標(biāo)準(zhǔn)超聲圖譜輔助四步定位法在ICU患者鼻腸管置管中的應(yīng)用

鄒燈秀，熊杰，鄧娟，黃素芳，肖琦

鼻腸管又稱鼻空腸營養(yǎng)管，是患者腸內(nèi)營養(yǎng)的重要方式，主要應(yīng)用于高誤吸風(fēng)險(xiǎn)、腸道功能正常而胃功能受損，以及需要鼻飼物直接進(jìn)入十二指腸或空腸的患者，如急性重癥胰腺炎患者[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國每年有超過245 000例患者在住院期間至少需要1個(gè)臨時(shí)的腸內(nèi)營養(yǎng)管[2]。鼻腸管置管成為臨床最常見、最重要的實(shí)踐操作之一。超聲引導(dǎo)下鼻腸管置管技術(shù)可促使患者早日進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，有助于改善患者的預(yù)后。然而，目前對超聲引導(dǎo)下鼻腸管置管的技術(shù)流程及并發(fā)癥預(yù)防與處理等多來源于臨床經(jīng)驗(yàn)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員資質(zhì)及采取的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不同，缺乏統(tǒng)一性和規(guī)范性。本研究探索利用標(biāo)準(zhǔn)超聲圖譜輔助四步定位法在ICU鼻腸管置管中的應(yīng)用，結(jié)合我國各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)超聲引導(dǎo)下鼻腸管置管技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)狀與臨床實(shí)踐問題，旨在推動(dòng)超聲引導(dǎo)下鼻腸管置管的規(guī)范化，提高鼻腸管置管水平的同時(shí)保障患者安全。

1 資料與方法

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2置管方法

兩組均采用復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管置管。操作護(hù)士均為護(hù)師及以上職稱，工作年限≥5年，均經(jīng)過中華腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)培訓(xùn)，并獲得腸內(nèi)營養(yǎng)置管護(hù)士證。

1.2.1對照組 采用盲插法置入復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管。由2名護(hù)士執(zhí)行操作，置管前先測定鼻尖-耳垂-劍突或發(fā)跡-劍突的距離為第一標(biāo)記，一般為45～55 cm，以此為起點(diǎn)分別延伸25 cm和50 cm處為第二、三標(biāo)記。第一標(biāo)記45～55 cm，前端進(jìn)入胃內(nèi)；第二標(biāo)記70～80 cm，前端到達(dá)幽門處；第三標(biāo)記95～105 cm，前端進(jìn)入空腸。置管前10 min予甲氧氯普胺注射液10 mg靜脈推注。鼻腸管用0.9%氯化鈉溶液浸泡潤滑后，主操作者戴無菌手套，在另1名護(hù)士的協(xié)助下將導(dǎo)絲插入鼻腸管內(nèi)固定，檢查管道是否通暢。將鼻腸管經(jīng)鼻腔緩慢插入，10～15 cm時(shí)，囑患者做吞咽動(dòng)作(如為昏迷患者，請另1名護(hù)士協(xié)助將頭抬起，使其下頜盡可能靠近胸骨)，繼續(xù)置管至第一標(biāo)記(45～55 cm)處時(shí)，雙人核查確認(rèn)管道在胃內(nèi)。繼續(xù)緩慢置管，行至有阻力處立即停止，此時(shí)置管長度約為第二標(biāo)記處(70～80 cm)。另1名護(hù)士協(xié)助患者取頭高右側(cè)臥位，向胃內(nèi)注入約10 mL/kg的氣體，最多不超過500 mL。繼續(xù)將鼻腸管順著患者呼吸節(jié)律緩慢推送至第三標(biāo)記處(95～105 cm)后，將鼻腸管初步固定，行X線腹部平片檢查，判斷管道位置。

1.2.2觀察組

采用標(biāo)準(zhǔn)超聲圖譜輔助四步定位法置入相同型號(hào)鼻腸管。2名臨床護(hù)士共同操作，其中1名護(hù)士負(fù)責(zé)床旁超聲檢查，另外1名護(hù)士負(fù)責(zé)放置鼻腸管；在置管過程中，2名護(hù)士共同確認(rèn)超聲征象變化。以腹部X線平片診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)，鼻腸管尖端到達(dá)十二指腸水平部中末端、升部或者空腸表示置管成功。

