羅哌卡因復合亞甲藍椎旁阻滯對胸腔鏡肺段切除術患者血流動力學及術后鎮(zhèn)痛的影響

劉忠濤

（佳木斯市中心醫(yī)院麻醉科，黑龍江 佳木斯 154002）

胸腔鏡肺段切除術（thoracoscopic pulmonary segmentectomy，TPS）是亞肺葉切除術常見術式，可解剖性分離肺段動、靜脈與支氣管，清除以段為解剖單位的病變肺組織，以達到治愈目的[1，2]。在此過程中，其麻醉管理尤為重要。椎旁神經(jīng)阻滯（paravertebral blockade，PVB）是當前常用的鎮(zhèn)痛方式，其鎮(zhèn)痛效果理想，且不影響心肌的血供情況，可滿足多種手術的圍術期鎮(zhèn)痛需求[3，4]。其中，羅哌卡因、亞甲蘭等均為PVB 常用藥[5]，但臨床關于羅哌卡因復合亞甲藍椎旁阻滯在TPS 患者中的應用研究較少。基于此，本研究結合2019 年1 月-2021 年10 月于佳木斯市中心醫(yī)院行TPS 治療的40 例患者，觀察羅哌卡因復合亞甲藍椎旁阻滯對TPS 患者血流動力學及術后鎮(zhèn)痛的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月-2021 年10 月于佳木斯市中心醫(yī)院行胸腔鏡肺段切除手術治療的40 例患者，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組20 例。對照組中男16 例，女4 例；年齡47～73 歲，平均年齡（57.84±6.80）歲；BMI：18～24 kg/m2，平均BMI（22.67±3.14）kg/m2；ASA 分級：Ⅰ級18 例，Ⅱ級12 例。觀察組中男15 例，女5 例；年齡46～72歲，平均年齡（57.75±6.78）歲；BMI：18～24 kg/m2，平均BMI（22.74±3.22）kg/m2；ASA 分級：Ⅰ級19 例，Ⅱ級11 例。兩組性別、年齡、BMI、ASA 分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①病歷資料完整，符合胸腔鏡肺段切除手術指征；②ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級；③無鎮(zhèn)痛藥或局麻藥過敏史。排除標準：①肺功能不全者；②脊柱后側突及胸廓畸形者；③肝腎功能及凝血功能異常者；④雙側手術及轉(zhuǎn)開胸手術者；⑤過于肥胖者（BMI≥15 kg/m2）。

1.3 方法 所有患者均行靜-吸復合麻醉方案，給予面罩充分吸氧去氮。依次靜脈輸注0.05～0.2 mg/kg咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20031037，規(guī)格：2 ml∶2 mg）、5 μg/kg 瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030197，規(guī)格：1 mg）、1.0～2.0 mg/kg 丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20040079，規(guī)格：10 ml∶0.1 g）、0.6 mg/kg 羅庫溴胺（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20123188，規(guī)格：2.5 ml∶25 mg）；給氧去氮3 min，肌松滿意后行雙腔氣管插管，連接呼吸機進行機械通氣。隨后取患側向上側臥位，基于胸腔鏡肺部手術標定部位，選擇阻滯部位，通過超聲探頭探查穿刺點附近區(qū)域，獲取準確的椎旁間隙圖像后，于超聲引導下縱向平面內(nèi)穿刺，取20G 針向頭側刺入，避開橫突，突破肋橫突上韌帶，到達椎旁間隙，回抽至無氣體及血液后，行胸椎旁神經(jīng)阻滯，具體方案如下：①對照組：各阻滯點注入0.4%羅哌卡因（廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司，國藥準字H20050325，規(guī)格：75 mg）5 ml，可見藥液擴散，胸膜壓低，術后視情況追加地佐辛（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20080329，規(guī)格：1 ml∶5 mg）進行鎮(zhèn)痛，采用視覺模擬評分（VAS）進行評定，當患者術后安靜VAS 評分＞4 分，可肌注5～10 mg 地佐辛，單次不超過10 mg，每日不超過40 mg。②觀察組：各阻滯點注入0.4%羅哌卡因+0.05%亞甲藍（西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H50020129，規(guī)格：5 ml∶50 mg）配置液5 ml，可見藥液擴散，胸膜壓低，術后鎮(zhèn)痛方案同對照組。

1.4 觀察指標 比較兩組血流動力學水平 [心率（HR）、平均動脈壓（MAP）]、術后鎮(zhèn)痛效果、術后蘇醒時間及鎮(zhèn)痛藥使用量、肺損傷評分（LIS）及并發(fā)癥情況（譫妄、躁動、寒戰(zhàn)、惡心等）。術后鎮(zhèn)痛效果采用VAS 評分進行評價，記錄術后2、12 h 疼痛情況，包括安靜狀態(tài)與咳嗽時，共0～10 分，分數(shù)越高表示疼痛越強烈。LIS 評分[6]為0～4 分，分數(shù)越高表示肺損傷越嚴重。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05 表明差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組血流動力學水平比較 對照組圍術期HR、MAP 水平存在較大波動，且切皮后1 min、關胸時、拔管后30 min 的HR、MAP 水平高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組圍術期各時間點HR、MAP 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組血流動力學水平變化比較（）

表1 兩組血流動力學水平變化比較（）

注：與手術前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

2.2 兩組術后鎮(zhèn)痛效果比較 術后12 h，觀察組安靜VAS 及咳嗽VAS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后鎮(zhèn)痛效果比較（，分）

