柯氏模型在發(fā)熱門診支援護(hù)士培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)中的應(yīng)用

陳巧，王偉仙，吳麗芬，魏冬麗，周豐勤，李玲，張莉

發(fā)熱門診是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治急性傳染病的前沿場(chǎng)所，主要篩查發(fā)熱患者，是醫(yī)院傳染病控制的主要單位，在新型冠狀病毒肺炎(下稱新冠肺炎)流行期間對(duì)疫情控制起到關(guān)鍵性作用[1-2]。如何快速分流患者，保證發(fā)熱門診就診秩序，做好消毒隔離及自我防護(hù)，避免交叉感染，實(shí)現(xiàn)發(fā)熱門診工作有序、安全運(yùn)作，做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離，是發(fā)熱門診護(hù)理管理中的核心內(nèi)容[3-4]。目前醫(yī)院發(fā)熱門診普遍規(guī)模擴(kuò)大，需要的護(hù)理人員增多，原發(fā)熱門診人員已無(wú)法滿足患者就診及疫情防控人力需求，大部分醫(yī)院采取各科室人員輪轉(zhuǎn)到發(fā)熱門診支援的形式。如何針對(duì)支援護(hù)士培訓(xùn)并達(dá)到良好的培訓(xùn)效果，提高其應(yīng)對(duì)傳染病突發(fā)事件的能力，讓其克服恐懼及焦慮心理，在全新的環(huán)境下適應(yīng)并完成全新的崗位工作，并確保其安全，是發(fā)熱門診護(hù)理管理者的重要工作[5]。柯氏模型[6]又稱柯氏四級(jí)評(píng)估模式，主要依據(jù)行為學(xué)理論，由表及里，由觀念到行為直至結(jié)果的改變劃分4個(gè)層級(jí)，從反應(yīng)層、學(xué)習(xí)層、行為層、結(jié)果層4個(gè)層級(jí)全面評(píng)價(jià)培訓(xùn)過(guò)程。在培訓(xùn)效果評(píng)估領(lǐng)域已廣泛應(yīng)用于教育及企業(yè)的各種培訓(xùn)中，近年來(lái)逐漸被引入醫(yī)療護(hù)理領(lǐng)域[7-9]。本研究以柯氏模型為評(píng)價(jià)工具，對(duì)發(fā)熱門診支援護(hù)士的培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，以便對(duì)培訓(xùn)過(guò)程起到科學(xué)管理的作用，提升培訓(xùn)效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 2021年7～12月，以在我院發(fā)熱門診支援并參加過(guò)培訓(xùn)完成考核的護(hù)士作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次在發(fā)熱門診支援；②發(fā)熱門診支援時(shí)間大于1周；③思維清晰，有良好的語(yǔ)言溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：不愿意參加此次研究的護(hù)理人員。剔除標(biāo)準(zhǔn)：研究過(guò)程中，因某種原因退出發(fā)熱門診工作或要求退出本研究的護(hù)理人員；未完成所有培訓(xùn)及考核項(xiàng)目的護(hù)理人員。最終納入59名支援護(hù)士作為研究對(duì)象，無(wú)脫落人員。

1.2培訓(xùn)方法

1.2.1完善發(fā)熱門診支援護(hù)士培訓(xùn)方案 在疫情初期培訓(xùn)考核小組及護(hù)理部構(gòu)建并實(shí)施的發(fā)熱門診支援護(hù)士培訓(xùn)課程體系基礎(chǔ)上，不斷完善培訓(xùn)方案。培訓(xùn)內(nèi)容見(jiàn)表1，并隨著國(guó)家新冠肺炎診療方案及預(yù)防控制相關(guān)指南的改進(jìn)及時(shí)更新培訓(xùn)內(nèi)容。