1.2.2.1標(biāo)準(zhǔn)超聲圖譜的制作和質(zhì)量控制 ①成立標(biāo)準(zhǔn)超聲圖譜制作小組：由通過中國重癥超聲研究組規(guī)范化培訓(xùn)并取得合格證書的6名護(hù)士組成。小組成員均熟知超聲的基礎(chǔ)知識(shí)、超聲引導(dǎo)鼻腸管置入流程，掌握置管方法和超聲圖像的解讀。②制作標(biāo)準(zhǔn)的超聲圖像：小組成員在查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)[1-3]的基礎(chǔ)上，對文獻(xiàn)資料進(jìn)行總結(jié)，同時(shí)收集成功案例的典型圖像，通過小組成員反復(fù)論證和確認(rèn)，將鼻腸管經(jīng)過食管、胃竇、幽門、十二指腸球部及十二指腸水平部關(guān)鍵解剖部位的典型超聲圖像制作成冊，并制作二維碼動(dòng)態(tài)圖。將此標(biāo)準(zhǔn)超聲圖譜通過電子郵件發(fā)送給10名武漢市三級甲等醫(yī)院的專家，其中有置管經(jīng)驗(yàn)的重癥護(hù)理專家5名，超聲領(lǐng)域?qū)＜?名；專家均為高級職稱和碩士生導(dǎo)師；專家權(quán)威程度(Cr)為0.89；10名專家均認(rèn)可此超聲圖譜，沒有修改意見。對全科室人員進(jìn)行培訓(xùn),要求人人熟知關(guān)鍵解剖部位典型超聲圖像。標(biāo)準(zhǔn)超聲圖譜見圖1～圖6。

圖1 鼻腸管在食管內(nèi)雙軌征(白色圓圈)圖2 鼻腸管在胃竇內(nèi)等號(hào)征(白色圓圈)圖3 鼻腸管在胃竇內(nèi)雙軌征(白色圓圈)圖4 “倒8”幽門管征(白色圓圈)圖5 鼻腸管呈伸直位通過幽門(白色圓圈)圖6 腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜上靜脈、腹主動(dòng)脈及下腔靜脈解剖位置及“雙軌征”影像(白色箭頭)

1.2.2.2置管過程

1.2.2.2.1操作前準(zhǔn)備 檢查鼻腸管的通暢性、鼻腸管浸泡及標(biāo)記同對照組。

1.2.2.2.2第一步定位：鼻腸管置入至食管部 患者取平臥位或半臥位，護(hù)士B將線陣探頭置于患者甲狀腺左葉向中心區(qū)垂直掃查，頸段食管橫切面超聲表現(xiàn)為規(guī)則圓形或橢圓形。護(hù)士A將鼻腸管潤滑后經(jīng)鼻腔置入20～25 cm。此時(shí)，經(jīng)鼻腸管快速注入10～20 mL空氣，可見食管內(nèi)高亮的“充氣征”，且食管內(nèi)可見高亮的鼻腸管顯影“等號(hào)征”(超聲圖譜1)。以食管橫切為中點(diǎn)，將探頭順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn) 90°，左右移動(dòng)調(diào)整探頭位置，找到食管縱切面呈長條形，縱切面，鼻腸管在食管內(nèi)為“雙軌征”。超聲掃描食管未發(fā)現(xiàn)鼻腸管，且出現(xiàn)鼻腸管前移后又縮回時(shí)，即可確定鼻腸管未進(jìn)入食管。

1.2.2.2.3第二步定位：鼻腸管置入至第一標(biāo)記部位(胃竇部) 護(hù)士A將患者平臥位床頭抬高至少30°,護(hù)士B將超聲凸陣探頭標(biāo)志點(diǎn)朝向患者頭部，垂直于腹部放置于劍突下，以腸系膜上靜脈、肝左葉和腹主動(dòng)脈作為胃竇標(biāo)志，得到橢圓形胃竇橫切面圖像，隨后護(hù)士A將鼻腸管緩慢送至第一刻度(45～55 cm)。此時(shí)，超聲探查到胃腔內(nèi)快速移動(dòng)的線性強(qiáng)回聲，出現(xiàn)“雙軌征”則表明鼻腸管在胃內(nèi)(超聲圖譜2和圖3)。胃內(nèi)出現(xiàn)“雙軌征”后，可經(jīng)鼻腸管快速注入40 mL溫開水和10 mL空氣，超聲可見胃腔內(nèi)鼻腸管開口處出現(xiàn)對比增強(qiáng)的回聲，呈現(xiàn)“云霧征”，則證實(shí)鼻腸管尖端在胃內(nèi)。

