自擬活血敗膿散聯(lián)合超聲引導(dǎo)下穿刺治療盆腔膿腫的療效觀察*

李曉明 鐘偉蘭 楊 玲

（廣州中醫(yī)藥大學附屬中山中醫(yī)院，中山市中醫(yī)院，廣東 中山 528400）

盆腔膿腫指發(fā)生在輸卵管、卵巢或子宮及其周圍結(jié)締組織的炎癥性疾病，是盆腔炎性疾病中最嚴重的類型，患者常伴高熱、可觸及盆腔腫塊、陰道出血或分泌物、下腹痛等［1］。手術(shù)切開引流是治療盆腔膿腫的常規(guī)方法，隨著超聲成像技術(shù)、引流技術(shù)以及導(dǎo)管技術(shù)的改進，在成像引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流逐漸獲得認可并應(yīng)用于臨床［2］，但是盆腔膿腫病情纏綿，誘因復(fù)雜，難以徹底治愈，易復(fù)發(fā)［3］。本研究在基礎(chǔ)抗感染、超聲引導(dǎo)下穿刺引流基礎(chǔ)上采用自擬活血敗膿散治療本病，獲得較為滿意的臨床效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：腹部超聲或MRI證實盆腔膿腫，符合診斷標準［4］；年齡18周歲以上。排除標準：開腹手術(shù)治療者；合并膿毒癥、多臟器功能衰竭者；對本研究藥物過敏。退出標準：中途放棄治療或參與其他課題研究者；不按醫(yī)囑按時按量服藥者。

1.2 臨床資料 選擇2019年2月至2021年2月本院收治的80例盆腔膿腫患者，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，各40例。觀察組年齡29～56歲，平均（39.52±8.02）歲；病程1～5 d，平均（3.02±1.17）d；包塊最大直徑4～7 cm，平均（5.83±0.76）cm；既往病史為剖宮產(chǎn)史23例，盆腔炎15例，輸卵管卵巢膿腫10例，輸卵管炎13例，腸胃炎3例。對照組年齡28～55歲，平均（40.01±8.32）歲；病程1～6 d，平均（3.09±1.21）d；包塊最大直徑3～6 cm，平均（5.51±0.63）cm；既往病史為剖宮產(chǎn)史21例，盆腔12炎，輸卵管卵巢膿12腫，輸卵管炎14例，腸胃炎4例。兩組年齡、包塊最大直徑、病程、既往病史比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究已經(jīng)獲得我院倫理委員會批準，兩組患者均知情同意本研究簽署同意書。

1.3 治療方法 對照組采用日本SonoSite M-Turbo便攜式超聲機，HFL38x線性探頭頻率13～6 MHz。常規(guī)消毒鋪巾，超聲探頭套無菌套置于下腹部，二維灰階掃查確定病灶位置、大小及其周圍組織，根據(jù)膿腫位置選擇經(jīng)腹或經(jīng)陰道穿刺，超聲引導(dǎo)下置入PTC穿刺針（日本八光公司）于膿腔中心，拔出針芯，置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入中心靜脈導(dǎo)管（美國箭牌），退出導(dǎo)絲，連接一次性引流管固定。采集膿液送檢驗科進行病原菌培養(yǎng)和藥敏鑒定，藥敏鑒定結(jié)果確定前采用慶大霉素16萬U加甲硝唑注射液（山東華魯制藥有限公司）100 mL沖洗，每日1次，藥敏鑒定結(jié)果確定后根據(jù)鑒定結(jié)果選擇敏感抗生素沖洗，每日1次，連續(xù)沖洗至拔管，每日引流量低于10 mL，引流袋內(nèi)未見血性或膿性引流物給予拔管。觀察組在對照組基礎(chǔ)上增加活血敗膿散：丹參30 g，赤芍10 g，白芍10 g，桃仁10 g，紅藤 15 g，敗醬草 15 g，薏苡仁 30 g，三棱 10 g，莪術(shù)10 g，延胡索12 g，枳實9 g，皂角刺6 g。由本院中藥房統(tǒng)一煎制，每日水煎劑1劑500 mL，分早、晚2次服用，連續(xù)治療1個月。