表1 發(fā)熱門診支援護(hù)士培訓(xùn)方案

1.2.2成立培訓(xùn)與考核小組 培訓(xùn)與考核小組由分管發(fā)熱門診護(hù)理部主任、片區(qū)總護(hù)士長(zhǎng)、感染科科護(hù)士長(zhǎng)、分管發(fā)熱門診護(hù)士長(zhǎng)、發(fā)熱門診專職培訓(xùn)老師、發(fā)熱門診感控督導(dǎo)護(hù)士各1名，院內(nèi)護(hù)理專家6人組成。護(hù)理部主任、片區(qū)總護(hù)士長(zhǎng)、感染科科護(hù)士長(zhǎng)及發(fā)熱門診護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)培訓(xùn)方案制訂，并對(duì)培訓(xùn)進(jìn)行督導(dǎo)。專職培訓(xùn)老師及感控督導(dǎo)護(hù)士均來(lái)自感染科，由具有危重癥急救經(jīng)驗(yàn)、教學(xué)經(jīng)歷及院感質(zhì)控經(jīng)驗(yàn)的主管護(hù)師擔(dān)任，主要負(fù)責(zé)支援護(hù)士的操作技能培訓(xùn)及評(píng)價(jià)考核工作。院內(nèi)護(hù)理專家為感染科、院感科及急診科主管護(hù)師及以上人員，主要負(fù)責(zé)理論知識(shí)的培訓(xùn)。

1.2.3實(shí)施培訓(xùn)方案 分組分批管理支援護(hù)士，實(shí)現(xiàn)發(fā)熱門診支援護(hù)士點(diǎn)對(duì)點(diǎn)培訓(xùn)。培訓(xùn)在上崗前1周開(kāi)始，根據(jù)疫情及防控特點(diǎn)，前期采取網(wǎng)絡(luò)線上培訓(xùn)，通過(guò)“317護(hù)”平臺(tái)上傳培訓(xùn)課件、授課視頻，為保證線上學(xué)習(xí)效果，課程視頻均不能快進(jìn)、不能倍速播放，學(xué)習(xí)后均有隨堂測(cè)試，用來(lái)檢測(cè)支援護(hù)士學(xué)習(xí)情況。并建立微信群，將所有培訓(xùn)資料整理成文檔、PPT、視頻、圖片等形式上傳，進(jìn)行群內(nèi)交流、學(xué)習(xí)及答疑。上崗前1 d，以工作坊[10]的形式進(jìn)行教學(xué)，每批5～8人，進(jìn)行相關(guān)理論知識(shí)授課及操作(穿脫正壓防護(hù)頭罩、經(jīng)鼻高流量氧療)演示，再對(duì)病區(qū)環(huán)境、工作流程進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)觀摩或監(jiān)控視頻回放工作流程，并對(duì)防護(hù)技能及咽拭子標(biāo)本采集技能進(jìn)行演練培訓(xùn)及現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，2人為一組，互相配合、檢查監(jiān)督，采用兩兩互訓(xùn)的模式進(jìn)行演練強(qiáng)化。工作坊培訓(xùn)結(jié)束后對(duì)其進(jìn)行理論及操作技能考核，理論及操作成績(jī)記入培訓(xùn)檔案，合格后方可進(jìn)入發(fā)熱門診工作。上崗后，實(shí)行“同伴支持”方式，并進(jìn)行培訓(xùn)再?gòu)?qiáng)化，2人一組，同進(jìn)同出，相互檢查，隨時(shí)糾正行為偏差，感控督導(dǎo)護(hù)士及時(shí)記錄職業(yè)暴露情況，感控督導(dǎo)護(hù)士、培訓(xùn)老師及護(hù)士長(zhǎng)通過(guò)實(shí)時(shí)觀察、自我及同伴反饋、工作檔案、監(jiān)控視頻等動(dòng)態(tài)反饋前期培訓(xùn)存在的問(wèn)題，實(shí)時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)及再培訓(xùn)，并對(duì)其臨床實(shí)踐能力進(jìn)行考核。

1.3培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)方法

1.3.1反應(yīng)層評(píng)價(jià) 借助滿意度調(diào)查問(wèn)卷來(lái)評(píng)估發(fā)熱門診支援護(hù)士對(duì)于培訓(xùn)項(xiàng)目的滿意度。由研究者查閱相關(guān)文獻(xiàn)并咨詢5名專家設(shè)計(jì)，第一部分主要包括教學(xué)方法、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)形式、培訓(xùn)效果及培訓(xùn)總體滿意度5項(xiàng)內(nèi)容，采用Likert 5級(jí)計(jì)分，發(fā)放問(wèn)卷208份，測(cè)得問(wèn)卷的內(nèi)容效度為0.815，Cronbach′s α為0.902。第二部分為填空題，用于收集發(fā)熱門診支援護(hù)士對(duì)于本次培訓(xùn)的建議，進(jìn)一步反映其對(duì)本次培訓(xùn)的滿意情況。通過(guò)掃描二維碼進(jìn)行填寫。