1.2.2.2.4第三步定位：鼻腸管置入至第二標(biāo)記部位(幽門、十二指腸球部) 護(hù)士B將超聲凸陣探頭由患者劍突下移至右肋以探查幽門管位置，當(dāng)探頭與幽門管平行時(shí)可見膽囊附近處形似“倒 8”的幽門管征象(超聲圖譜4)。護(hù)士A在超聲引導(dǎo)下在幽門擴(kuò)張時(shí)及時(shí)送管，幽門口可見鼻腸管呈伸直位進(jìn)入。此時(shí)，可經(jīng)鼻腸管快速注入40 mL溫開水，超聲探頭掃查患者幽門處出現(xiàn)“云霧征”(超聲圖譜5)并往左側(cè)擴(kuò)散，則提示鼻腸管尖端通過幽門。護(hù)士A繼續(xù)緩慢送管至第二刻度(70～80 cm)，超聲可見鼻腸管順利前移，若超聲可見十二指腸內(nèi)“雙軌征”提示鼻腸管進(jìn)入十二指腸。

1.2.2.2.5第四步定位：鼻腸管置入至第三標(biāo)記部位(十二指腸水平部) 患者取床頭抬高30°，右側(cè)臥位約30～45°。護(hù)士B將探頭放于劍突下，Mark點(diǎn)朝向患者右側(cè)，將探頭沿腹主動(dòng)脈橫切面向下移動(dòng)，探及腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜上靜脈、腹主動(dòng)脈及下腔靜脈。護(hù)士A邊脈沖式注入溫水邊緩慢送管至第三刻度(90～105 cm)。此時(shí)，腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜上靜脈、腹主動(dòng)脈及下腔靜脈四根血管之間呈“雙軌征”(超聲圖譜6)即鼻腸管到達(dá)十二指腸水平部。此時(shí)，脈沖式注入40 mL溫開水，可于十二指腸水平部探及“云霧征”聲像，證明鼻腸管尖端到達(dá)十二指腸水平部，之后用膠布固定鼻腸管。

1.3評價(jià)方法 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員收集以下指標(biāo)，并經(jīng)過雙人查對后錄入專用電子數(shù)據(jù)庫。①首次置管成功率。置管依次通過3處標(biāo)記點(diǎn)，且沒有退出重置為一次置管。②首次成功置管耗時(shí)。置管依次通過3處標(biāo)記點(diǎn)，且沒有退出的耗時(shí)。③置管并發(fā)癥發(fā)生率。包括鼻黏膜出血(在置管過程中出現(xiàn)鼻黏膜出血，出血量≥10 mL)、鼻黏膜滲血(在置管過程中出現(xiàn)鼻黏膜滲血，出血量<10 mL)、誤入氣道(在置管過程中出現(xiàn)患者出現(xiàn)嗆咳、血氧飽和度下降，呼吸頻率增快，聽診胃部無氣過水聲等誤入氣道等癥狀或體征)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組鼻腸管首次置管成功率及首次置管成功耗時(shí)比較 觀察組首次置管成功49例(98.00%)，其中十二指腸水平部39例、降部4例、升部3例、空腸遠(yuǎn)端3例；置管失敗1例(2.00%)，失敗原因?yàn)槲盖粌?nèi)打折盤繞，拔除后第2次置管成功。對照組首次置管成功37例(74.00%)，其中鼻腸管頭端位于十二指腸降部25例、球部7例、水平部3例、升部2例。置管失敗13例(26.00%)，其中在胃腔內(nèi)打折盤繞12例，其中2例通過第2次置管后成功，5例通過第3次置管后成功，3例通過等待法自行爬入過幽門，2例經(jīng)過3次置管后鼻黏膜出血放棄置管；幽門部折返入胃腔1例，拔除后第2次置管成功。兩組首次置管成功率及首次成功置管耗時(shí)比較，見表2。

表2 兩組首次置管成功率及首次成功置管耗時(shí)比較

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生鼻黏膜滲血1例(2.00%)； 對照組鼻黏膜出血2例(4.00%)，誤入氣道經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)后拔出重新置管1例(2.00%)。鼻黏膜滲血或出血未予特殊處理均自行好轉(zhuǎn)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000，P>0.05)。

