體外循環(huán)與非體外循環(huán)下雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)早期預(yù)后分析

韓增強(qiáng)，王璇，劉剛，陳彧

非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（OPCAB）因手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少受到廣泛關(guān)注[1]。心臟跳動(dòng)下吻合血管是否影響吻合口的通暢率一直是臨床醫(yī)師關(guān)注的問(wèn)題，同時(shí)由于多動(dòng)脈化冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）在臨床的逐步推廣，雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈作為冠狀動(dòng)脈移植物越來(lái)越受到臨床醫(yī)師的重視[2-5]。運(yùn)用雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈行CABG 技術(shù)復(fù)雜，吻合口質(zhì)量如何是臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)。本文旨在對(duì)比體外循環(huán)和非體外循環(huán)下應(yīng)用雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈行CABG 的術(shù)中血流、術(shù)后CT 等早期臨床結(jié)果，探討不同策略的安全性及早期效果，以指導(dǎo)臨床。

1 資料與方法

1.1 臨床基線(xiàn)資料及分組

選擇2018年 1月至 2020年 12月在我院心臟外科使用雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈行單純CABG 的82 例冠心病患者，旁路移植數(shù)量多者，在此基礎(chǔ)上使用橈動(dòng)脈或大隱靜脈，其中男75 例、女7例，年齡（56.9±9.8）歲。體重指數(shù)（25.7±3.1）kg/m2，術(shù)前根據(jù)臨床癥狀及冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果明確診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）冠狀動(dòng)脈病變不適合或不必要行雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈CABG；（2）合并鎖骨下動(dòng)脈狹窄；（3）術(shù)前乳內(nèi)動(dòng)脈超聲提示乳內(nèi)動(dòng)脈纖細(xì)、狹窄或鈣化；（4）需要同時(shí)行瓣膜、室壁瘤、心房顫動(dòng)等其他手術(shù)。

82 例患者按照旁路移植方式分為OPCAB 組（n=55）、體外循環(huán)下CABG 組（CCABG組，n=27），兩組患者術(shù)前基線(xiàn)資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。所有患者在出院前均行冠狀動(dòng)脈CT 檢查評(píng)價(jià)橋血管通暢情況。

表1 兩組患者術(shù)前基線(xiàn)資料比較[例(%)，]

表1 兩組患者術(shù)前基線(xiàn)資料比較[例(%)，]

注：OPCAB：非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；CCABG：體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；COPD:慢性阻塞性肺部疾病

1.2 手術(shù)方法

采用單腔氣管插管，正中切口入路，左乳內(nèi)動(dòng)脈采用帶蒂獲取66例，骨骼化獲取16例，右乳內(nèi)動(dòng)脈則全部骨骼化獲取。雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈應(yīng)用方式如下：（1）右乳內(nèi)動(dòng)脈-右冠狀動(dòng)脈或后降支、左乳內(nèi)動(dòng)脈-左前降支；（2）右乳內(nèi)動(dòng)脈經(jīng)心臟表面到左前降支、左乳內(nèi)動(dòng)脈-對(duì)角支或左回旋支；（3）右乳內(nèi)動(dòng)脈-對(duì)角支或經(jīng)橫竇到左回旋支、左乳內(nèi)動(dòng)脈-左前降支。（4）左乳內(nèi)動(dòng)脈-游離右乳內(nèi)動(dòng)脈-對(duì)角支或左回旋支(Y 型橋)、左乳內(nèi)動(dòng)脈-左前降支；（5）主動(dòng)脈-游離右乳內(nèi)動(dòng)脈-對(duì)角支或左回旋支、左乳內(nèi)動(dòng)脈-左前降支。橈動(dòng)脈或大隱靜脈與前降支之外的其它血管采用單一或序貫的方式吻合。所有吻合完成、循環(huán)穩(wěn)定后，在平均動(dòng)脈壓60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）狀態(tài)下，根據(jù)血管直徑選擇不同規(guī)格的超聲探頭（2～4 mm），利用血流測(cè)定儀對(duì)橋血管進(jìn)行血流測(cè)定。記錄橋血管平均流量（MF）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）、舒張期充盈百分比（DF）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS26 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，單因素分析用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率表示，單因素分析用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期資料比較（表2）

