1天到口腔吐出和鼻部分泌物排出完全為白色為止的天數(shù)；吻合口狀態(tài)是采用3級評分分別考察術(shù)后4周、8周、12周吻合口愈合狀態(tài)。其中，1級為1分：沖洗淚道通暢，無溢膿、溢淚癥狀，內(nèi)鏡觀察吻合口上皮化，邊界清晰，周圍無粘連，未見或僅見少量肉芽或息肉；2級為2分：沖洗淚道基本通暢，無溢膿癥狀，偶有溢淚或反流狀況，內(nèi)鏡觀察吻合口上皮化，邊界稍模糊，周圍輕度粘連，僅有少量肉芽或息肉增生；3級為3分：沖洗淚道不通暢，反流帶有分泌物，溢淚癥狀明顯，內(nèi)鏡觀察吻合口閉鎖。鼻部用藥舒適度是患者在鼻部用藥時用藥體位和維持時間都有效完成時的自身體驗，根據(jù)患者口述主要采用5級評分考察患者用藥時的頸椎舒適度、鼻部舒適度、面部舒適度以及頭部舒適度。其中，5級評分為：無不適(1分)、略有不適(2分)、不適(3分)、非常不適但可忍受(4分)、非常不適無法忍受(5分)。

四、統(tǒng)計學(xué)分析方法

采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定量資料采用進(jìn)行描述，采用t檢驗進(jìn)行兩組對比；分類資料采用例數(shù)進(jìn)行描述，采用χ2檢驗進(jìn)行對比，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料對比

經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗：實驗組和對照組患者在年齡、性別、文化程度等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組鼻腔淚囊吻合手術(shù)患者一般資料比較

二、術(shù)后出血時間對比

經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗：實驗組患者術(shù)后平均出血時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組鼻腔淚囊吻合手術(shù)術(shù)后出血時間對比

三、術(shù)后吻合口狀態(tài)對比

內(nèi)鏡下觀察術(shù)后1個月和3個月的吻合口愈合狀態(tài)，見圖2。采用鼻部用藥枕可有效加快傷口愈合。

A：1個月的吻合口愈合狀態(tài) B：3個月的吻合口愈合狀態(tài)

經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗：實驗組患者術(shù)后吻合口傷口愈合情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組鼻腔淚囊吻合手術(shù)術(shù)后吻合口狀態(tài)對比

四、術(shù)后用藥舒適度對比

經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗：實驗組患者術(shù)后用藥舒適度體驗優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組鼻腔淚囊吻合手術(shù)后用藥舒適度對比

討 論

En-DCR是治療慢性淚囊炎的經(jīng)典術(shù)式[11]，術(shù)后用藥是保證和提高手術(shù)效果的關(guān)健[12，13]。En-DCR術(shù)后用藥需要采用特殊的用藥體位。對于常規(guī)En-DCR手術(shù)術(shù)后患者的鼻部用藥，要采取鼻低于口的體位[14]，患者需要仰臥在床上，使肩部與床緣平齊，頭懸于床下，這樣鼻腔低于口咽部，滴藥后床上靜臥3～5 min，使藥液停留在鼻腔，與鼻粘膜充分接觸，然后慢慢坐起，以免頭懸時間過長而引起頭暈。但在臨床護(hù)理實踐中發(fā)現(xiàn)，患者在鼻部用藥時，鼻低于口的體位不論是位置還是維持體位的時間，很多患者執(zhí)行不理想，造成藥物經(jīng)咽部流入口腔，藥物不能作用到病灶部位，用藥達(dá)不到預(yù)期效果，也不能緩解患者因鼻部用藥時被動體位帶來的不適[15，16]。因此設(shè)計一款頭部軟綿舒適；頸部偏硬能托起肩部，保證肩部足夠高度，鼻部用藥時鼻孔朝天，梯形生理彎曲弧度的鼻部用藥枕，幫助患者擺放正確的滴鼻體位，保證用藥量，減少藥物流失，使藥物在吻合口部位發(fā)揮最大效果，是臨床護(hù)理人員需要思考的問題。

En-DCR術(shù)后鼻腔出血是其常見的并發(fā)癥。鼻腔周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血管分布豐富，術(shù)后恢復(fù)過程中極易出現(xiàn)鼻腔出血，而出血可能會造成吻合口被血凝塊阻塞，直接影響手術(shù)效果[17]。本文通過對En-DCR術(shù)后出血時間的調(diào)查及術(shù)后吻合口狀態(tài)的對比發(fā)現(xiàn)，實驗組采用適合的鼻部用藥枕，保證用藥體位，相比對照組，患者術(shù)后平均出血時間更短，術(shù)后吻合口恢復(fù)狀態(tài)更好，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對比研究發(fā)現(xiàn)，鼻部用藥枕可以使患者長時間保持標(biāo)準(zhǔn)用藥體位，在鼻部用藥時保證藥液在術(shù)腔吻合口長時駐留，有利于鼻腔對藥物的吸收[18]，有效提升鼻部用藥的效果，減少術(shù)后出血時間，促進(jìn)吻合口的快速愈合，保證En-DCR的手術(shù)療效。

本文研究顯示，應(yīng)用新型鼻部用藥枕的患者，En-DCR術(shù)后用藥舒適度得到了明顯改善，其頸椎、鼻部、臉部以及頭部等人體部位在用藥過程中的舒適感都得到了提升，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對En-DCR術(shù)后吻合口的愈合以及改善各種淚道阻塞癥狀具有顯著的療效。設(shè)計的新型部用藥枕適宜于En-DCR術(shù)后患者用藥使用，能使藥液充分作用于手術(shù)吻合口部位，發(fā)揮最大藥效，促進(jìn)傷口快速愈合，防止炎癥、出血、肉芽、息肉、組織粘連等不適癥狀的出現(xiàn)?；颊咴诒遣坑盟帟r的體位及咽喉部刺激舒適度有了較大改善，提升了藥物治療的療效，對患者預(yù)后恢復(fù)都有著很好的效果。

綜上所述，本研究采用新型鼻部用藥枕輔助給藥，克服了En-DCR術(shù)后患者由于體位和時間帶來的用藥問題，幫助患者擺放舒適和正確的鼻部用藥體位，保證用藥量，減少藥物流失，使藥物在吻合口部位發(fā)揮最大效果。另外，鼻部用藥枕在患者用藥過程中還具有如下優(yōu)勢：頭部區(qū)域采用軟海綿設(shè)計，觸感柔和舒適，彈性好，加上頭部U形卡槽設(shè)計，更能貼合懸吊的頭部，讓鼻部用藥時頭部有支點，枕著更舒適；頸背部采用慢回彈海綿設(shè)計[19]，具有獨特的壓力緩解效果，能讓脊椎和關(guān)節(jié)以其自然的生理狀態(tài)休息，也具有一定的防菌防過敏的效果。鼻部用藥枕的使用，可以為En-DCR術(shù)后患者的有效用藥提供幫助，提升En-DCR術(shù)后用藥效果，值得臨床推廣應(yīng)用。