改良脛骨結節(jié)下單平面脛骨高位截骨術治療膝骨關節(jié)炎的療效

石少輝，劉路輝，婁 罡，惠兆喜，王 飛，季 冬，喻 斌

脛骨高位截骨術(HTO)是治療內側單間室膝骨關節(jié)炎的一種成熟手術方式，主要通過外翻脛骨將力線轉移到關節(jié)外側，以重新分配膝關節(jié)內壓力，進而起到改善膝關節(jié)內生物力學環(huán)境的目的[1-3]。對于傳統(tǒng)的單平面截骨，截骨面位于脛骨結節(jié)下,雖能最大限度減少髕骨高度及后傾角的影響,但容易出現外側合頁骨折、截骨間隙愈合不良等并發(fā)癥。改良脛骨結節(jié)下單平面脛骨高位截骨術(DTT-HTO)特點是截骨面位于脛骨結節(jié)中下1/3,可通過克氏針鉆孔弱化外側合頁骨皮質,采用π型鎖定接骨板進行脛骨近端內側固定[4-6]。2020年6～12月，我們采用DTT-HTO治療54例膝骨關節(jié)炎患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組54例，男31例，女23例，年齡44～70(58.62±6.25)歲。體重指數22～29(24.65±3.48)kg/m2。左側18例，右側36例。K-L分級：Ⅱ級13例，Ⅲ 級30例，Ⅳ級11例。病程3～5年。手術均由同一組醫(yī)師完成。

1.2 手術方法硬膜外麻醉?；颊哐雠P位。先使用關節(jié)鏡檢查半月板、交叉韌帶及軟骨情況，必要時可修整半月板。在脛骨后緣前側1 cm及膝關節(jié)線下方2 cm處做長約5 cm的切口，剝離暴露內側副韌帶淺層及鵝足腱，于脛骨結節(jié)內側0.5 cm、鵝足腱下1 cm處向上縱向切開部分鵝足腱，并向后剝離內側副韌帶淺層直至后方，置入鈍頭霍夫曼拉鉤保護脛骨后緣神經和血管。截骨平面以脛骨結節(jié)中下1/3至腓骨頭方向，先沿截骨分別打入2枚克氏針于脛骨后緣前側及脛骨結節(jié)后方，C臂機透視定位截骨平面，確認克氏針與截骨平面的距離，再沿克氏針方向截骨并保留外側1 cm合頁。拔除克氏針，持續(xù)鉆孔弱化脛骨外側皮質骨。1名助手按住髕骨，保持髕骨處于水平位置，另1名助手將腳掌外旋到拇趾正中朝外15°，放松脛前肌，減少阻抗。術者一手頂住截骨處外側，一手握住腳踝，緩慢往外施力，逐步將截骨處撐高，插入骨刀維持截骨間隙，骨刀緊貼脛骨后緣皮質骨。C臂機透視確認股骨遠端兩骨髁的連線與腓骨中軸線成93°角。將鋼板置于脛骨前內側骨面并用螺釘固定，再次透視檢查確認脛骨外翻角度良好、內固定牢固、脛骨截骨后緣皮質連續(xù)性好、無明顯臺階。反復沖洗切口，截骨處置入同種異體松質骨，放置1根引流管，逐層縫合關閉切口，無菌敷料包扎。

1.3 術后處理常規(guī)抗凝治療，術后24 h使用抗生素預防感染，引流量≤50 ml/2 h時拔除引流管。術后第1天開始行股四頭肌等長收縮鍛煉、跖屈鍛煉、踝關節(jié)背伸等膝關節(jié)被動活動鍛煉；術后第3天開始拄拐部分負重下地活動；術后1～3個月根據截骨處愈合情況逐漸過渡到完全負重行走。

1.4 觀察指標及療效評價① 截骨處愈合情況，術后并發(fā)癥發(fā)生情況。② 測量膝關節(jié)側位X線片評估Insall-Salvati指數(ISI)、脛骨后傾角(PTS)；測量雙下肢全長X線片評估髖膝踝角(HKA，外翻為正，內翻為負)、股骨遠端外側機械角(mLDFA)、脛骨近端內側角(MPTA)以及下肢負重力線百分比(WBL%)。③ 采用疼痛VAS評分和HSS評分評估疼痛緩解和膝關節(jié)功能恢復情況。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間12～14(12.26±1.42)個月。

2.1 截骨處愈合情況及術后并發(fā)癥發(fā)生情況術后6個月截骨間隙均正常愈合，無延遲愈合或不愈合情況發(fā)生。術后2例切口皮下積液，經負壓引流及局部清創(chuàng)后愈合；無下肢靜脈血栓、接骨板激惹、外側合頁骨折、螺釘或接骨板斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 膝關節(jié)功能恢復和疼痛緩解情況見表1。HSS評分和疼痛VAS評分：術后6、12個月均明顯優(yōu)于術前(P<0.05)；術后12個月與術后6個月比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 影像學指標情況見表2。① ISI、PTS、mLDFA：術后各時間點與術前比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。② HKA、MPTA、WBL%：術后各時間點明顯高于術前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后各時間點比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4 典型病例見圖1～6。