3 討論

腸內(nèi)營養(yǎng)作為住院患者營養(yǎng)支持的重要方式，在提高患者免疫功能及促進(jìn)疾病康復(fù)方面發(fā)揮至關(guān)重要的作用。目前，臨床上鼻腸管置管的方法有床邊盲插法、經(jīng)胃鏡引導(dǎo)法、電磁引導(dǎo)法、觸診引導(dǎo)法、術(shù)中置入、B超引導(dǎo)法等。但在方法的選擇上既要考慮患者安全及經(jīng)濟(jì)成本，又要兼顧操作者如何快捷地將鼻腸管置入幽門后。對照組鼻腸管采取盲插法置管，這種方法依賴操作者的經(jīng)驗(yàn)來判斷鼻腸管的位置，置管成功率僅有74%，符合文獻(xiàn)報(bào)道的30%～80%的范疇[3]，盲插過程中可能出現(xiàn)鼻腸管異位至肺、顱腔的可能，造成不良后果[4]；首次置管失敗后反復(fù)嘗試再插管也容易造成黏膜損傷，增加患者痛苦；盲插法再插管反復(fù) X 線攝片也會(huì)對患者造成一定的傷害[5]。而超聲技術(shù)在鼻腸管置管中具有不可比擬的優(yōu)勢：超聲具有無創(chuàng)、無輻射、成本低、耐受性好的優(yōu)勢[6-8]，彌補(bǔ)了由于置管人員自身臨床經(jīng)驗(yàn)等主觀因素導(dǎo)致的技術(shù)差異，相較于盲插法，超聲引導(dǎo)下的鼻腸管置管成功率更高，可達(dá)90%以上，且置管耗時(shí)短、并發(fā)癥少、對血流動(dòng)力學(xué)影響小[9]；超聲具有實(shí)時(shí)監(jiān)測的特點(diǎn)，可有效減少鼻腸管異位的發(fā)生率，大大降低置管安全風(fēng)險(xiǎn)。

雖然超聲引導(dǎo)下的鼻腸管置管具有優(yōu)越性，但目前國內(nèi)尚未有專門的超聲引導(dǎo)下鼻腸管置管技術(shù)管理規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)，對置管過程中超聲操作人員與置管人員如何同步協(xié)作與配合要點(diǎn)、超聲引導(dǎo)下各種不同置管方法、置管各環(huán)節(jié)關(guān)鍵部位和切面定位方法等暫未規(guī)范[10-12]。同時(shí)，國內(nèi)關(guān)于未出現(xiàn)典型超聲影像特征時(shí)如何調(diào)整處理及置管時(shí)并發(fā)癥的防范與處理預(yù)案等要求不盡相同[13-14]。這不利于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對超聲引導(dǎo)下鼻腸管置管技術(shù)進(jìn)行規(guī)范化管理，增加了醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用超聲引導(dǎo)置管的難度，進(jìn)而限制了鼻腸管的臨床應(yīng)用。本研究探索利用標(biāo)準(zhǔn)化手段，在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)踐，自行制作標(biāo)準(zhǔn)化的超聲圖譜和四步定位法操作流程，通過護(hù)理和超聲專家論證后在科室展開培訓(xùn)和實(shí)踐。通過圖譜和規(guī)范化的流程細(xì)化每一項(xiàng)操作，使醫(yī)護(hù)人員明確超聲征象及操作手法；梳理操作環(huán)節(jié)；明確超聲和置管人員同步協(xié)助配合要點(diǎn)；對置管各環(huán)節(jié)關(guān)鍵部位和切面定位方法等進(jìn)行規(guī)范；對經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，能直觀地指導(dǎo)臨床護(hù)士操作。2名護(hù)士操作過程中對照圖譜的典型圖像和規(guī)范化的置管流程，實(shí)時(shí)調(diào)整置管手法和深度及超聲探頭的位置，從表1研究結(jié)果可知，此方案首次置管成功率比文獻(xiàn)報(bào)道的常規(guī)超聲引導(dǎo)多次置管后最終的置管成功率(90%)更高，同時(shí)能進(jìn)一步縮短置管時(shí)間，避免了反復(fù)置管導(dǎo)致的并發(fā)癥。本研究在推動(dòng)超聲引導(dǎo)下鼻腸管置管的規(guī)范化，提高鼻腸管置管水平的同時(shí)保障了患者安全。

4 小結(jié)

本研究制訂標(biāo)準(zhǔn)超聲圖譜輔助四步定位法流程，對超聲引導(dǎo)下鼻腸管置管技術(shù)進(jìn)行進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化，從而提升了超聲引導(dǎo)下鼻腸管置管技術(shù)水平，以期為各類各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員臨床操作實(shí)踐提供參考。因?yàn)檠芯恐芷诩皹颖玖康脑?，本研究只制作置管過程中典型超聲影像的圖譜，對于特殊情況的非典型影像未納入圖譜中。后續(xù)需進(jìn)行大樣本量的研究，進(jìn)一步完善圖譜內(nèi)容，更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。