1.4 觀察指標 1）臨床指標：發(fā)熱消退時間、腹痛消退時間、白細胞恢復(fù)正常時間。2）實驗室指標：治療前后采集外周靜脈血9 mL，2 mL注入EDTA抗凝管混勻，采用LH 750全自動血細胞分析儀（美國貝克曼庫爾特公司）檢測白細胞計數(shù)（WBC），2 mL注入血沉試管，NF-9906全自動血沉儀（重慶南方數(shù)控設(shè)備有限責任公司）檢測紅細胞沉降率（ESR）。2 mL注入肝素抗凝試管混勻，DxFlEX流式細胞儀檢測CD3+細胞、CD4+細胞、CD8+細胞，CD45-FITC/CD4-RD1/CD8-ECD/CD3-PC5（購自美國BD公司）。3 mL注入干燥試管離心獲取血清樣本，采用YT-MB96A全自動酶標儀（山東云澤精密儀器有限公司）檢測血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）水平。3）不良反應(yīng)：穿刺部位紅腫、感染、引流管堵塞、紅疹、頭暈、惡心等。4）所有患者治療后隨訪1年，統(tǒng)計隨訪期間盆腔膿腫復(fù)發(fā)情況。

1.5 療效標準 治愈：經(jīng)治療后腹痛、發(fā)熱、盆腔包塊等臨床癥狀消失、體溫、血常規(guī)、ESR恢復(fù)正常，超聲提示膿腔消失。有效：經(jīng)治療后腹痛、發(fā)熱、盆腔包塊等臨床癥狀明顯減輕，體溫、血常規(guī)、血沉接近正常，超聲提示膿腔直徑較治療前縮小≥1/2。無效：臨床癥狀以及實驗室指標無好轉(zhuǎn)或加重，超聲提示膿腔較治療前縮?。?/2或增加［5］。以治愈與有效之和為總有效。

1.6 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS25.00統(tǒng)計軟件。連續(xù)性變量符合正態(tài)分布（Kolmogorov-Smirnov法）以（）表示，采用配對或獨立樣本t檢驗。分類變量以例（%）表示采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組治療總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組臨床指標比較 見表2。觀察組發(fā)熱消退時間、腹痛消退時間、白細胞恢復(fù)正常時間短于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組臨床指標比較（d，±s）

表2 兩組臨床指標比較（d，±s）

組 別n 發(fā)熱消退時間 腹痛消退時間WBC恢復(fù)正常時間40 40觀察組對照組2.32±0.75△3.02±1.02 2.01±0.56△2.91±0.86 3.06±1.07△3.82±1.35

2.3 兩組治療前后WBC、ESR水平比較 見表3。兩組治療后WBC、ESR均較治療前降低（P＜0.05），觀察組治療后WBC、ESR低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后WBC、ESR水平比較（±s）

表3 兩組治療前后WBC、ESR水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別觀察組（n=40）對照組（n=40）時間治療前治療后治療前治療后WBC（×109/L）18.70±5.13 8.24±2.47*△18.35±5.26 10.35±3.26*ESR（mm/h）30.54±5.72 20.41±3.07*△30.25±5.24 25.32±3.61*

2.4 兩組治療前后細胞免疫指標、炎癥因子水平比較 見表4。兩組治療后外周血CD3+細胞占比、CD4+細胞占比、CD4+/CD8+均較治療前增高（P＜0.05），CD8+細胞占比、血清CRP、IL-6水平較治療前降低（P＜0.05），觀察組治療后外周血CD3+細胞占比、CD4+細胞占比、CD4+/CD8+高于對照組（P＜0.05），CD8+細胞占比、血清CRP、IL-6水平低于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后細胞免疫指標、炎癥因子水平比較（±s）

