溫肺祛瘀方治療老年臥床墜積性肺炎合并心衰臨床觀察*

劉一穎 黃冬林 徐 玥 林 瓏 王吟春 李曉東 張辰浩 榮 芳

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102）

高齡臥床患者自身免疫力低下，自主咳痰困難、心功能差，一旦合并心衰，則病情復(fù)雜，發(fā)生墜積性肺炎概率較高，臨床治療難以同時(shí)兼顧保護(hù)心功能和降低肺部感染［1］。老年臥床墜積性肺炎患者合并心衰的中醫(yī)學(xué)病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)［2］。筆者結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用自擬中藥溫肺祛瘀方，臨床療效較佳，在改善感染及心衰指標(biāo)和癥狀上均體現(xiàn)一定優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷參照《內(nèi)科學(xué)》［3］墜積性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：心衰參照2013年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］痰飲病、氣虛兼痰瘀阻絡(luò)證診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡65～85歲；臥床；符合以上墜積性肺炎、心力衰竭西醫(yī)相關(guān)診斷；符合以上痰飲病、氣虛兼痰瘀阻絡(luò)中醫(yī)相關(guān)診斷；自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心功能不全者；合并腫瘤者；有出血傾向或伴有血液系統(tǒng)疾病者；病情急危重隨時(shí)需要搶救者；有精神疾患無法合作者；本試驗(yàn)研究期間，同時(shí)參加其他試驗(yàn)者；對(duì)藥物成分過敏者。

1.2 臨床資料 選擇2020年12月至2022年1月來本院急診科和惠蘭醫(yī)院就診并符合標(biāo)準(zhǔn)的墜積性肺炎合并心衰患者120例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組63例與對(duì)照組57例。治療組男性28例，女性35例；平均年齡（78.33±6.01）歲；腦血管病致臥床57例，骨關(guān)節(jié)病致臥床4例。對(duì)照組男性30例，女性27例；平均年齡（78.00±6.31）歲；腦血管病致臥床51例，骨關(guān)節(jié)病致臥床5例。兩組年齡、生命體征、生活習(xí)慣、既往病史、病原學(xué)診斷、入院所用抗生素分布、入院臨床診斷等臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 治療方法 治療組予西醫(yī)綜合治療加中藥溫肺祛瘀方。對(duì)照組予西醫(yī)綜合治療加中藥溫肺祛瘀方模擬劑。西醫(yī)綜合［6-7］治療包括：常規(guī)抗感染治療；常規(guī)抗心衰治療；翻身拍背；補(bǔ)液等支持治療；發(fā)熱患者對(duì)癥退熱治療。溫肺祛瘀方組成：黃芪30 g，葶藶子15 g，桂枝 15 g，茯苓 15 g，紅參 9 g，化橘紅 15 g，姜半夏10 g，補(bǔ)骨脂9 g，杏仁9 g，桃仁9 g，炙甘草5 g，酒大黃3 g。每日早晚飯前各1次，沖服或胃管注入。兩組療程均為10 d。

1.4 觀察指標(biāo) 于治療前、治療第10天觀察以下指標(biāo)。1）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。采集患者外周靜脈血，離心取上清液待測(cè)，采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定肝腎功能，采用全自動(dòng)血液分析儀測(cè)定血常規(guī)。氨基末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）檢測(cè)試劑盒測(cè)定其指標(biāo)，酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定心肌肌鈣蛋白（cTnI），膠體金免疫層析法測(cè)定血清降鈣素原（PCT）。2）中醫(yī)證候評(píng)分［5］。根據(jù)痰飲病、氣虛兼痰瘀阻絡(luò)證的臨床表現(xiàn)，將相關(guān)癥狀劃為無、輕、中、重4個(gè)程度：無癥狀為0分、輕度為2分、中度為4分、重度為6分。根據(jù)相關(guān)癥狀的證候積分，比較治療前后的病情輕重，以此評(píng)價(jià)療效。3）安全性指標(biāo)：血、便、尿常規(guī)，肝、腎功能。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SAS9.4統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。所有統(tǒng)計(jì)分析檢驗(yàn)用雙側(cè)檢驗(yàn)。計(jì)量指標(biāo)比較采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)指標(biāo)采用χ2檢驗(yàn)或Fisher法，等級(jí)指標(biāo)采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后NT-proBNP、cTNI及LVEF水平比較 見表1。治療后兩組NT-proBNP、LVEF水平均較治療前改善（P＜0.05），治療組改善程度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組cTNI水平較治療前均有降低趨勢(shì)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組治療前后NT-proBNP、cTNI及超聲心動(dòng)LVEF比較（±s）

