基于數(shù)據(jù)挖掘何曉暉教授治療慢性胃炎并發(fā)胃黏膜腸上皮化生及異型增生的用藥規(guī)律*

胡俏盈 揭智媛 毛安琪 徐春娟

（1江西中醫(yī)藥大學(xué)2021級研究生 南昌 330004；2江西中醫(yī)藥大學(xué)2019級研究生 南昌 330004；3江西中醫(yī)藥大學(xué)2020級研究生 南昌 330004；4江西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 南昌 330004）

慢性胃炎是臨床上常見病之一，是多種原因引起的胃黏膜慢性炎癥反應(yīng)[1]，其中慢性胃炎并發(fā)胃黏膜腸上皮化生及異型增生與胃癌的發(fā)生關(guān)系密切，這是基于“慢性非萎縮性胃炎-萎縮性胃炎-腸上皮化生-異型增生-胃癌”這一為大多數(shù)人所接受的胃癌轉(zhuǎn)變模式得出的結(jié)果，有效防治腸化和異型增生可阻斷胃癌的發(fā)展[2～3]。目前西醫(yī)對此病多采用祛除病因、保護胃黏膜、緩解癥狀及胃鏡下治療等為主[4]，效果不佳[5]，缺乏根治性治療方法，而中醫(yī)藥在逆轉(zhuǎn)胃黏膜腸上皮化生、異型增生、胃上皮內(nèi)瘤變的病理變化上有著獨到經(jīng)驗。何曉暉教授是著名脾胃病專家，第二屆全國名中醫(yī)，首批全國中醫(yī)藥傳承博士后合作導(dǎo)師，江西省首批名中醫(yī)，江西省首批國醫(yī)名師，第三、四、五批全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。從醫(yī)50余年，學(xué)驗俱豐，擅長脾胃病診治，對有效逆轉(zhuǎn)慢性胃炎并發(fā)胃黏膜腸上皮化生及異型增生的診療經(jīng)驗豐富，療效顯著。本研究采用數(shù)據(jù)挖掘方法研究何曉暉教授治療慢性胃炎并發(fā)胃黏膜腸上皮化生和異型增生的用藥規(guī)律?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 病案來源 所選病例為2019年11月至2021年6月就診于何曉暉教授門診的慢性胃炎并發(fā)胃黏膜腸上皮化生及異型增生患者，包含中度腸上皮化生79例、重度腸上皮化生8例、輕度異型增生16例、中度異型增生11例、重度異型增生3例，共計117例。

1.2 慢性胃炎并發(fā)胃黏膜腸上皮化生及異型增生的診斷標準 慢性胃炎并發(fā)胃黏膜腸上皮化生及異型增生臨床癥狀缺乏特異性，故確診主要依靠胃鏡及胃黏膜組織活檢。診斷標準參照《慢性胃炎中醫(yī)診療專家共識意見（2017）》[6]、《中國慢性胃炎共識意見（2017年）》[7]。

1.3 納入標準（1）符合慢性胃炎并發(fā)胃黏膜腸上皮化生及異型增生的診斷標準，胃黏膜組織活檢顯示為中度腸上皮化生、重度腸上皮化生和異型增生；（2）治療方法為口服中藥湯劑；（3）擁有完整的醫(yī)案，如一般資料、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體征、辨證、方藥、劑量等。

1.4 排除標準（1）不符合慢性胃炎并發(fā)胃黏膜腸上皮化生及異型增生的診斷標準，胃黏膜組織活檢顯示為輕度腸上皮化生；（2）合并精神疾病，或者因為語言、智力等多方面原因存在溝通障礙；（3）缺少關(guān)鍵性指標；（4）正在進行其他試驗；（5）合并嚴重臟器衰竭；（6）有肝功能損害。

1.5 數(shù)據(jù)庫建立 根據(jù)納入標準及診斷標準，篩選出117張?zhí)幏剑聿浫隕xcel表格，批量導(dǎo)入表格數(shù)據(jù)到古今醫(yī)案云平臺（V2.3.9），構(gòu)建一個新醫(yī)案庫，采取雙人獨立審核，確保數(shù)據(jù)的準確性。