表4 兩組治療前后細胞免疫指標、炎癥因子水平比較（±s）

組別觀察組（n=40）對照組（n=40）時間治療前治療后治療前治療后CD3+（%）59.77±6.83 67.12±10.42*△59.35±6.78 62.89±8.26*CD4+（%）25.35±3.85 29.35±4.35*△25.13±3.56 26.98±4.02*CD8+（%）30.55±3.75 25.12±2.35*△30.31±3.94 27.35±3.02*CD4+/CD8+0.83±0.23 1.12±0.25*△0.83±0.21 0.99±0.20*CRP（mg/L）19.81±4.79 10.32±2.43*△19.35±4.56 13.26±3.02*IL-6（pg/mL）296.98±57.48 196.35±26.34*△296.35±56.98 220.35±32.16*

2.5 兩組不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)率比較 觀察組出現(xiàn)2例頭暈，對照組2例穿刺部位紅腫，1例引流管堵塞，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。隨訪期間3例失訪，觀察組失訪2例，對照組失訪1例。隨訪期間觀察組1例復(fù)發(fā)，對照組8例復(fù)發(fā)，觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組（P＜0.05）。

3 討論

盆腔膿腫通常是由于胃腸道（炎癥性腸病、憩室炎、腸穿孔、闌尾炎）、泌尿生殖道（盆腔炎、輸卵管卵巢膿腫、輸卵管炎）、手術(shù)（子宮切除術(shù)和剖宮產(chǎn)）或罕見特發(fā)性原因引起，臨床表現(xiàn)以腹部癥狀為主，伴發(fā)熱、惡心、寒戰(zhàn)等全身癥狀，若未及時發(fā)現(xiàn)和診治，一旦膿腫破裂可導(dǎo)致危及生命的膿毒癥，其死亡率達10%～40%。死亡危險因素包括多次外科手術(shù)、年齡超過50歲、初始干預(yù)延遲超過24 h、免疫功能低下、營養(yǎng)狀況不佳、多器官衰竭以及膿腫復(fù)發(fā)或持續(xù)性膿腫［6］。根據(jù)膿分泌物藥敏鑒定結(jié)果選擇敏感抗生素抗感染治療可有效縮小腫瘤直徑，開腹灌洗或手術(shù)切開引流能有效清除膿腫以及壞死組織，但是該方法創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，術(shù)后恢復(fù)慢。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流深部和淺表膿腫不需要全身麻醉，創(chuàng)傷小，住院時間短，在清除膿腫方面也具有滿意的效果［7］。但是受患者狀態(tài)、膿腫大小和位置、瘺管形成、廣泛多部位組織壞死感染等因素影響，單獨超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流效果并不理想，部分患者治療后仍可發(fā)生復(fù)發(fā)［8］。如果殘余膿腫液體無法通過導(dǎo)管沖洗、引流排出體外，須行開腹手術(shù)引流，增加患者痛苦和醫(yī)療負擔，因此積極探討治療盆腔膿腫，預(yù)防其復(fù)發(fā)的方法十分重要。

