寧夏某三甲公立醫(yī)院?jiǎn)尾》N成本效益分析

許祝愉，楊 澤，馬 旸，梁沛楓，楊淑宏，馬曉東

本研究以實(shí)施按單病種付費(fèi)政策的107個(gè)病種[1]為研究對(duì)象，開展單病種成本核算和多維度的成本效益分析，總結(jié)單病種付費(fèi)實(shí)施后對(duì)醫(yī)院帶來的影響及存在的問題，并提出相關(guān)建議，為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理、醫(yī)保支付制度改革提供一定的數(shù)據(jù)支撐。

1 資料與方法

1.1 資料來源：本研究基礎(chǔ)數(shù)據(jù)主要來源于醫(yī)院2020年病案管理系統(tǒng)、DRGs績(jī)效管理系統(tǒng)、醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中病種有關(guān)業(yè)務(wù)、費(fèi)用、結(jié)算等信息，以及成本核算系統(tǒng)中科室全成本核算有關(guān)報(bào)表數(shù)據(jù)。

1.2 方法：通過研究國內(nèi)外病種成本核算相關(guān)文獻(xiàn)，使用Excel統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、處理，并通過支付標(biāo)準(zhǔn)、次均費(fèi)用、實(shí)際成本的多維度對(duì)比研究開展病種成本效益分析。其中，支付標(biāo)準(zhǔn)指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過調(diào)查研究、綜合考量并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判后所確定的病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；次均費(fèi)用，是患者實(shí)際發(fā)生的按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格計(jì)算的醫(yī)療費(fèi)用;實(shí)際成本，指按照一定流程和方法歸集的病種消耗的成本，具體采用“成本收入比法”，即通過計(jì)算為患者提供的各服務(wù)單元的成本收入比值，將患者的收入轉(zhuǎn)換為成本的成本核算方法。本研究采用單病種成本效益分析，其盈虧額計(jì)算公式為單病種支付標(biāo)準(zhǔn)減去實(shí)際成本。

2 結(jié)果

2.1 病種分布情況：根據(jù)單病種收付費(fèi)實(shí)施范圍，以住院患者主要診斷和主要手術(shù)操作名稱及編碼為篩選條件，2020年醫(yī)院共開展病種77個(gè)，病例4 427例，病種覆蓋率為71.96%。按單病種支付標(biāo)準(zhǔn)較實(shí)際成本口徑核算，開展的4 427例病例中，盈余病例2 417例，占比55%，盈余金額640萬元；虧損病例2 010例，占比45%，虧損金額903萬元；醫(yī)院總體虧損金額263萬元，例均虧損595元，見表1。

表1 單病種成本效益情況分析

2.2 醫(yī)保結(jié)算情況：2020年醫(yī)保實(shí)際按病種結(jié)算的病種44個(gè)，病例數(shù)1 963例，剔除生育保險(xiǎn)按人頭包干付費(fèi)病種和基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的病種外，病種退出率為37.06%，高于15%的醫(yī)?？己藰?biāo)準(zhǔn)。按單病種支付標(biāo)準(zhǔn)較次均費(fèi)用口徑分析，24個(gè)病種次均費(fèi)用低于支付標(biāo)準(zhǔn)，20個(gè)病種次均費(fèi)用高于支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院按單病種結(jié)算較按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算增加醫(yī)療收入194萬元。

2.3 按病種分析：醫(yī)院開展覆蓋的77個(gè)病種中，按單病種支付標(biāo)準(zhǔn)較實(shí)際成本口徑核算，盈余病種26個(gè)，占比34%，盈余金額364萬元；虧損病種51個(gè)，占比66%，虧損金額627萬元；總體虧損金額263萬元。按單病種次均費(fèi)用較實(shí)際成本口徑核算，盈余病種62個(gè)，占比81%，盈余金額479萬元；虧損病種15個(gè)，占比19%，虧損金額107萬元；總體盈余金額372萬元。按單病種付費(fèi)改革后，相對(duì)于按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，預(yù)計(jì)醫(yī)院減少醫(yī)療收入635萬元。

2.4 按學(xué)科分析：按單病種付費(fèi)病種共涉及31個(gè)臨床學(xué)科，其中12個(gè)學(xué)科有盈余，盈余總額前三位的學(xué)科為呼吸內(nèi)科、胸外科、皮膚科，總盈余分別為94萬元、56萬元、43萬元，累計(jì)盈余占盈余學(xué)科的86%；19個(gè)學(xué)科虧損，虧損總額前三位的學(xué)科為眼科、骨科、兒科，虧損總額分別為89萬元、88萬元、83萬元，累計(jì)虧損占虧損學(xué)科的53%。從例均盈虧上看，病例數(shù)>40例的學(xué)科中，胸外科例均盈余最高，盈余為10 141元；骨科例均虧損最高，虧損為20 895元。