表1 兩組治療前后NT-proBNP、cTNI及超聲心動(dòng)LVEF比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別治療組（n=63）對(duì)照組（n=57）時(shí)間治療前治療后治療前治療后NT-proBNP（pg/mL）3 118.28±590.47 1 066.72±447.92*△3 132.82±630.75 1 257.03±479.91*cTNI（ng/mL）0.15±0.42 0.10±0.01 0.11±0.02 0.11±0.04 LVEF（%）45.46±2.45 49.61±2.36*△46.16±3.67 49.16±3.59*

2.2 兩組治療前后PCT水平比較 見表2。兩組治療后PCT水平均較治療前顯著降低（P＜0.01），治療組降低程度更為明顯（P＜0.05）。

2.3 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 見表2。治療組治療5 d、10 d后，中醫(yī)證候評(píng)分均較治療前顯著降低（P＜0.05）；對(duì)照組治療5 d后，中醫(yī)證候評(píng)分較治療前無顯著改善（P＞0.05），治療10 d后，較治療前顯著降低（P＜0.05）。組間比較，治療后治療組中醫(yī)證候評(píng)分均低于對(duì)照組同期（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后PCT水平、中醫(yī)證候評(píng)分比較（±s）

表2 兩組治療前后PCT水平、中醫(yī)證候評(píng)分比較（±s）

組別治療組（n=63）對(duì)照組（n=57）時(shí)間治療前治療5 d后治療10 d后治療前治療5 d后治療10 d后PCT（pg/mL）0.21±0.18 0.14±0.15**△0.06±0.03**△0.29±0.41 0.22±0.22**0.11±0.15**中醫(yī)證候評(píng)分（分）32.00±5.88 29.28±4.79*△20.07±3.31*△31.68±5.69 31.25±5.40 29.32±5.21*

2.4 安全性分析 兩組患者血、尿、便常規(guī)及肝、腎功能等化驗(yàn)指標(biāo)在兩組間的分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

墜積性肺炎合并心衰常見于高齡患者，病情危重，病死率高［8］。肺炎患者感染控制不佳，則肺循環(huán)阻力升高，心室收縮后負(fù)荷增大［9］。肺部感染激活炎性反應(yīng)，導(dǎo)致血管張力改變，加重患者心衰癥狀，進(jìn)一步增加心肌耗氧量及機(jī)體代謝率，嚴(yán)重影響患者預(yù)后［10］。心力衰竭患者常伴心功能降低、泵血能力減弱等癥狀，病情易反復(fù)，由于肺循環(huán)淤血易導(dǎo)致肺部感染，肺部感染與心衰交互影響［11］。此類患者在治療時(shí)既需要控制入量以減輕心臟負(fù)荷，又需要拓寬液體入量以稀釋痰液［12］。因此，對(duì)老年墜積性肺炎合并心衰患者進(jìn)一步展開研究、使老年臥床墜積性肺炎合并心衰患者臨床獲益最大化，具有重要臨床價(jià)值。

