藥學(xué)門診中雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施與病例分析

解 玥，劉 爽，劉永嬌，張 弨*，陳 瑋，丁 寧，黃 魯，何 玉，吳云青

0 引言

為促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，加強(qiáng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)，響應(yīng)原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)藥事管理轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的通知》[1]，某三甲醫(yī)院結(jié)合患者群特點(diǎn),于2019年7月起開設(shè)藥學(xué)綜合門診，建立了醫(yī)師-藥師協(xié)作的雙向轉(zhuǎn)診工作模式，為患者藥物治療管理開通了藥學(xué)門診服務(wù)通道。關(guān)于藥學(xué)門診的相關(guān)研究可見諸報(bào)道[2-4]，但較少有對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的藥學(xué)門診的研究，本文將某院該工作的實(shí)施情況分析如下。

1 藥學(xué)綜合門診雙向轉(zhuǎn)診模式的建立

1.1 開設(shè)目的 為合理有效利用醫(yī)療資源，提高醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，保障患者用藥安全，優(yōu)化患者治療效果，更高效地解決患者的治療問題，藥學(xué)綜合門診與臨床科室門診協(xié)議，建立雙向轉(zhuǎn)診模式。

1.2 服務(wù)人群 主要針對(duì)多科就診、罹患1種或多種慢性病、特殊人群、存在藥物治療問題或?qū)τ盟幱幸蓡柕拈T診患者。

1.3 服務(wù)模式 雙向轉(zhuǎn)診中，藥學(xué)門診主要依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)規(guī)范》[5]開展工作，服務(wù)內(nèi)容包括：①接診門診直接就診/轉(zhuǎn)診患者，了解患者基本信息、主訴、病史、藥物史、過敏史、個(gè)人史、家族史等，查看患者既往病歷、輔助檢查等;②評(píng)估藥物治療方案，包括患者用藥方案、劑量、依從性、藥物不良事件等;③根據(jù)患者的藥物治療問題給出干預(yù)措施和建議;④根據(jù)患者的情況，按輕重緩急為患者制定執(zhí)行計(jì)劃;⑤藥師應(yīng)對(duì)患者目前所用藥物的適應(yīng)證、用法用量、用藥時(shí)間、用藥療程、注意事項(xiàng)、常見不良反應(yīng)及生活方式調(diào)整等進(jìn)行教育指導(dǎo);⑥規(guī)范書寫門診病歷;⑦與患者預(yù)約復(fù)診時(shí)間，予以跟蹤隨訪;⑧對(duì)于需進(jìn)一步臨床?？凭驮\的患者，予以轉(zhuǎn)診。

雙向轉(zhuǎn)診中，臨床門診主要依據(jù)不同疾病相關(guān)《診療規(guī)范》、《臨床診療指南》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》等開展診療工作，對(duì)需要進(jìn)一步藥學(xué)門診就診的患者予以轉(zhuǎn)診。診療內(nèi)容包括：①接診門診直接就診/轉(zhuǎn)診患者，了解患者基本信息、主訴、病史、藥物史、過敏史、個(gè)人史、家族史等，進(jìn)行全面或重點(diǎn)的體格檢查及必要的輔助檢查等;②評(píng)估患者情況予以臨床診斷;③結(jié)合患者情況予以門診條件下安全可行的診治方案(對(duì)于復(fù)診患者，需評(píng)估治療方案，必要時(shí)予以方案調(diào)整);④規(guī)范書寫門診病歷;⑤與患者預(yù)約復(fù)診時(shí)間，予以跟蹤隨訪;⑥對(duì)于需進(jìn)一步藥學(xué)門診就診的患者，予以轉(zhuǎn)診。

1.4 轉(zhuǎn)診規(guī)則 雙向轉(zhuǎn)診以優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高診療工作效率，有效解決患者的治療問題為目的，從藥學(xué)門診和科室門診雙方的定位和訴求出發(fā)，明確分工，醫(yī)師負(fù)責(zé)診斷及給出治療方案，藥師負(fù)責(zé)了解、發(fā)現(xiàn)、評(píng)估、監(jiān)測(cè)、干預(yù)藥物治療相關(guān)問題，基于分工及工作范圍,醫(yī)師-藥師共同制訂了轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。

