乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤(rùn)的病理、超聲特征及其影響因素分析

馬 玲，成曄，唐榕，項(xiàng)東英

1中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091；2 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053

乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌是乳腺癌的主要種類，約占乳腺癌的70%[1]。乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌的主要特征在于患者惡性腫瘤細(xì)胞僅局限于基底膜內(nèi)增殖，但隨著時(shí)間的推移，其可發(fā)展為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移，對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響[2]。乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤(rùn)是乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌發(fā)展至浸潤(rùn)性導(dǎo)管內(nèi)癌的過渡階段，腫瘤細(xì)胞逐漸突破基底膜侵襲其他組織，因此此階段和此階段之前的診治對(duì)于控制患者病情、改善預(yù)后具有重要意義[3-4]。病理資料、超聲檢查等是臨床診斷乳腺癌和評(píng)估病情的重要手段，但臨床關(guān)于乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤(rùn)的診斷影響因素尚未明確，基于此，本研究通過統(tǒng)計(jì)乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌患者病理、超聲特征資料，分析乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤(rùn)的相關(guān)影響因素，并初步探討部分指標(biāo)對(duì)乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤(rùn)的診斷評(píng)估價(jià)值，為臨床乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤(rùn)的治療和診斷提供參考和依據(jù)。

資料與方法

1 研究對(duì)象 回顧性收集2018 年7 月-2021 年7 月中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院收治的149 例乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌、乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤(rùn)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌經(jīng)手術(shù)病理學(xué)檢查確診；臨床資料和影像學(xué)資料完整者；無胸部放射治療史等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他類型乳腺腫塊；合并其他惡性腫瘤；合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要器官功能疾?。粌?nèi)分泌功能異常等。本研究獲中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

2 分組和觀察指標(biāo) 根據(jù)患者是否發(fā)生微浸潤(rùn)分為微浸潤(rùn)組和非微浸潤(rùn)組。觀察指標(biāo)：根據(jù)患者臨床資料，統(tǒng)計(jì)兩組年齡、臨床癥狀是否明顯、是否觸及腫塊、是否有既往乳腺手術(shù)史、是否浸潤(rùn)癌灶數(shù)目、腫塊最大直徑、組織學(xué)分級(jí)、雌激素受體(estrogen receptor，ER)、孕激素受體(progesterone receptor，PR)、人表皮生長(zhǎng)因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2，HER-2)、細(xì)胞增殖核抗原(Ki-67)表達(dá)情況等，其中組織學(xué)分級(jí)根據(jù)《乳腺癌臨床病理學(xué)》[6]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)分為高(胞核高度異型伴或不伴壞死)、中(細(xì)胞核中度異型伴壞死)、低(細(xì)胞核輕度異型不伴壞死) 級(jí)；采用免疫組化法檢測(cè)患者病灶組織中ER、PR、HER-2、Ki-67 表達(dá)情況，相關(guān)試劑購于福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司，其中ER、PR、Ki-67 陽性標(biāo)準(zhǔn)為鏡檢視野中出現(xiàn)染成黃色的細(xì)胞核，陽性細(xì)胞數(shù)≥1%，其中Ki-67 陽性細(xì)胞數(shù)＞14%為高表達(dá)；HER-2 陽性細(xì)胞表現(xiàn)為細(xì)胞核出現(xiàn)棕黃色顆粒，其中陽性細(xì)胞數(shù)＞30%且細(xì)胞膜染色完全為高表達(dá)。根據(jù)患者影像學(xué)資料，對(duì)兩組超聲特征進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括腫塊形態(tài)、邊緣是否光整、回聲、導(dǎo)管是否改變、血流分級(jí)、是否明顯鈣化等。影響因素分析：探討分析乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤(rùn)的影響因素：將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)納入多因素分析，采用多因素logistic 回歸分析乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤(rùn)的危險(xiǎn)因素。診斷價(jià)值分析：對(duì)部分檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤(rùn)的診斷或預(yù)測(cè)價(jià)值探討。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析使用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行。觀測(cè)資料主要為計(jì)數(shù)資料，使用例數(shù)(百分比)表示，χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤(rùn)的危險(xiǎn)因素分析采用多因素logistic 回歸分析進(jìn)行。ER、PR、HER-2、Ki-67 聯(lián)合應(yīng)用對(duì)乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤(rùn)的診斷價(jià)值采用ROC 分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌臨床特征比較 其中≤50歲者65 例，占43.62%。87 例患者發(fā)生微浸潤(rùn)，占58.39%?；颊咭话阗Y料見表1。單因素分析結(jié)果顯示：微浸潤(rùn)組相較于非微浸潤(rùn)組，觸及腫塊(觸及率較高)、絕經(jīng)(較多)、組織學(xué)分級(jí)(較高)、形態(tài)(較差)、邊緣(較模糊)、回聲(低回聲較多)、導(dǎo)管改變(較多)、血流分級(jí)(較高)、明顯鈣化(較多)以及ER(多為陰性)、PR(多為陰性)、HER-2(多為高表達(dá))、Ki-67 表達(dá)情況(多為高表達(dá))的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌伴或不伴微浸潤(rùn)的單因素分析(n,%)Tab.1 Univariate analysis of breast intraductal carcinoma with or without microinvasion (n,%)