1.3.2學(xué)習(xí)層評(píng)價(jià) 通過(guò)考試來(lái)評(píng)估發(fā)熱門診支援護(hù)士對(duì)所培訓(xùn)知識(shí)及技能的掌握程度。理論考核試卷由本研究團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)命題，試題綜合培訓(xùn)內(nèi)容及目的而定，并經(jīng)護(hù)理部及院內(nèi)護(hù)理專家修改而成，總分100分，培訓(xùn)前后采用同一份試卷，掃描二維碼進(jìn)行考核。操作考核依據(jù)本院制訂的操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，對(duì)防護(hù)技能及咽拭子標(biāo)本采集操作技能進(jìn)行考核，總分100分，為2項(xiàng)操作的平均分，由發(fā)熱門診專職培訓(xùn)老師及感控督導(dǎo)護(hù)士同時(shí)進(jìn)行監(jiān)考。臨床實(shí)踐能力通過(guò)操作技能直接觀察法(Direct Observation of Procedural Skills,DOPS)[11]在上崗后進(jìn)行臨床考核，感控督導(dǎo)護(hù)士、培訓(xùn)老師及護(hù)士長(zhǎng)通過(guò)監(jiān)控視頻實(shí)時(shí)觀看、回放來(lái)觀察考核其臨床實(shí)踐能力。

1.3.3行為層評(píng)價(jià) 參考闞庭等[12]構(gòu)建的醫(yī)護(hù)人員傳染病突發(fā)事件核心應(yīng)急能力指標(biāo)體系，選取該體系中適用于新冠肺炎的35個(gè)條目(三級(jí)指標(biāo))設(shè)置問(wèn)卷，用來(lái)評(píng)價(jià)培訓(xùn)前后發(fā)熱門診支援護(hù)士將自身掌握的知識(shí)及技能在實(shí)踐中的應(yīng)用狀況。課題組前期在208名護(hù)士中進(jìn)行信度檢驗(yàn)，Cronbach′s α系數(shù)為0.90。問(wèn)卷運(yùn)用Likert 5級(jí)計(jì)分，從1分“完全不了解”到5分“非常熟悉”，總分越高則表明應(yīng)對(duì)能力相對(duì)更強(qiáng)。分別在培訓(xùn)前后當(dāng)場(chǎng)進(jìn)行問(wèn)卷星的填寫。同時(shí)，提及此階段護(hù)理人員工作情況。