臨床門診主要負(fù)責(zé)接診在藥學(xué)門診就診過程中發(fā)現(xiàn)的因疾病的預(yù)防/治療需臨床醫(yī)師評(píng)估、干預(yù)和處置的患者。當(dāng)符合以下條件中的任何一條時(shí)，即可觸發(fā)藥學(xué)向臨床的轉(zhuǎn)診，重點(diǎn)包括：①需開具檢查單，完善輔助檢查，評(píng)估患者治療情況，如：評(píng)估患者血糖、血脂、尿蛋白、凝血等指標(biāo)。②出現(xiàn)治療變化需臨床重新評(píng)估，如：正確使用當(dāng)前預(yù)防/治療藥物后疾病控制不佳、疾病進(jìn)展需調(diào)整預(yù)防/治療、藥物不良反應(yīng)需調(diào)整治療等。③出現(xiàn)新的臨床癥狀需臨床評(píng)估處理，如：出現(xiàn)可疑的感染、出血、過敏、失眠相關(guān)癥狀等。④患者提出新的預(yù)防/治療需求，如：期望更換使用頻次低、監(jiān)測(cè)要求低、可及性更強(qiáng)的藥物，計(jì)劃備孕等。

在雙向轉(zhuǎn)診中，藥學(xué)門診主要接診對(duì)用藥有疑問或存在藥物治療問題的患者。當(dāng)符合以下條件中的任何一條時(shí)，即可觸發(fā)臨床向藥學(xué)的轉(zhuǎn)診，重點(diǎn)包括如下患者[6]：①患有1種或多種慢性病，接受多系統(tǒng)藥物或多?？浦委煹幕颊?；②同時(shí)使用3種或以上藥物的患者；③正在使用特定藥物的患者，如：特殊管理藥品、高警示藥品、糖皮質(zhì)激素、特殊劑型藥物、特殊給藥裝置的藥物等；④特殊人群；⑤疑似發(fā)生藥品不良反應(yīng)或其他藥物不良事件的患者；⑥需要藥師解讀治療藥物監(jiān)測(cè)(如血藥濃度和藥物基因檢測(cè))結(jié)果的患者。

在轉(zhuǎn)診前，就診科室的醫(yī)師/藥師需對(duì)患者進(jìn)行問診，完善相關(guān)檢查，評(píng)估患者情況，并完成門診病歷書寫，對(duì)于在雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議范圍內(nèi)需轉(zhuǎn)診的患者，應(yīng)寫明轉(zhuǎn)診原因并予以轉(zhuǎn)診。接轉(zhuǎn)診的藥師/醫(yī)師通過查看患者門診病歷結(jié)合問診等了解患者情況，通過轉(zhuǎn)診單內(nèi)容了解轉(zhuǎn)診訴求，主要針對(duì)轉(zhuǎn)診訴求對(duì)患者予以臨床評(píng)估及處理，并應(yīng)在門診病歷中對(duì)處理方案予以記錄。

雙向轉(zhuǎn)診的門診服務(wù)模式見圖1。

圖1 雙向轉(zhuǎn)診的門診服務(wù)模式

1.5 團(tuán)隊(duì)構(gòu)建 團(tuán)隊(duì)由3名臨床藥師與包括內(nèi)、外科在內(nèi)的8名臨床醫(yī)師合作。團(tuán)隊(duì)會(huì)定期開展病例匯總討論，及時(shí)商議解決辦法。

1.6 服務(wù)場(chǎng)所及設(shè)備 門診設(shè)置在醫(yī)院門診區(qū)域，藥學(xué)門診為獨(dú)立診室，臨床門診為對(duì)應(yīng)?？频莫?dú)立診室，診室環(huán)境有利于保護(hù)患者隱私。

雙向轉(zhuǎn)診的全部門診均納入醫(yī)院信息管理系統(tǒng)管理，并根據(jù)診療需求開具相應(yīng)權(quán)限。其中藥師開放查詢患者診斷、檢驗(yàn)檢查、用藥等診療相關(guān)記錄，查詢/編輯門診電子病歷的權(quán)限；醫(yī)師開放查詢/編輯患者診斷、用藥、門診電子病歷，查詢/申請(qǐng)檢驗(yàn)檢查的權(quán)限。

2 雙向轉(zhuǎn)診的藥學(xué)綜合門診患者就診情況統(tǒng)計(jì)

收集2019年7月1日至2021年6月30日某醫(yī)院開設(shè)藥學(xué)綜合門診以來的所有雙向轉(zhuǎn)診患者門診病歷，共計(jì)44例。根據(jù)患者類型、就診目的、咨詢藥物分類以及藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2.1 基本信息及就診途徑 就診患者中，男25例，占56.82%?；颊吣挲g32～87歲，平均年齡(64.64±13.42)歲，≥60歲的患者占比為75.00%。有37例患者為其他門診科室轉(zhuǎn)入，有19例患者為藥學(xué)門診就診后被轉(zhuǎn)診至其他門診。