1.6 數(shù)據(jù)分析及統(tǒng)計 以平臺的標準醫(yī)案庫為準則，將數(shù)據(jù)標準化，如藥名，田七改為三七、夜交藤改為首烏藤等。對于還沒有被平臺收入的中藥，參照《中國藥典》（2020年版）進行中藥標準化。以《中藥學(xué)》為參考標準，統(tǒng)計藥物類別。標準化處理完成后，在古今醫(yī)案云平臺（V2.3.9）中將醫(yī)案資料加入分析池，進行數(shù)據(jù)挖掘分析，主要為以下幾個方面：（1）統(tǒng)計中藥使用頻次及使用頻次位于前30位的高頻藥物；（2）統(tǒng)計中藥四氣、五味及歸經(jīng)；（3）將使用頻次位于前13位的中藥進行聚類分析，設(shè)置距離類型和聚類方法，分別為歐式距離和最長聚類法；（4）復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析（邊權(quán)重＞20）。

2 結(jié)果

2.1 中藥使用頻次統(tǒng)計 在117診次中，共出現(xiàn)99味中藥，出現(xiàn)總次數(shù)合計為1 871次。列出前30味中藥，其中前13味中藥使用頻次超過50次；有2味中藥使用頻率大于90%，降序排列依次是蒲公英（116次，99.15%）、黃連（106次，90.60%）。見表1。

表1 中藥使用頻次統(tǒng)計（前30位）

2.2 高頻藥物類別統(tǒng)計（前30位） 統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)補虛藥、活血化瘀藥、清熱藥的使用頻次最高。見圖1。

圖1 高頻藥物類別（前30位）統(tǒng)計圖

2.3 中藥屬性統(tǒng)計

2.3.1 中藥四氣使用頻次統(tǒng)計 統(tǒng)計結(jié)果顯示，寒性（寒與微寒）（748次，39.98%）、溫性（溫與微溫）（631次，33.73%）、平性（425次，22.72%）居多。見圖2。

圖2 中藥四氣使用頻次統(tǒng)計圖

2.3.2 中藥五味使用頻次統(tǒng)計 統(tǒng)計中藥五味結(jié)果顯示，苦味、甘味使用頻次最高，分別為959次（51.26%）、873次（46.66%）。見圖3。

圖3 中藥五味使用頻次統(tǒng)計圖

2.3.3 中藥歸經(jīng)使用頻次統(tǒng)計 統(tǒng)計歸經(jīng)可以看出，歸脾、胃經(jīng)的藥物居于使用頻次前兩位，二者使用頻次均在1 000次以上。見圖4。

圖4 中藥歸經(jīng)使用頻次統(tǒng)計圖

2.4 聚類分析 對使用頻次位于前13位的中藥進行聚類分析，得出4個組別。見圖5、表3。

圖5 聚類分析樹狀圖（前13位）

表3 基于聚類分析的潛在分組

2.5 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析 以邊權(quán)重＞20，對所有處方進行復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析，獲得治療慢性胃炎并發(fā)胃黏膜腸上皮化生及異型增生的核心藥物有生蒲黃、白術(shù)、蒲公英、枳殼、姜半夏、海螵蛸、雞內(nèi)金、五靈脂、黃芩、白芍、黃連，共11味。見圖6。

圖6 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析圖

3 討論

有效逆轉(zhuǎn)胃黏膜腸上皮化生及異型增生對預(yù)防胃癌發(fā)生具有十分重要的意義。何曉暉教授對本病的治療經(jīng)驗豐富，療效肯定。本研究通過數(shù)據(jù)整理，現(xiàn)代信息學(xué)方法統(tǒng)計處理，去粗存精，總結(jié)何教授治療本病的用藥經(jīng)驗于下：

（1）健脾益胃、燮理納運。《脾胃論》說：“脾胃不足，為百病之始?！焙谓淌谡J為，脾胃虛弱是胃黏膜腸上皮化生和異型增生的病機根本，臨床上該病多表現(xiàn)為脾氣虛、胃陰虧，故何曉暉教授臨證強調(diào)治療該病要以胃氣為本，將健脾益胃之法貫穿全程，很少運用大寒、大熱等傷胃之品。如藥物四氣統(tǒng)計中以寒性（寒與微寒）、溫性（溫與微溫）使用頻次最高，占73.70%；其次是平性；而大寒、大熱之品的使用頻次為零；歸經(jīng)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)脾經(jīng)藥、胃經(jīng)藥的使用次數(shù)均超1 000次；藥物使用頻次位居前30的有白術(shù)、黃芪、黨參、茯苓，健脾益氣，北沙參、太子參，氣陰雙補。綜上可見，何教授臨證堅持以健脾益胃、顧護中焦為中心治療法則。