表2 兩組患者圍術(shù)期資料比較（）

表2 兩組患者圍術(shù)期資料比較（）

注：OPCAB：非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；CCABG：體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；IABP:主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博；ICU:重癥監(jiān)護(hù)病房。與CCABG組比較*P＜0.01

術(shù)后早期死亡1 例（1.8%），為OPCAB 組。死亡原因：圍術(shù)期心肌梗死，低心排血量導(dǎo)致多器官功能衰竭死亡。與CCABG 組比較，OPCAB 組圍術(shù)期輸紅細(xì)胞更少。平均手術(shù)時(shí)間更短，平均遠(yuǎn)端吻合口數(shù)少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）；兩組手術(shù)時(shí)間與遠(yuǎn)端吻合口數(shù)比值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組之間雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈使用方式差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。輕微胸骨切口并發(fā)癥3例，OPCAB 組2例，CCABG 組1例，均無(wú)胸骨松動(dòng)，換藥并重新縫合后治愈。

2.2 兩組乳內(nèi)動(dòng)脈橋流量比較

將左乳內(nèi)動(dòng)脈與右乳內(nèi)動(dòng)脈橋血管的MF、PI、DF 值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果兩組乳內(nèi)動(dòng)脈的血流參數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。對(duì)兩組使用橈動(dòng)脈和大隱靜脈橋血流進(jìn)行比較，同時(shí)應(yīng)用了橈動(dòng)脈的OPCAB 組有10例，CCABG 組有7例，發(fā)現(xiàn)CCABG組的橈動(dòng)脈橋流量更高[（47.9±24.0）ml/min vs.（28.3±12.7）ml/min，P＜0.05]，其余血流參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表3 兩組乳內(nèi)動(dòng)脈橋流量比較（）

表3 兩組乳內(nèi)動(dòng)脈橋流量比較（）

注：OPCAB：非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；CCABG：體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；MF:橋血管平均流量;PI:搏動(dòng)指數(shù);DF:舒張期充盈百分比

2.3 兩組患者術(shù)后早期CT 結(jié)果比較

兩組患者均在出院前行冠狀動(dòng)脈CT 檢查。結(jié)果顯示：OPCAB 組有1 例右乳內(nèi)動(dòng)脈到右冠狀動(dòng)脈橋血管閉塞；兩組各有1 支橈動(dòng)脈橋顯影淺淡，線(xiàn)樣征表現(xiàn)；CCABG 組1 支靜脈序貫橋遠(yuǎn)端吻合口閉塞。

3 討論

多動(dòng)脈化CABG 以其良好的遠(yuǎn)期效果越來(lái)越受到重視，在雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈與單根乳內(nèi)動(dòng)脈的比較中，既往大量的研究已經(jīng)證明雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈組在遠(yuǎn)期心血管不良事件發(fā)生率和生存率上占優(yōu)勢(shì)[6-7]。盡管如此，臨床應(yīng)用比例依然不高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)1999～2009年雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈應(yīng)用比例穩(wěn)定在4%左右，幾乎無(wú)明顯變化[8]。主要原因包括手術(shù)技術(shù)復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后胸骨并發(fā)癥發(fā)生率高，手術(shù)方式也存在爭(zhēng)議。我們于2018年 1月至 2020年 12月采用雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈為82 例患者進(jìn)行CABG，取得了較為理想的近期療效,遠(yuǎn)期效果尚需進(jìn)一步隨訪(fǎng)觀察。

骨骼化獲取乳內(nèi)動(dòng)脈可以更好地保留胸骨的血供，減少胸骨不愈合及深部感染的概率[9]。研究表明，帶蒂獲取雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈會(huì)增加胸骨并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，而使用骨骼化獲取雙側(cè)或單側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈則不會(huì)增加胸骨并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[10]。本組病例中，16 例采取了雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈骨骼化獲取，66 例采取了左乳內(nèi)動(dòng)脈常規(guī)帶蒂、右乳內(nèi)動(dòng)脈骨骼化獲取，無(wú)1 例出現(xiàn)胸骨松動(dòng)、胸骨感染，僅3 例出現(xiàn)輕微切口并發(fā)癥。我們的經(jīng)驗(yàn)是，因右乳內(nèi)動(dòng)脈橋的走行長(zhǎng)度要求較長(zhǎng),一律采取骨骼化方法獲取。除存在胸骨并發(fā)癥高危因素以外，大部分患者左乳內(nèi)動(dòng)脈可以采取常規(guī)帶蒂獲取，既可以節(jié)省手術(shù)時(shí)間，又不增加傷口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