2.2 疾病及用藥情況 每例患者疾病診斷數(shù)量0～16種，平均診斷數(shù)(6.07±3.50)種，75%的患者同時(shí)患有3種及以上慢性疾病?；颊哂盟幤贩N0～14種，平均(6.82±3.72)種。共涉及藥品品類21類，其中西藥13類，中藥8類。見表1。

主要用藥品種例次從高到低依次為抗血小板聚集類、他汀類、鈣離子通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶受體抑制劑、雙胍類、α-糖苷酶抑制劑類等。

2.3 就診目的和藥物治療問題 患者就診過程中，根據(jù)患者的病史、用藥史等，發(fā)現(xiàn)納入的就診患者中共存在65個(gè)藥物治療問題，平均每位患者1.48個(gè)問題，主要分為6類藥物治療相關(guān)問題，其中占比最多的問題為藥物不良事件，包括用藥后出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、用法錯(cuò)誤、因病情變化增加藥物引發(fā)藥物相互作用；其次為藥物治療方案不足，包括需要增加藥物獲得協(xié)同的治療效應(yīng)、需要添加預(yù)防用藥降低新發(fā)疾病的風(fēng)險(xiǎn)、出現(xiàn)新的疾病需添加藥物。

對(duì)于藥學(xué)綜合門診就診后需進(jìn)一步?？凭驮\的患者給予轉(zhuǎn)診，患者轉(zhuǎn)出原因主要為4類，72.97%的患者轉(zhuǎn)出原因?yàn)樾栝_具檢查單或出現(xiàn)治療變化。雙向轉(zhuǎn)診中，轉(zhuǎn)入藥學(xué)綜合門診的患者原就診科室以眼科、呼吸科、耳鼻喉科為主，其中外科系統(tǒng)科室占比(67.57%)多于內(nèi)科系統(tǒng)科室；由藥學(xué)綜合門診轉(zhuǎn)出的科室以內(nèi)分泌科、呼吸科、心內(nèi)科為主，其中內(nèi)科系統(tǒng)科室占比(63.16%)多于外科系統(tǒng)科室。見表2。

表1 患者疾病和用藥信息

表2 患者就診目的和藥物治療問題

2.4 雙向轉(zhuǎn)診的藥物治療管理 藥學(xué)門診與臨床科室通過雙向轉(zhuǎn)診合作，干預(yù)18例藥物不良事件，進(jìn)行32例藥物治療調(diào)整，其中主要為藥物劑量調(diào)整和換用藥物。見表3。

表3 藥師參與的雙向轉(zhuǎn)診藥物治療管理結(jié)果(n=19)

3 實(shí)例介紹

3.1 病例信息 患者，女，44歲，身高163 cm，體重51 kg?，F(xiàn)病史：哮喘、過敏性鼻炎、過敏性結(jié)膜炎，近5年不定期使用藥物情況見表4。主訴近期流涕、打噴嚏較前加重。既往病史：月經(jīng)不調(diào)、卵巢早衰，既往使用雌激素替代治療，使用黃體酮膠囊后頭痛不能忍受，停藥后緩解，現(xiàn)已停藥。既往鼻息肉手術(shù)史。過敏史：塵螨、花粉、蝦過敏。否認(rèn)吸煙、飲酒不良嗜好。個(gè)人史：公司職員，有運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，慢跑每次3公里，每周2～3次。具體藥物治療見表4。

患者由鼻過敏科轉(zhuǎn)入，轉(zhuǎn)診請(qǐng)求：評(píng)估患者鼻過敏治療藥物對(duì)當(dāng)前患者圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)的影響?；颊呔驮\訴求：①當(dāng)前呼吸系統(tǒng)用藥是否會(huì)引發(fā)骨質(zhì)疏松？②自我感覺癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)是否可間斷用藥？③當(dāng)前圍絕經(jīng)期是否需要關(guān)注骨質(zhì)疏松問題？④黃體酮用藥后的頭痛是否與用藥相關(guān)？是否有其他替代方案？

3.2 患者評(píng)估 藥師應(yīng)從適宜、安全、有效、依從的維度進(jìn)行評(píng)價(jià)。藥物治療問題見表5。此患者國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)(International Osteoporosis Foundation，IOF)骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試表[7]有4個(gè)“是”，提示存在骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)，建議行進(jìn)一步檢查評(píng)估。