本研究治療組NT-proBNP、LVEF、PCT指標(biāo)改善優(yōu)于對(duì)照組。NT-proBNP水平在充血性心力衰竭的嚴(yán)重程度判斷、預(yù)后評(píng)估與治療效果方面有重要價(jià)值，對(duì)評(píng)估心功能具有重要參考意義［13］。LVEF作為提示心肌收縮能力強(qiáng)弱的指標(biāo)，能間接反映左室的舒張功能［14］。PCT可以判斷患者感染程度［15］，是心血管疾病死亡的有效預(yù)測(cè)因素［16］。本研究結(jié)果證明聯(lián)合應(yīng)用溫肺祛瘀方能明顯改善患者感染情況，控制心功能水平較佳，有效提高患者心肌收縮力、改善左室舒張功能。中醫(yī)癥狀在治療1～5 d時(shí)并未明顯起效，在5 d后，中醫(yī)臨床證候較治療前有明顯改善。溫肺祛瘀方能顯著改善患者氣虛兼痰瘀阻絡(luò)的相關(guān)臨床癥狀，可能與其溫肺健脾、化痰祛瘀、利水消腫的功效有關(guān)。心衰患者心肌供氧不足，心肌細(xì)胞缺血壞死，大量cTNI被釋放進(jìn)入血液，血清cTNI水平增高，臨床見心衰患者cTNI升高水平較輕，比心梗提升程度低，且cTNI水平?jīng)]有動(dòng)態(tài)演變［17］。治療后兩組cTNI均下降，本研究結(jié)果與既往研究結(jié)果相似［18］。

本研究人群為老年臥床患者，可根據(jù)其墜積性肺炎及心衰的臨床特征納入“喘證”“痰飲”等范疇［19］?！堆C論》［20］載“痰血癥作咳，內(nèi)有瘀血，則阻礙氣道……是以壅而為咳”。血瘀是引起心衰的重要因素，心衰多屬本虛標(biāo)實(shí)之證，氣虛血瘀是心衰的基本病機(jī)［21］。瘀血既可以為原發(fā)疾病的發(fā)病原因，也可以為其病理產(chǎn)物，能夠貫穿疾病始終［22］。臥床日久陽氣不足，無法推動(dòng)氣血運(yùn)行，津液停聚，內(nèi)生痰飲，痰瘀互阻，進(jìn)一步加重病情［23］。血瘀與墜積性肺炎、心衰關(guān)系密切，為活血祛瘀法在老年臥床墜積性肺炎合并心衰患者中的應(yīng)用提供了依據(jù)。臨床治療時(shí)，若單純應(yīng)用溫?zé)崴幙钟兄谔禎?，使其化熱，因此于在溫?zé)崴幹凶粢允鑼?dǎo)飲邪之品，溫補(bǔ)而不留滯，疏導(dǎo)又不傷正［24］。

針對(duì)老年臥床墜積性肺炎合并心衰患者肺脾腎功能不足及“久病生瘀”的病理特點(diǎn)，本研究吸收“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”古訓(xùn)的精髓，選用治痰飲療效確切的經(jīng)方“苓甘五味姜辛夏杏湯”，加味組成溫肺祛瘀方，方中茯苓健脾助運(yùn)、杜絕生痰之源，同時(shí)導(dǎo)水飲從小便出；杏仁宣肺平喘、降氣止咳，姜半夏、化橘紅化痰止咳；葶藶子利尿消腫、止咳平喘；桃仁、酒大黃活血化瘀、潤(rùn)腸通便；桂枝辛溫助陽化氣，紅參、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎溫陽，黃芪益氣健脾；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏溫肺健脾、化痰祛瘀、利水消腫之功。

在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合溫肺祛瘀中藥在防治老年臥床墜積性肺炎合并心衰方面可兩者兼顧，在療效與安全性方面也更具優(yōu)勢(shì)。但目前缺少中醫(yī)藥治療老年臥床墜積性肺炎合并心衰的大樣本臨床研究，需發(fā)揮中醫(yī)藥特色與優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步探索研究。