脾主運化，胃主受納，燮理納運，才能維持人體水谷的消化吸收與傳輸。正如《諸病源候論》所言：“脾胃二氣相為表里，胃受谷而脾磨之，二氣平調(diào)，則谷化而能食?！北静〔〕潭嗬p綿日久，長此以往多脾胃同病，納運失常，易引起納呆與腹脹、多食易饑與消瘦乏力并見的復(fù)雜情況。故何教授治療時多注意燮理納運，脾胃納運正常，則可促進飲食物吸收，不僅起到“正氣存內(nèi)，邪不可干”的積極作用，還能有效地改善納差、腹脹等癥狀。如臨床上脾失健運者，除了使用黨參、白術(shù)、茯苓等健脾益氣外，還會加上砂仁、木香、半夏、陳皮、枳殼、谷麥芽等理氣和胃之品中的1～2味以助胃受納。聚類分析第4組就是燮理納運的例子，其中，白術(shù)甘溫補脾氣，白芍入肝脾經(jīng)，甘酸滋養(yǎng)胃陰，入肝經(jīng)又可以柔肝止痛，枳殼入脾胃經(jīng)，理氣寬中，行滯消脹又和胃，三者合用扶脾胃而瀉肝，既健脾益胃，又疏肝理氣、行滯和胃，可使脾胃納運恢復(fù)，多用于肝胃不和的慢性胃炎并發(fā)胃黏膜腸上皮化生和異型增生患者。高頻藥物類別統(tǒng)計的結(jié)果也為燮理納運提供了有力支撐，補虛藥出現(xiàn)頻率最高，理氣藥、消食藥使用頻次排名并列第四，補中有行，補不致滯，三種藥的配伍很好地體現(xiàn)了燮理納運之法。

（2）清熱解毒、化痰散結(jié)。脾胃虛弱，則納運、升降、燥濕功能失職，日久痰濕內(nèi)生，化熱生毒，阻滯氣機，氣滯血瘀、痰濕熱毒與血瘀互結(jié)，形成慢性胃炎并發(fā)胃黏膜腸上皮化生和異型增生的頑疾痼疾。故何教授認為痰濕熱毒是本病形成的重要因素，治療上主張清熱解毒燥濕和化痰散結(jié)聯(lián)用，常使用蒲公英、黃芩、黃連、石見穿、土茯苓、白花蛇舌草等清熱解毒燥濕之品，配以姜半夏、浙貝母、瓦楞子等化痰散結(jié)藥，以提高逆轉(zhuǎn)胃黏膜腸上皮化生和異型增生病理變化的概率。

四氣五味結(jié)果顯示，寒性藥（寒與微寒）、苦味藥使用頻次居前兩位，次數(shù)分別為748次、959次。寒能清熱，苦能燥濕，苦寒共起清熱解毒燥濕之功，如苦寒藥中的蒲公英、黃連使用頻率位居前二。蒲公英苦寒清熱，歷來是清熱消癰要藥，何教授認為其性平，可用于治療慢性胃炎并發(fā)胃黏膜腸上皮化生及異型增生患者，使清熱不至于敗胃，且劑量宜大，多為10～30 g。正如《本草新編》所言：“蒲公英，亦瀉胃火之藥，但其氣甚平，既能瀉火，又不損土，可以長服、久服無礙。”黃連苦寒，能清熱燥濕解毒，尤其善清中焦的濕熱毒邪，但其太過苦寒，量多易傷胃，故用量多為3～5 g。兩者均為苦寒清熱藥，相配可加強中焦清熱燥濕解毒之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)還表明，二者均有抗炎、抗腫瘤的作用[8～9]，聯(lián)用有助于腸上皮化生和異型增生病理結(jié)果的逆轉(zhuǎn)。故何教授臨證多使用蒲公英-黃連藥對，以增強清熱解毒燥濕之功。

本病不但需要清熱解毒燥濕，還需要化痰散結(jié)之法相助，聚類分析組別1中的蒲公英、海螵蛸、黃連、姜半夏就是清熱解毒和化痰散結(jié)二法合用的最好例子。何教授臨證多使用姜半夏化痰藥。從高頻藥物結(jié)果可以看出，姜半夏名列前茅，使用頻率為76.07%。半夏歷來主治痰飲疾病，消痰散結(jié)效果佳，如《名醫(yī)別錄》中載有“消心腹胸膈痰熱滿結(jié)，咳嗽上氣，心下急痛，堅痞，時氣嘔逆”?，F(xiàn)代研究表明，生半夏具有促進胃腸運動和減少胃液中前列腺素E2（PGE2）含量的作用，姜制后還可以消除胃腸刺激性，起到保護胃黏膜的功能[10]，同時，有研究還提示姜制后還具有較強的止嘔、抗胃潰瘍、鎮(zhèn)咳等藥理作用[11]，故何教授臨證多使用姜制半夏。