3.3 藥物治療干預(yù)計(jì)劃 計(jì)劃應(yīng)是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，一般每次選擇3～5個(gè)藥物治療相關(guān)問題進(jìn)行干預(yù)，同時(shí)應(yīng)考慮患者的疾病情況、接受程度、執(zhí)行能力等把握單次計(jì)劃的進(jìn)程[5]。藥師可提出治療建議作為臨床用藥的有益參考,最終用藥方案由雙向轉(zhuǎn)診中的醫(yī)師確定。本患者為從事文案工作的中年女性，受教育程度高，接受度好，工作繁忙，不方便反復(fù)就診。因此將計(jì)劃全部列出，并逐一向患者交代。對(duì)于患者的就診訴求和對(duì)治療的疑慮也同時(shí)在這一環(huán)節(jié)予以解答。藥物治療管理干預(yù)計(jì)劃見表6。

表4 患者當(dāng)前用藥

表5 藥物治療相關(guān)問題

3.4 治療執(zhí)行 治療執(zhí)行階段內(nèi)容應(yīng)簡(jiǎn)單明了，直接列出關(guān)鍵內(nèi)容，便于記憶和依從。藥物治療管理執(zhí)行計(jì)劃見表7?；颊弑硎鞠ＭP(guān)注骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)，與患者溝通后轉(zhuǎn)診至內(nèi)分泌科。轉(zhuǎn)診請(qǐng)求：評(píng)估患者當(dāng)前存在骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)、骨折風(fēng)險(xiǎn)，以及預(yù)防或治療方案。預(yù)約患者1個(gè)月后藥學(xué)綜合門診復(fù)診。

3.5 轉(zhuǎn)診 內(nèi)分泌科接診，通過問診、查體和查閱轉(zhuǎn)診前藥學(xué)門診病歷了解患者情況，根據(jù)患者轉(zhuǎn)診請(qǐng)求，予患者雙能X線吸收法(DXA)測(cè)定腰椎雙能 X 線骨密度(BMD)檢查。結(jié)合患者情況，臨床診斷為骨質(zhì)疏松，加用藥物碳酸鈣D3片600 mg，qd，口服。

表6 藥物治療管理干預(yù)計(jì)劃

表7 藥物治療管理執(zhí)行計(jì)劃

3.6 復(fù)診 藥學(xué)門診復(fù)診時(shí)，應(yīng)了解患者藥物管理執(zhí)行計(jì)劃的執(zhí)行情況，關(guān)注患者轉(zhuǎn)診后的查體、檢查及治療變化等，根據(jù)患者情況再次評(píng)估患者的臨床治療問題，如有未解決或新增問題，應(yīng)與患者共同討論，制訂新的治療執(zhí)行計(jì)劃。1個(gè)月后患者復(fù)診。此患者已遵醫(yī)囑使用哮喘、過敏性鼻炎用藥，自覺流涕、打噴嚏癥狀緩解。?？埔言\斷骨質(zhì)疏松，加用碳酸鈣D3。根據(jù)患者意愿，未再啟動(dòng)雌激素替代治療。告知患者多飲水，降低因補(bǔ)鈣造成的腎結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)增加膳食中鈣的補(bǔ)充。

4 討論

4.1 用藥教育 臨床門診將啟動(dòng)治療或疑似存在藥物治療問題的患者轉(zhuǎn)診至藥學(xué)門診，其中21.52%的轉(zhuǎn)診原因與藥品裝置教育有關(guān)。藥學(xué)門診通過教具和視頻輔助為患者進(jìn)行特殊裝置藥品的使用指導(dǎo)，通過糾正患者自主演示中的錯(cuò)誤，確保患者能正確使用裝置。臨床科室將治療依從性差的患者轉(zhuǎn)給藥師，藥學(xué)門診發(fā)現(xiàn)18.99%的患者因懼怕藥品成癮、不良反應(yīng)、不了解治療目標(biāo)等而對(duì)藥物使用存在顧慮，并因此自行減量或停用藥物。這提示在對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的門診患者進(jìn)行用藥教育時(shí)，應(yīng)幫助患者了解治療必要性和治療療程，建立治療目標(biāo)，引導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)藥物不良反應(yīng)，消除用藥偏見[8-9]。藥學(xué)門診通過制定簡(jiǎn)明的藥物監(jiān)測(cè)及用藥注意事項(xiàng)實(shí)施方案，幫助患者更有效地執(zhí)行治療計(jì)劃。