本研究觀察組在超聲引導(dǎo)下穿刺引流術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合自擬活血敗膿散治療，療效優(yōu)于對照組，發(fā)熱消退時間、腹痛消退時間、白細胞恢復(fù)正常時間均短于對照組，治療后WBC、ESR低于對照組，表明超聲引導(dǎo)下穿刺引流聯(lián)合自擬活血敗膿散治療可促使盆腔膿腫消退，改善臨床癥狀，恢復(fù)快，降低復(fù)發(fā)率。盆腔膿腫屬于中醫(yī)學“帶下病”“癥瘕”“婦人腹痛”等范疇，多因產(chǎn)后體虛，濕熱、邪毒乘虛而入，濕熱壅阻，導(dǎo)致氣滯血瘀，與沖任氣血互結(jié)于胞宮脈絡(luò)，濕熱和血瘀相互搏結(jié)致使病情遷延，逐漸損傷正氣，正虛邪戀，邪盛陽虛，致使病情遷延，反復(fù)發(fā)作，該病虛實夾雜，標實本虛。脾為氣血生化之源，脾傷則氣血傷，氣傷則虛，氣虛血行無力，因此脾虛與血瘀并存?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰“脾為陰中之至陰……能統(tǒng)五臟，而為陰之守也”，若脾陰虛，精微物質(zhì)停積于脾，脾為濕困，水濕痰濁在體內(nèi)蓄積停滯，致濕熱壅阻，氣滯血瘀。治療本病預(yù)防病情復(fù)發(fā)，在祛邪同時應(yīng)注重扶助正氣，給予清熱解毒排膿，活血化瘀之法，并兼養(yǎng)陰益血潤燥?；钛獢∧撋⒎街械⒒钛铕鲋雇?、涼血消癰；赤芍清熱涼血、散瘀止痛；桃仁、紅藤活血祛瘀止痛、清熱解毒；三棱、莪術(shù)行氣破血、消積止痛；延胡索活血行氣止痛，枳實破氣化痰散痞；皂角刺消腫托毒排膿，敗醬草清熱解毒排膿，解毒散結(jié)排膿；以上10味中藥共奏活血化瘀、清熱解毒排膿功效。方中薏苡仁兼健脾利水滲濕，配伍白芍養(yǎng)血斂陰，發(fā)揮健脾養(yǎng)血斂陰，除濕潤燥功效，治療盆腔膿腫脾陰虛之癥?？v觀全方，辨證施治，扶正祛邪，標本兼顧，協(xié)調(diào)臟腑，調(diào)和陰陽，因此增加活血敗膿散治療盆腔膿腫可提高臨床療效，降低復(fù)發(fā)。

盆腔膿腫是生殖系統(tǒng)感染介導(dǎo)免疫失調(diào)和炎癥反應(yīng)［9］，積極控制感染，抑制炎癥反應(yīng)，提高免疫功能對改善患者臨床癥狀，減少復(fù)發(fā)有重要意義。本研究觀察組治療后血清低于對照組，高于對照組，表明超聲引導(dǎo)下穿刺引流聯(lián)合自擬活血敗膿散可提高細胞免疫水平，抑制炎癥反應(yīng)，因此能更好地提高臨床療效。現(xiàn)代研究顯示活血敗膿散中丹參提取物丹參酮可抑制STAT3通路抑制促炎因子IL-6釋放，具有抗炎效果［10］。丹參酮ⅡA具有廣泛的免疫調(diào)節(jié)作用，可調(diào)節(jié)免疫細胞增殖分化，并通過調(diào)節(jié)toll樣受體/核因子-κB通路和絲裂原活化蛋白激酶/核因子-κB通路抑制促炎介質(zhì)釋放［11］。赤芍、白芍均可抑制前列腺素F2α和前列腺素E3水平發(fā)揮抗炎作用機制［12］，赤芍總苷還可抑制炎性T細胞增殖，促使其凋亡，調(diào)節(jié)T細胞免疫反應(yīng)，減輕炎癥反應(yīng)［13］。敗醬草多糖也具有免疫調(diào)節(jié)作用，可提高外周血CD3+、CD4+T淋巴細胞占比、CD4+/CD8+比值，降低CD4+T淋巴細胞占比［14］，薏苡仁則可抑制輔助性T細胞2反應(yīng)以及促炎細胞因子水平，恢復(fù)輔助性T細胞1/輔助性T細胞2平衡，提高免疫功能［15］?？梢娫黾踊钛獢∧撋⒅委熆赡芡ㄟ^提高細胞免疫功能，抑制炎癥反應(yīng)，進而促使炎癥病灶消退，更有效地清除膿腫，提高盆腔膿腫治療效果，降低復(fù)發(fā)率。

綜上，與超聲引導(dǎo)下穿刺引流比較，超聲引導(dǎo)下穿刺引流聯(lián)合自擬活血敗膿散治療可更有效地促使臨床癥狀改善，提高臨床治療效果，預(yù)防復(fù)發(fā)，這與自擬活血敗膿散抑制炎癥反應(yīng)，提高細胞免疫功能有關(guān)。