2 乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤(rùn)的多因素logistic 回歸分析 建立非條件logistic 回歸模型，以本研究資料為樣本，以乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤(rùn)狀況為應(yīng)變量，賦值伴微浸潤(rùn)=1，無微浸潤(rùn)=0。以前述單因素分析(表1) 中P＜0.10 的指標(biāo)/因素為自變量。考慮到樣本量較少，經(jīng)同臨床和統(tǒng)計(jì)專家會(huì)商，將主觀性較大且并非臨床特別關(guān)注的若干指標(biāo)提前移除(With a mass，Ultrasonic characteristics-Shape)，不納入回歸。啞變量賦值參考表1，將組織學(xué)分級(jí)為高/中級(jí)、ER 陽性、PR 陽性、HER-2高表達(dá)、Ki-67 高表達(dá)、邊緣不光整、回聲高、血流分級(jí)2/3 級(jí)、明顯鈣化等，賦值為1；另一對(duì)應(yīng)的水平層級(jí)為參比，賦值為0。回歸過程采用逐步后退法，以進(jìn)行自變量的選擇和剔除，設(shè)定α剔除=0.10，α入選=0.05?；貧w結(jié)果：組織學(xué)分級(jí)為高/中級(jí)、ER 陰性、PR 陰性、HER-2 高表達(dá)、Ki-67 高表達(dá)、邊緣不光整、回聲低、血流分級(jí)2/3 級(jí)、明顯鈣化均為乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤(rùn)發(fā)生的危險(xiǎn)影響因素(P＜0.05)，ER 陽性、PR 陽性、回聲高則為保護(hù)因素。見表2。

表2 乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤(rùn)關(guān)聯(lián)因素的多元logistic 回歸分析Tab.2 Multivariate logistic regression analysis of factors with microinvasion in breast intraductal carcinoma

3 ER、PR、HER-2、Ki-67 聯(lián)合應(yīng)用對(duì)乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤(rùn)的診斷價(jià)值初探 進(jìn)一步試探討ER、PR、HER-2、Ki-67 聯(lián)合應(yīng)用對(duì)乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤(rùn)的診斷價(jià)值：以微浸潤(rùn)組為陽性樣本(87 例)，非微浸潤(rùn)組為陰性樣本(62 例)，建立ROC 預(yù)測(cè)分析模型(組段法)。并經(jīng)以上述回歸模型中該4 指標(biāo)的偏回歸系數(shù)β 構(gòu)建聯(lián)合診斷的虛擬指標(biāo)(即LogP 模式)：Logit(P/1-P)(聯(lián)合虛擬指標(biāo)/概率)=-0.795 × ER－0.894 × PR+0.584 × HER-2 +1.009 × Ki-67。分析結(jié)果顯示，應(yīng)用該4 指標(biāo)對(duì)乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤(rùn)聯(lián)合診斷評(píng)估時(shí)，AUC(95%CI)、敏感度(n/N)、特異性(n/N)、準(zhǔn)確度(n/N)分別為87.3%(79.1%～93.1%)、0.862(75/87)、0.839(52/62)、0.852(127/149)。均較高，即有較好的診斷價(jià)值。見表3。ROC 分析曲線見圖1。

表3 ER、PR、HER-2 表達(dá)、Ki-67 聯(lián)合應(yīng)用對(duì)乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤(rùn)的診斷價(jià)值Tab.3 Diagnostic value of combination of ER,PR,HER-2 and Ki-67 for breast intraductal carcinoma with microinvasion

圖1 ER、PR、HER-2 表達(dá)、Ki-67 聯(lián)合應(yīng)用對(duì)乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤(rùn)診斷價(jià)值的ROC 曲線Fig.1 ROC curve of diagnostic value of combination of ER,PR,HER-2 and Ki-67 in breast intraductal carcinoma with microinvasion