4.2 藥物不良事件的評(píng)估與干預(yù) 雙向轉(zhuǎn)診的藥學(xué)綜合門診就診患者中有43.18%存在藥物不良事件相關(guān)的治療問題，高于?？扑帉W(xué)門診[10]。13.92%的轉(zhuǎn)入原因與存在臨床可疑的藥物不良反應(yīng)有關(guān)，這提示在雙向轉(zhuǎn)診的模式下，臨床醫(yī)師更愿意讓藥師開展患者藥物不良事件的審查，并給出藥學(xué)專業(yè)意見。如患者因不了解藥物使用方法，出現(xiàn)用藥錯(cuò)誤，藥師會(huì)首先評(píng)估用藥錯(cuò)誤帶來的損害情況，如損害輕或無需進(jìn)一步臨床處置，則指導(dǎo)患者正確使用藥物；如損害嚴(yán)重或需進(jìn)一步臨床處置則轉(zhuǎn)診至臨床科室。通過雙向轉(zhuǎn)診，藥師對(duì)患者用藥不良事件干預(yù)成功率達(dá)94.74%，更好地保障了患者治療的安全性、有效性。

4.3 治療方案調(diào)整 藥學(xué)門診通過梳理患者用藥，評(píng)估患者疾病控制情況，對(duì)患者進(jìn)行劑量調(diào)整、藥物重整等，對(duì)于需檢查評(píng)估或臨床停換藥的患者予以轉(zhuǎn)診[11]。雙向轉(zhuǎn)診中68.18%的患者進(jìn)行了治療方案的調(diào)整，該比例高于一般藥學(xué)門診[10，12]，這說明在雙向轉(zhuǎn)診模式下，首診的藥師/醫(yī)師通過門診識(shí)別出患者用藥問題，并通過轉(zhuǎn)診通道準(zhǔn)確傳遞轉(zhuǎn)診需求，接診醫(yī)師/藥師依照轉(zhuǎn)診需求幫助患者及時(shí)處理治療問題[13-14]。

4.4 轉(zhuǎn)診流程的優(yōu)化 雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行初期，因流程尚未細(xì)化，對(duì)應(yīng)轉(zhuǎn)診科室不能滿足患者當(dāng)日轉(zhuǎn)診需求，轉(zhuǎn)診時(shí)出現(xiàn)轉(zhuǎn)診科室當(dāng)日無號(hào)源，患者需再次來院轉(zhuǎn)診就診的情況，導(dǎo)致就診連貫性差，特別是對(duì)于依從性差的患者，容易因此中斷就診。之后通過科室間溝通梳理轉(zhuǎn)診流程，授權(quán)雙向轉(zhuǎn)診門診使用MDT就診通道，實(shí)現(xiàn)了患者當(dāng)日轉(zhuǎn)診。

藥學(xué)門診就診的患者有時(shí)會(huì)存在多個(gè)專業(yè)科室的轉(zhuǎn)診需求，為提高藥學(xué)門診的診療效率，更加充分合理地利用醫(yī)療資源，藥師須根據(jù)患者疾病情況、問題的輕重緩急，選擇最需要轉(zhuǎn)診的科室予以轉(zhuǎn)診，其他就診應(yīng)建議患者自行門診就診，并在門診病歷中寫明?；卦L時(shí)要追蹤患者轉(zhuǎn)診和/或就診后的檢查結(jié)果、臨床處理意見及執(zhí)行情況。

4.5 不足與展望 目前藥學(xué)門診并未獲得相關(guān)檢查單開具權(quán)限，只能通過?？妻D(zhuǎn)診方式解決，延長(zhǎng)了診療流程。研究表明，基于藥師開具的檢查項(xiàng)目及量表評(píng)價(jià)，可有效幫助患者控制病情、降低住院率并改善生活質(zhì)量[15-16]。醫(yī)師和藥師的協(xié)定管理模式可使藥師有針對(duì)性地對(duì)患者治療中存在的藥學(xué)問題開展服務(wù)，確保治療的有效性、降低不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17-19]。未來計(jì)劃與臨床科室協(xié)定授權(quán)部分檢查單開具權(quán)限，降低因僅需開具檢查單而產(chǎn)生的轉(zhuǎn)診，提高醫(yī)療資源合理配置。

藥學(xué)綜合門診為藥師提供角色轉(zhuǎn)型的平臺(tái)，幫助臨床解決門診工作中的用藥問題，為患者提供藥物治療管理服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了門診診療的服務(wù)延伸和藥物治療的閉環(huán)管理，促進(jìn)門診合理用藥。