2.5 按診療組分析：按單病種付費(fèi)病種共涉及301個(gè)診療組，其中127個(gè)診療組有盈余，盈余總額前三位的為胸外科、心臟大血管外科、腫瘤科相關(guān)診療組，累計(jì)盈余占盈余診療組的29%；174個(gè)診療組虧損，虧損總額前四位的為骨科、眼科、心臟大血管外科、兒科相關(guān)診療組，累計(jì)虧損占虧損診療組的25%。從例均盈虧上看，病例數(shù)>10例的診療組中，腫瘤科某診療組例均盈余最高，盈余為10 814元；骨科某診療組例均虧損最高，虧損為44 793元。

2.6 專病成本效益分析

2.6.1 總盈余最高病種：病種“肺部腫瘤化學(xué)治療(內(nèi)科治療)”盈余水平最高，例均盈余8 849元，總盈余188萬元。該病種醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為20 000元，實(shí)際患者發(fā)生的次均費(fèi)用為11 267元，實(shí)際成本為11 151元，病種支付標(biāo)準(zhǔn)明顯高于次均費(fèi)用和實(shí)際成本。

2.6.2 例均虧損萬元以上病種：9個(gè)病種支付標(biāo)準(zhǔn)明顯低于實(shí)際成本，虧損額達(dá)萬元以上，見表2。以腰椎間盤突出癥(腰椎間盤切除伴椎管減壓術(shù))為例，該病種醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為10 000元，實(shí)際成本為57 312元，其中藥耗成本較高為46 422元，病種支付標(biāo)準(zhǔn)只能補(bǔ)償17%的成本，見表2。

表2 例均虧損萬元以上病種成本效益情況分析(元)

2.6.3 總虧損10萬元以上病種：12個(gè)病種總虧損金額達(dá)10萬元以上，累計(jì)虧損額占虧損病種的81%，是醫(yī)院重點(diǎn)管控病種。其中，病種“白內(nèi)障(白內(nèi)障超聲乳化抽吸術(shù)+眼內(nèi)人工晶狀體植入伴白內(nèi)障摘除術(shù)，一期)”總虧損金額最高，例均虧損1 679元，總虧損102萬元。該病種醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為5 500元，實(shí)際成本為7 179元，其中人工晶體耗材成本4 714元，見表3。

表3 總虧損10萬元以上病種成本效益情況分析(元)

3 討論

3.1 醫(yī)保單病種付費(fèi)制度改革給醫(yī)院管理提出了新的要求：?jiǎn)尾》N付費(fèi)是按照醫(yī)保制定的支付標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每例符合診斷及治療方式的患者實(shí)施打包付費(fèi)，不與患者實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用及成本掛鉤，即按醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，超支不補(bǔ)，結(jié)余留用[2]。本研究結(jié)果顯示，2020年按單病種付費(fèi)改革后，相對(duì)于按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，預(yù)計(jì)醫(yī)院減少醫(yī)療收入635萬元；相對(duì)于病種實(shí)際成本，預(yù)計(jì)醫(yī)院總體虧損金額263萬元，這給醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理提出了新的要求。

3.2 強(qiáng)化臨床路徑管理是應(yīng)對(duì)病種付費(fèi)制度改革的重要抓手：通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，同一單病種不同患者、不同學(xué)科、不同診療組間的費(fèi)用結(jié)構(gòu)、成本效益均存在較大的差異，剔除患者病情差異外，這與患者診療方案存在很大關(guān)系[3]?？茖W(xué)研究制訂單病種診療臨床路徑，規(guī)范診療行為，縮短平均住院日，同時(shí)充分利用信息管理系統(tǒng)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控，是有利于積極應(yīng)對(duì)單病種醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及成本費(fèi)用管控中的突出問題。