表1 患者手術前后HSS評分、疼痛VAS評分比較[n=54，分，

表2 患者手術前后影像學指標比較

圖1 患者，男，54歲，右側膝骨關節(jié)炎，采用DTT-HTO治療 A.術前X線片，顯示右側膝骨關節(jié)炎，內側間隙變窄；B.術后X線片，顯示脛骨后緣骨皮質連續(xù)，截骨合頁完整 圖2 患者，女，57歲，右側膝骨關節(jié)炎，采用DTT-HTO治療 A.術前X線片，顯示右側膝骨關節(jié)炎，內側間隙變窄；B.術后X線片，顯示脛骨后緣骨皮質連續(xù)，截骨合頁完整 圖3 患者，女，58歲，左側膝骨關節(jié)炎，采用DTT-HTO治療 A.術前X線片，顯示左側膝骨關節(jié)炎，內側間隙變窄；B.術后X線片，顯示脛骨后緣骨皮質連續(xù)，截骨合頁完整 圖4 患者，女，58歲，左側膝骨關節(jié)炎，采用DTT-HTO治療 A.術前X線片,顯示左側膝骨關節(jié)炎，內側間隙變窄；B.術后X線片，顯示脛骨后緣骨皮質連續(xù)，截骨合頁完整 圖5 患者，男，59歲，左側膝骨關節(jié)炎，采用DTT-HTO治療 A.術前X線片，顯示左側膝骨關節(jié)炎，內側間隙變窄；B.術后X線片，顯示脛骨后緣骨皮質連續(xù)，截骨合頁完整 圖6 患者，男，57歲，右側膝骨關節(jié)炎，采用DTT-HTO治療 A.術前X線片，顯示右側膝骨關節(jié)炎，內側間隙變窄;B.術后X線片,顯示脛骨后緣骨皮質連續(xù)，截骨合頁完整

3 討論

3.1 膝骨關節(jié)炎手術適應證的選擇膝骨關節(jié)炎已成為中老年人的常見病、多發(fā)病。單髁膝關節(jié)置換術和HTO是治療內側膝骨關節(jié)炎有效且安全的方式[7-10]。單髁膝關節(jié)置換術適用于內側間室關節(jié)軟骨損傷≥Ⅳ級、關節(jié)內翻畸形<10°的老年患者；HTO適用于內側間室關節(jié)軟骨損傷≤Ⅳ級、關節(jié)內翻畸形>5°的老年患者(年齡<65歲)。本研究中，患者年齡44～70(58.62±6.25)歲，其中>65歲的5例，K-L分級Ⅳ級的11例，經DTT-HTO治療后膝關節(jié)功能恢復良好。說明手術成功的關鍵因素應是成熟的手術技術及精良的內固定材料，不應受到HTO適應證的絕對限制，應結合患者實際身體情況選擇合理的術式。

3.2 DTT-HTO治療膝骨關節(jié)炎的優(yōu)勢DTT-HTO治療膝骨關節(jié)炎主要是通過調節(jié)患者的下肢負重力線至脛骨平臺Fujisawa點附近，使HKA角3°～6°，以減輕內側膝骨關節(jié)炎癥狀，促進關節(jié)軟骨修復[11-13]。為保證截骨的準確性，術中需要反復透視并不斷調整截骨角度及部位，醫(yī)師需在放射線下維持截骨位置，放射線曝露風險較大。DTT-HTO可以顯著減少甚至避免醫(yī)師的放射線曝露，同時保證截骨的準確率及手術的成功率，提高了手術室人員的安全。本研究中，術后6個月截骨間隙均正常愈合，無延遲愈合或不愈合情況發(fā)生。術后6、12個月的HSS評分及疼痛VAS評分均明顯優(yōu)于術前(P<0.05)，說明DTT-HTO能夠較好地恢復膝關節(jié)功能，緩解膝關節(jié)疼痛，并可以最大限度保留原生關節(jié)，從而提高患者的生活質量水平。HKA、MPTA、WBL%術后各時間點均明顯高于術前(P<0.05)，說明術后下肢力線和HKA均獲得良好矯正。

3.3 術中注意事項PTS的調整與髕骨高度的變化影響著關節(jié)接觸應力和膝關節(jié)的運動情況[14-16]。當脛骨后方皮質截骨充分，脛骨結節(jié)處截骨不足時，將會增加后方的撐開間隙，導致PTS減小。為了避免截骨后角度改變過大以及術中維持截骨角度，截骨撐開后可將截骨刀放在脛骨截骨中央位置維持截骨高度，無需醫(yī)師在放射線曝露下維持截骨位置，經透視確認滿意后放置接骨板，擰入螺釘時應盡可能使接骨板與截骨近端和遠端貼附。另外，消除截骨遠近端之間的臺階也是保證截骨質量的重要操作。

綜上所述，采用DTT-HTO治療膝骨關節(jié)炎，可精確矯正脛骨畸形，改善膝關節(jié)功能，緩解膝關節(jié)疼痛，且醫(yī)師放射線曝露風險小，臨床療效滿意。本研究的不足：病例數相對較少，隨訪時間較短,且未能對術中截骨時醫(yī)師是否放射線曝露下維持的截骨角度進行比較，后期將進一步完善研究以得到更準確的結論。