運(yùn)用雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈行CABG 對(duì)術(shù)者要求高。因受乳內(nèi)動(dòng)脈長(zhǎng)度的限制，OPCAB 是否會(huì)增加吻合口狹窄、移植血管早期堵塞的機(jī)會(huì)值得臨床醫(yī)師關(guān)注。ART 研究對(duì)雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈組進(jìn)行了體外循環(huán)及非體外循環(huán)的亞組分析，兩組術(shù)后1年的生存率、腦卒中及心肌梗死發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]，結(jié)果與非體外或體外CABG 隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果一致[12]。本研究依據(jù)體外循環(huán)和非體外循環(huán)手術(shù)方式分為兩組，對(duì)于靶血管太細(xì)（＜1.25 mm）或彌漫病變；心肌橋，左回旋支、右冠分叉或房室溝處旁路移植；大心臟、心功能差的情況，優(yōu)選CCABG。而對(duì)于合并嚴(yán)重肺部疾病，周?chē)芗膊?，腎功能不全，主動(dòng)脈條件差等情況，優(yōu)選OPCAB。比較發(fā)現(xiàn)，CCABG 組的左乳內(nèi)動(dòng)脈及右乳內(nèi)動(dòng)脈的MF 值均高于OPCAB 組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，另外PI 值和DF 值差異亦均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。同時(shí)應(yīng)用了橈動(dòng)脈旁路移植的OPCAB 組有10例，CCABG組有7例，分析發(fā)現(xiàn)，同樣是CCABG 組橈動(dòng)脈橋MF 值更高（P＜0.05）。原因可能跟體外循環(huán)術(shù)后血液稀釋?zhuān)茏枇档陀嘘P(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)OPCAB組手術(shù)時(shí)間短，但遠(yuǎn)端吻合口數(shù)目少，最終兩組之間的手術(shù)時(shí)間與遠(yuǎn)端吻合口數(shù)比值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。關(guān)于雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈使用方式，無(wú)論是右乳內(nèi)動(dòng)脈的原位或游離使用還是雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈的左、右冠狀動(dòng)脈分配方式，兩組之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明無(wú)論是否采用體外循環(huán)，均可以根據(jù)患者的冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)而采取最佳的雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈應(yīng)用組合方式。

冠狀動(dòng)脈CT 能準(zhǔn)確地判斷橋血管通暢情況[13-14]，越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于CABG 術(shù)后隨訪(fǎng)。本研究全部患者術(shù)后早期行CT 檢查，僅OPCAB 組1 例右乳內(nèi)動(dòng)脈到右冠狀動(dòng)脈橋血管閉塞，其余所有雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈橋血管通暢。因例數(shù)較少，未對(duì)導(dǎo)致閉塞的因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)合術(shù)中血流結(jié)果，證實(shí)了使用雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈行CABG 早期橋血管通暢性滿(mǎn)意。體外循環(huán)易導(dǎo)致微血栓、低灌注及系統(tǒng)性炎癥等問(wèn)題，在保證橋血管通暢的情況下，對(duì)一些高危的患者而言，OPCAB 可能是更好的選擇。當(dāng)患者合并升主動(dòng)脈多發(fā)斑塊，甚至瓷化主動(dòng)脈時(shí)，更推薦使用非體外、無(wú)主動(dòng)脈操作的雙乳內(nèi)動(dòng)脈CABG。

使用雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈行CABG時(shí)，可根據(jù)每個(gè)患者的特點(diǎn)設(shè)計(jì)應(yīng)用體外循環(huán)或非體外循環(huán)下雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈的不同組合方式行CABG。本研究提示雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈CABG 是安全、有效的手術(shù)方式，遠(yuǎn)期效果仍需進(jìn)一步隨訪(fǎng)研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突