（3）活血化瘀、消癥抗化。何教授提出本病在胃鏡下檢查有黏膜血管扭曲、管腔狹窄等表現(xiàn)，多為胃膜失養(yǎng)、胃絡(luò)瘀阻引起，故把血瘀作為關(guān)鍵病理因素，認為活血化瘀法是抗化生的重要手段。這與高頻藥物類別的結(jié)果不謀而合，即活血化瘀藥的使用頻率位居第二。在使用頻次位于前30的藥物中，多味中藥有活血化瘀之功，如當歸、丹參養(yǎng)胃活血；蒲黃、五靈脂、延胡索、石見穿止痛活血；三七、蒲黃止血活血；莪術(shù)、延胡索行氣活血；刺猬皮、穿山甲、石見穿散結(jié)活血?，F(xiàn)代研究表明蒲黃、五靈脂、刺猬皮、三七、丹參、穿山甲、石見穿等活血化瘀藥具有良好的抗化生作用[12]，能改善胃黏膜血液循環(huán)，加快血液流速，改善組織的營養(yǎng)供應(yīng)，降低毛細血管的通透性，緩解炎癥癥狀，從而逆轉(zhuǎn)胃黏膜腸上皮化生和異型增生的病理改變[13]，使瘀血得去，新血則生。也有臨床研究發(fā)現(xiàn)，使用化痰消瘀法治療慢性萎縮性胃炎伴異型增生和腸上皮化生的患者，與常規(guī)口服西藥治療方案比較，更能降低萎縮、腸化和異型增生的病理評分，印證了活血化瘀法治療腸化和異型增生的有效性[14]。

通過復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析挖掘出了11味核心藥，其中生蒲黃、五靈脂、雞內(nèi)金均能起到活血化瘀的作用。生蒲黃、五靈脂即為失笑散，二者均入血分，相使為伍增強活血化瘀之功。正如《血證論》所描述：“蒲生水中，花香行水，水即氣也。水行則氣行，氣止則血止，故蒲黃能止刀傷之血。靈脂氣味溫行以行血。二者合用，大能行血也?！眱烧咝醒鲂Ч?，而且還能止血，多用于胃絡(luò)瘀阻證患者，尤其適用于伴有胃鏡下提示出血的胃絡(luò)瘀阻證者?，F(xiàn)代藥理學(xué)也表明，二者均有抗腫瘤、鎮(zhèn)痛、抗炎的作用，對慢性胃炎并發(fā)胃黏膜腸上皮化生及異型增生的治療有顯著效果[15～16]。聚類分析中第2組核心藥亦為何教授治療本病常使用活血化瘀法的有力佐證，生蒲黃、五靈脂、雞內(nèi)金活血祛瘀、消癥抗化，再加上北沙參氣陰雙補，虛實兼顧，標本同治，四味中藥均有益氣養(yǎng)陰、活血化瘀之功。

全國各地名老中醫(yī)學(xué)術(shù)造詣高，臨證經(jīng)驗豐富。他們的學(xué)術(shù)思想與經(jīng)驗是中醫(yī)學(xué)的瑰寶，也是中醫(yī)傳承的核心部分之一。研究名老中醫(yī)經(jīng)驗的方法很多，如數(shù)據(jù)挖掘、整理醫(yī)案并歸納經(jīng)驗、定性訪談等[17]。本研究運用數(shù)據(jù)挖掘方法，從客觀數(shù)據(jù)資料中挖掘何曉暉教授治療慢性胃炎并發(fā)胃黏膜腸上皮化生及異型增生的用藥規(guī)律。采用統(tǒng)計、聚類、復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)等方法分析117方中99味藥物使用情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)何教授治療本病從虛、毒、瘀、痰論治，運用“衡法”來恢復(fù)脾胃納運之功，兼以清熱燥濕解毒、活血化瘀消癥、化痰散結(jié)三法，以達到逆轉(zhuǎn)胃黏膜上皮腸化和異型增生的效果，取得了很好的療效。通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，分析總結(jié)，旨在把散在的臨床經(jīng)驗上升到理性認識，以便在臨床中傳承推廣。我們將進一步擴大病種，進一步深入發(fā)掘何教授治療脾胃病的臨床經(jīng)驗，以造福更多的脾胃病患者。