3.3 藥品、衛(wèi)生材料費(fèi)用管控是病種成本控制的有效手段：目前醫(yī)院藥品(中草藥除外)、能計(jì)費(fèi)的衛(wèi)生材料均實(shí)行“零加成”價(jià)格政策，藥品、衛(wèi)生材料收入即是藥品、耗材成本，屬于醫(yī)院無效收入、成本中心。從例均虧損萬元以上及總虧損10萬元以上病種數(shù)據(jù)可以看出，病種普遍存在藥品、衛(wèi)生材料費(fèi)用占比偏高問題。針對(duì)以上虧損的重點(diǎn)病種，藥品、耗材成本管控是關(guān)鍵[4]，醫(yī)院應(yīng)逐一盤點(diǎn)梳理藥品、耗材使用目錄，嚴(yán)格臨床路徑管理，并強(qiáng)抓藥耗采購環(huán)節(jié)。

3.4 加強(qiáng)病案首頁質(zhì)控是應(yīng)對(duì)病種付費(fèi)制度改革的核心環(huán)節(jié)：病案首頁填寫的主要診斷編碼在單病種付費(fèi)中起著重要作用，是單病種付費(fèi)的基礎(chǔ)和依據(jù)[5]，編碼的準(zhǔn)確性直接關(guān)系到醫(yī)保與醫(yī)院結(jié)算的醫(yī)保金額大小。2020年醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算單病種退出率達(dá)37.06%，一定程度與臨床醫(yī)師書寫主要診斷名稱不規(guī)范、主要診斷選擇不準(zhǔn)確有關(guān)。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)病案首頁填寫的培訓(xùn)及信息質(zhì)量的監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和分析病案管理存在的問題，有效確保病案首頁填寫的準(zhǔn)確性、完整性和規(guī)范性。

3.5 健全病種績(jī)效考核指標(biāo)體系是控制病種成本的有力保障：通過按學(xué)科、診療組進(jìn)行單病種成本效益分析，發(fā)現(xiàn)病種盈虧情況差異性較大。為了充分調(diào)動(dòng)臨床醫(yī)師單病種成本管控的主動(dòng)性和積極性，醫(yī)院應(yīng)通過多維度客觀分析各學(xué)科、診療組單病種成本管控現(xiàn)狀，以績(jī)效考核為重要工具，科學(xué)制訂各學(xué)科及診療組單病種績(jī)效考核綜合目標(biāo)，積極引導(dǎo)臨床重視對(duì)病種成本的管控，減少過度醫(yī)療，控制不合理用藥、檢查，以形成良性競(jìng)爭(zhēng)，不斷提高醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)能力。

3.6 建立價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制是病種付費(fèi)制度可持續(xù)的前提：自2018年4月1日對(duì)107個(gè)病種實(shí)行單病種付費(fèi)政策，截至目前單病種目錄范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)尚未進(jìn)行過調(diào)整。通過以上分析可以看出，目前單病種支付標(biāo)準(zhǔn)、限價(jià)規(guī)則等還存在不合理性，如病種“肺部腫瘤化學(xué)治療(內(nèi)科治療)”存在定價(jià)過高，例均虧損萬元以上的9個(gè)病種存在定價(jià)過低，人工晶體不同品規(guī)價(jià)格差異較大，人工晶體的選擇直接決定病種的盈虧[6]，而這與患者多層次的就醫(yī)需求存在突出的矛盾。病種“白內(nèi)障(白內(nèi)障超聲乳化抽吸術(shù)+眼內(nèi)人工晶狀體植入伴白內(nèi)障摘除術(shù)，一期)”將耗材納入支付標(biāo)準(zhǔn)就欠合理。建議醫(yī)保部門應(yīng)統(tǒng)籌考慮單病種的實(shí)際成本、臨床診療實(shí)際及患者的需求，建立健全價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

3.7 開展DRG/DIP成本核算是醫(yī)保支付制度改革的必然趨勢(shì)：實(shí)施單病種付費(fèi)的病種覆蓋面較窄，數(shù)量有限[7]，只能在臨床路徑規(guī)范、治療效果明確且無并發(fā)癥的常見病和多發(fā)病領(lǐng)域開展。成本核算結(jié)果對(duì)醫(yī)院管理決策的指導(dǎo)能力有限，同時(shí)，數(shù)據(jù)顯示醫(yī)保實(shí)際按病種結(jié)算病例明顯低于病種開展例數(shù)，對(duì)于存在嚴(yán)重合并癥及并發(fā)癥的患者，需退出按單病種付費(fèi)，這為醫(yī)?；鸨O(jiān)管帶來了不可控性[8]。結(jié)合按DRG/DIP支付制度改革的最新要求，開展全方位的DRG/DIP病組成本核算成為必然趨勢(shì)。