表2 兩組術后鎮(zhèn)痛效果比較（，分）

注：與術后2 h 比較，*P＜0.05

2.3 兩組術后蘇醒時間及鎮(zhèn)痛藥使用量比較 觀察組術后蘇醒時間短于對照組，且地佐辛用量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后蘇醒時間及鎮(zhèn)痛藥使用量比較（）

表3 兩組術后蘇醒時間及鎮(zhèn)痛藥使用量比較（）

2.4 兩組LIS 評分比較 術后48 h，兩組LIS 評分均有所升高，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組LIS 評分比較（，分）

表4 兩組LIS 評分比較（，分）

注：與術前比較，*P＜0.05

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

TPS 具有創(chuàng)傷小、恢復快等臨床優(yōu)勢，現(xiàn)已廣泛應用于多種肺部病變疾病的治療中，但該術式作為侵入性外科手段，多伴有圍術期血流動力學波動及術后鎮(zhèn)痛不足等問題，可導致術后肺部損傷加劇、咳嗽反射抑制等不良后果，嚴重影響患者預后和康復[7，8]。對此，臨床認為，安全有效的鎮(zhèn)痛方案是維持患者血流動力學水平及術后鎮(zhèn)痛作用的關鍵，對患者預后質(zhì)量的提升具有積極意義[9，10]。椎旁神經(jīng)阻滯是當前常用鎮(zhèn)痛方式，可通過椎旁間隙注射局部麻醉藥，促使藥物浸潤椎旁神經(jīng)根，通過不同階段的神經(jīng)阻滯作用，達到鎮(zhèn)痛目的，現(xiàn)已成為TPS 常用麻醉管理方案[11，12]。羅哌卡因為椎旁神經(jīng)阻滯常用藥，屬于氨基酰胺類局麻藥物，可有效抑制神經(jīng)細胞鈉離子通道，進而阻滯神經(jīng)興奮及傳導，且具有較高安全性，應用優(yōu)勢明顯[13]。但研究指出[14]，羅哌卡因椎旁阻滯的鎮(zhèn)痛時間較短，患者在術后往往需追加一定的鎮(zhèn)痛藥物，方可維持其鎮(zhèn)痛效果。亞甲藍則屬于鳥苷酸環(huán)化酶抑制劑，是臨床常用的氧化還原劑，可抑制結構型一氧化氮合酶（eNOS），降低NO的合成及活性[15，16]。同時，亞甲藍對神經(jīng)的附著能力較強，可阻滯神經(jīng)纖維傳導，但對神經(jīng)髓鞘并無較大影響，可避免永久性神經(jīng)損害的發(fā)生[17，18]。將亞甲藍與羅哌卡因等局麻藥聯(lián)合應用，可有效延長鎮(zhèn)痛時間，提升其整體鎮(zhèn)痛效果[19]。

本研究結果顯示，對照組圍術期HR、MAP 水平存在較大波動，且切皮后1 min、關胸時、拔管后30 min 的HR、MAP 水平高于觀察組（P＜0.05），而觀察組圍術期HR、MAP 指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。這表明羅哌卡因復合亞甲藍椎旁阻滯引起的循環(huán)波動較小，有助于圍術期血流動力學水平的穩(wěn)定。此外，觀察組術后12 h 的安靜VAS 及咳嗽VAS評分均低于對照組（P＜0.05），這與畢陽等[20]研究結果一致，提示羅哌卡因復合亞甲藍椎旁阻滯的術式鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單一椎旁阻滯方案。分析認為，亞甲藍具有較高的附著能力，與羅哌卡因復合使用，可延長鎮(zhèn)痛時間，大大彌補了單一羅哌卡因椎旁阻滯術后鎮(zhèn)痛時間過短的問題[21，22]，因此其術后12 h 疼痛程度明顯更低。同時，觀察組術后蘇醒時間短于對照組，且地佐辛用量少于對照組（P＜0.05），表明聯(lián)合椎旁阻滯可縮短患者的術后蘇醒時間，同時減少術后鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量，這與該方案鎮(zhèn)痛效果的提升存在直接關聯(lián)。研究認為[23]，TPS 可引起不同程度的肺損傷，且術后疼痛引起的應激反應可加劇術后肺功能受損情況。本研究結果顯示，術后48 h，兩組LIS 評分均有所升高，但觀察組低于對照組（P＜0.05），提示聯(lián)合椎旁阻滯可減輕肺損傷。分析認為，羅哌卡因復合亞甲藍椎旁阻滯可顯著減輕其應激刺激，既滿足了維持圍術期血流動力學穩(wěn)定的基本要求，又提升了術后鎮(zhèn)痛作用，大大降低了手術導致的肺損傷[24]。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，觀察組低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示羅哌卡因復合亞甲藍椎旁阻滯不會引起并發(fā)癥風險的增加，但受到本次納入病例基數(shù)的限制，該結論有待擴大臨床樣本進一步證實。

綜上所述，羅哌卡因復合亞甲藍椎旁阻滯可維持TPS 患者的圍術期血流動力學穩(wěn)定，增強術后鎮(zhèn)痛效果，減少術后鎮(zhèn)痛藥物用量，減輕肺損傷，并不增加并發(fā)癥，值得臨床應用。