1.3.4結(jié)果層評(píng)價(jià) 運(yùn)用半結(jié)構(gòu)式訪談法，通過(guò)深度訪談了解發(fā)熱門診支援護(hù)士培訓(xùn)后相應(yīng)能力的變化及能給科室創(chuàng)造的效益。由于處在疫情特殊時(shí)期，取得訪談對(duì)象同意后，在合適的時(shí)間和安靜的環(huán)境下，采用微信視頻的方式對(duì)其進(jìn)行一對(duì)一訪談，并對(duì)訪談經(jīng)過(guò)全程錄音，每次訪談30～60 min，以錄音及筆錄相結(jié)合的方式收集第一手研究資料，將訪談資料按編號(hào)進(jìn)行整理并備份。發(fā)熱門診支援護(hù)士訪談提綱：①您覺(jué)得在發(fā)熱門診工作是否需要接受培訓(xùn)? ②通過(guò)培訓(xùn)，對(duì)您勝任發(fā)熱門診工作是否有幫助？如果有，請(qǐng)具體說(shuō)明。③培訓(xùn)及支援工作結(jié)束后，傳染病突發(fā)事件預(yù)防能力、準(zhǔn)備能力、救援能力是否發(fā)生了變化？請(qǐng)您具體談?wù)動(dòng)袩o(wú)其他能力的改變？④您對(duì)后續(xù)的培訓(xùn)有何建議？發(fā)熱門診培訓(xùn)老師及護(hù)士長(zhǎng)訪談提綱：①您覺(jué)得培訓(xùn)后發(fā)熱門診支援護(hù)士的傳染病相關(guān)知識(shí)和操作技能是否發(fā)生了改變？如果有，請(qǐng)具體說(shuō)明。②培訓(xùn)后，支援護(hù)士在發(fā)熱門診工作是否運(yùn)用到了所學(xué)的知識(shí)和操作技能？如果有，具體表現(xiàn)是什么？③培訓(xùn)及支援工作結(jié)束后，發(fā)熱門診支援護(hù)士的傳染病突發(fā)事件預(yù)防能力、準(zhǔn)備能力、救援能力等是否發(fā)生了變化？有無(wú)其他能力的改變？④您認(rèn)為培訓(xùn)還有哪些地方可優(yōu)化？研究者采用目的抽樣法，在已確定的59名研究對(duì)象中，根據(jù)發(fā)熱門診支援護(hù)士的性別、年齡段、婚姻情況、學(xué)歷、職稱層次、科室、工作年限選取有代表性的訪談對(duì)象，來(lái)獲得最佳的訪談結(jié)果。支援護(hù)士樣本量遵循資料飽和原則，以受訪者的資料重復(fù)出現(xiàn)并且無(wú)新的主題出現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)[13]。最終共納入6名支援護(hù)士、1名發(fā)熱門診培訓(xùn)老師、1名發(fā)熱門診護(hù)士長(zhǎng)。訪談后，24 h內(nèi)將相關(guān)錄音內(nèi)容轉(zhuǎn)化成文字，將筆錄內(nèi)容穿插進(jìn)錄音文本中，兩人核對(duì)錄音及轉(zhuǎn)錄文本，以保證轉(zhuǎn)錄文本的準(zhǔn)確性，應(yīng)用Colaizzi七步分析法[14]分析資料，提煉出主題。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)描述及t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1研究對(duì)象一般資料 研究對(duì)象來(lái)自于兒科、手術(shù)室、感染科、骨科、眼科等15個(gè)科室，女55人，男4人；年齡22～48歲，平均31.0歲；未婚28人，已婚31人；大專1人，本科57人，碩士1人；護(hù)士18人，護(hù)師25人，主管護(hù)師15人，副主任護(hù)師1人；參加過(guò)其他傳染病突發(fā)事件12人，參加過(guò)其他突發(fā)公共衛(wèi)生事件2人。訪談的6名支援護(hù)士均為本科學(xué)歷，平均年齡30歲，平均工作年限7.3年；3人已婚、3人未婚；護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師各2名。

2.2反應(yīng)層評(píng)價(jià)結(jié)果 發(fā)熱門診支援護(hù)士對(duì)培訓(xùn)項(xiàng)目滿意度評(píng)價(jià),見(jiàn)表2。

表2 發(fā)熱門診支援護(hù)士對(duì)培訓(xùn)項(xiàng)目滿意度評(píng)價(jià)(n=59) 人(%)

2.3學(xué)習(xí)層評(píng)價(jià)結(jié)果 培訓(xùn)前后發(fā)熱門診支援護(hù)士理論和操作考核成績(jī)比較,見(jiàn)表3。

表3 培訓(xùn)前后發(fā)熱門診支援護(hù)士理論和操作考核成績(jī)比較 分，

2.4行為層評(píng)價(jià)結(jié)果 培訓(xùn)前后發(fā)熱門診支援護(hù)士傳染病突發(fā)事件應(yīng)對(duì)能力評(píng)價(jià)得分比較,見(jiàn)表4。

表4 培訓(xùn)前后發(fā)熱門診支援護(hù)士傳染病突發(fā)事件應(yīng)對(duì)能力評(píng)價(jià)得分比較 分，

2.5結(jié)果層評(píng)價(jià)結(jié)果 訪談資料經(jīng)過(guò)分析后，提煉出4個(gè)主題：①綜合能力得到提升(傳染病突發(fā)事件應(yīng)對(duì)能力提升，人際溝通能力提升，臨床實(shí)踐能力提升)；②培訓(xùn)規(guī)范化；③心理感受(焦慮，適應(yīng)與信心)；④培訓(xùn)需進(jìn)一步優(yōu)化(培訓(xùn)時(shí)間不充足，培訓(xùn)內(nèi)容需進(jìn)一步完善)。2021年7～12月，發(fā)熱門診共篩查患者5 503例，核酸檢測(cè)咽拭子標(biāo)本采集共計(jì)8 200例次，醫(yī)務(wù)人員均無(wú)感染事件發(fā)生。