討 論

乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌通常伴有上皮細(xì)胞的輕度至重度不典型增生，腫瘤細(xì)胞增殖主要局限于導(dǎo)管內(nèi)，尚未突破基底膜，其屬于非浸潤(rùn)癌，大部分患者尚未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療可有效切除病灶，患者通常預(yù)后良好[7-8]。乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤(rùn)的發(fā)生代表著腫瘤細(xì)胞具有侵襲性和轉(zhuǎn)移潛力，不利于患者預(yù)后[9]，因此分析乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤(rùn)發(fā)生的相關(guān)影響因素對(duì)于控制乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤(rùn)的發(fā)生和進(jìn)展、延長(zhǎng)患者生存時(shí)間、改善患者預(yù)后具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，組織學(xué)分級(jí)為高/中級(jí)、ER 陰性、PR 陰性、HER-2 高表達(dá)、Ki-67 高表達(dá)、邊緣不光整、回聲低、血流分級(jí)2/3 級(jí)、明顯鈣化均為乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤(rùn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。組織學(xué)分級(jí)主要依據(jù)腫瘤細(xì)胞核異型程度、管腔內(nèi)壞死情況分為低、中、高級(jí)別，分級(jí)越高的腫瘤組織惡性程度越高，發(fā)生不良生物學(xué)行為的可能性更高，因此其更容易突破基底膜形成微浸潤(rùn)[10]。ER、PR 基因是重要的腫瘤抑制基因，其表達(dá)對(duì)腫瘤細(xì)胞的增殖具有重要的抑制作用，二者表達(dá)缺失可引起乳腺癌的發(fā)生和發(fā)展，同時(shí)對(duì)于已經(jīng)發(fā)生乳腺癌的患者，其ER、PR 表達(dá)缺失的患者預(yù)后通常較差[11]。有研究結(jié)果顯示，乳腺癌腫塊圓度與ER、PR 陽性表達(dá)情況成反比，進(jìn)一步說明ER、PR 陰性表達(dá)可促進(jìn)乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌患者微浸潤(rùn)的發(fā)生[12]。HER-2 陽性表達(dá)可促進(jìn)惡性腫瘤組織惡性增殖基因過表達(dá)，其高表達(dá)狀態(tài)可促進(jìn)腫瘤組織侵襲性增強(qiáng)，極易突破基底膜向?qū)Ч芡獍l(fā)展，因此容易發(fā)生乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤(rùn)[13]。Ki-67 是抗增殖核蛋白的單克隆抗體，其陽性表達(dá)是乳腺癌生物學(xué)行為的重要指標(biāo)，其僅在增殖細(xì)胞核(G1 期、S 期、G2 期和M 期) 中表達(dá)，在細(xì)胞靜息期中不表達(dá)，在細(xì)胞有絲分裂后Ki-67迅速降解，丟失抗原決定簇，其表達(dá)情況可反映惡性腫瘤的增殖率，即表達(dá)水平越高，惡性腫瘤細(xì)胞增殖活性越大，因此乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌患者容易發(fā)生微浸潤(rùn)[14-15]。乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌患者腫瘤細(xì)胞被局限于小葉腺腔及導(dǎo)管中，其基底膜完整，因此邊緣多較為光整，而微浸潤(rùn)發(fā)生后，腫瘤細(xì)胞沿導(dǎo)管走行，侵犯并突破基底膜導(dǎo)致上皮細(xì)胞缺失，腫瘤細(xì)胞突出基底膜向外侵犯，周圍結(jié)締組織反應(yīng)性增生、牽拉，表現(xiàn)為以粉刺型為主的影響特征，形成腫塊邊緣不光整的超聲特征[16]。乳腺腫塊回聲與其成分含量占比有關(guān)，乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤(rùn)患者病灶內(nèi)間質(zhì)成分較多，腫塊密度較大，病灶內(nèi)呈簇狀分布，因此其回聲以低回聲為主。血管分布在腫瘤細(xì)胞組織的增殖、侵襲和轉(zhuǎn)移中起著重要作用，乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤(rùn)可在病灶周圍形成微血管套，同時(shí)炎性細(xì)胞在間質(zhì)纖維組織聚集又可通過促進(jìn)促血管生成因子的合成而促進(jìn)新生血管的生成，進(jìn)而導(dǎo)致間質(zhì)彌漫血管化，因此經(jīng)超聲檢查乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤(rùn)患者病灶部位血供更豐富，血流分級(jí)較高[17]。乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌患者超聲聲像圖可表現(xiàn)出點(diǎn)狀鈣化的微鈣化特征，而對(duì)于乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤(rùn)患者，腫瘤細(xì)胞侵犯基底膜過程中增殖壞死，使得鈣鹽沉積更多范圍更廣，因此其鈣化灶更加明顯[18-19]。臨床相關(guān)研究結(jié)果顯示，乳腺癌患者分子分型與超聲特征具有一定相關(guān)性[20-21]。但本研究此次僅對(duì)乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌患者是否發(fā)生微浸潤(rùn)與病理特征、超聲特征的關(guān)系分別進(jìn)行了闡述，未將兩者聯(lián)系起來分析兩者之間的關(guān)系，因此本研究后續(xù)可進(jìn)一步分析不同分子分型乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌患者超聲特征與微浸潤(rùn)發(fā)生的關(guān)系。

綜上，乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤(rùn)的發(fā)生與患者組織學(xué)分級(jí)、邊緣光整情況、回聲情況、血流分級(jí)、鈣化情況以及ER、PR、HER-2、Ki-67 表達(dá)情況有關(guān)，臨床診斷可參考此類指標(biāo)。此點(diǎn)亦為本研究的ROC 分析所佐證——ER、PR、HER-2、Ki-67 聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌患者是否發(fā)生微浸潤(rùn)的診斷評(píng)估時(shí)，分析結(jié)果顯示有較高的診斷效能。其AUC 在0.8 以上，敏感度、特異性、準(zhǔn)確度也均在80%以上。提示有較好的臨床研究和應(yīng)用前景。