3 討論

3.1培訓(xùn)后發(fā)熱門診支援護(hù)士理論、操作技能、傳染病突發(fā)事件應(yīng)對(duì)能力得分提高 反應(yīng)層的評(píng)估主要是通過(guò)了解參加培訓(xùn)的護(hù)士對(duì)培訓(xùn)項(xiàng)目的滿意情況和對(duì)培訓(xùn)的意見(jiàn)，來(lái)評(píng)估培訓(xùn)的效果，并不能作為此次培訓(xùn)的主要考察指標(biāo)，但可以為培訓(xùn)項(xiàng)目的完善及改進(jìn)提供一定的參考意見(jiàn)。由表2可知，59名發(fā)熱門診支援護(hù)士對(duì)此次培訓(xùn)均表示滿意。學(xué)習(xí)層的評(píng)估主要是通過(guò)了解參加培訓(xùn)的護(hù)士對(duì)知識(shí)和技能的掌握程度，從而客觀判斷培訓(xùn)取得的效果以及質(zhì)量[15]。表3顯示，培訓(xùn)后支援護(hù)士理論與操作成績(jī)顯著高于培訓(xùn)前，說(shuō)明培訓(xùn)的有效性。行為層采用醫(yī)務(wù)人員傳染病突發(fā)事件應(yīng)對(duì)能力問(wèn)卷對(duì)發(fā)熱門診支援護(hù)士傳染病突發(fā)事件應(yīng)對(duì)能力進(jìn)行評(píng)估，表4顯示，培訓(xùn)后護(hù)理人員傳染病突發(fā)事件預(yù)防能力、準(zhǔn)備能力、救援能力較培訓(xùn)前顯著提升(均P<0.05)，提示進(jìn)行傳染病防控效果培訓(xùn)對(duì)支援護(hù)士傳染病突發(fā)事件應(yīng)對(duì)能力的培養(yǎng)至關(guān)重要。結(jié)果層訪談結(jié)果也顯示，規(guī)范化培訓(xùn)可以使發(fā)熱門診支援護(hù)士學(xué)習(xí)到豐富的傳染病相關(guān)專業(yè)知識(shí)，操作技能明顯提高，綜合能力也得到了較好的提升，具備了自我應(yīng)對(duì)及減壓的能力，這有利于護(hù)士在發(fā)熱門診工作中為患者提供更好更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，體會(huì)到自我的成長(zhǎng)，在面對(duì)傳染病突發(fā)事件時(shí)能夠更加從容地應(yīng)對(duì)。對(duì)發(fā)熱門診支援護(hù)士全方位的培訓(xùn)也有效擴(kuò)充了傳染病應(yīng)急護(hù)士資源庫(kù)。

3.2提升發(fā)熱門診支援護(hù)士培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)的對(duì)策 當(dāng)前，全國(guó)各地醫(yī)院均相繼開(kāi)展了新冠肺炎防治知識(shí)的培訓(xùn)[16-18]，但大多數(shù)培訓(xùn)采用的是靜態(tài)能力的構(gòu)成和評(píng)價(jià)，缺乏全方位、有效的評(píng)價(jià)手段。本研究借助于柯氏模型所構(gòu)建的四級(jí)指標(biāo)對(duì)發(fā)熱門診支援護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)效果的實(shí)證分析，并貫穿于整個(gè)培訓(xùn)中，得出針對(duì)發(fā)熱門診支援護(hù)士采取的培訓(xùn)方案是科學(xué)有效的，具有較強(qiáng)的實(shí)用性。通過(guò)該模型的應(yīng)用，找到了培訓(xùn)弱點(diǎn)，為持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)項(xiàng)目提供了可靠依據(jù)，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域組織臨床培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)工作有一定的借鑒意義。并由此對(duì)下一步培訓(xùn)提出建議：①重視培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)；②全面了解培訓(xùn)效果，完善培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)體系；③持續(xù)優(yōu)化培訓(xùn)方案，強(qiáng)化培訓(xùn)實(shí)施管理，提升培訓(xùn)效果。

4 小結(jié)

本研究將柯氏模型應(yīng)用于發(fā)熱門診支援護(hù)士的培訓(xùn)效果評(píng)估之中，通過(guò)多層級(jí)的效果評(píng)估，找到培訓(xùn)不足，為進(jìn)一步完善培訓(xùn)內(nèi)容、制訂優(yōu)化改進(jìn)措施提供了參考。本研究對(duì)象來(lái)源相對(duì)單一，有待于擴(kuò)大抽樣范圍并延長(zhǎng)觀察時(shí)間進(jìn)一步探討。