牙根盾技術(shù)在口腔美學(xué)種植中的應(yīng)用

史紀(jì)文

（臨沂市第三人民醫(yī)院口腔科，山東 臨沂 276023）

近年來(lái)，口腔種植已成為牙列缺損的主要修復(fù)方法，種植后前牙美學(xué)區(qū)易發(fā)生黑三角和牙齦退縮等并發(fā)癥，不僅影響了患者的外在美觀和生活質(zhì)量，而且還會(huì)增加治療費(fèi)用。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，引導(dǎo)骨再生（guided bone regeneration，GBR）治療技術(shù)、前牙即刻種植技術(shù)逐漸應(yīng)用與牙列確實(shí)治療中，但并不能達(dá)到阻斷前牙唇側(cè)骨攝取的目的。為解決這一難題，目前較為成熟的方法是采用正畸牽引術(shù)或種植義齒修復(fù)，但均會(huì)影響患者牙齒美觀及功能恢復(fù)。牙根盾技術(shù)是一種保存自體組織的新技術(shù)，可將種植點(diǎn)位的正常牙齦組織保留，并在特定自體纖維的輔助下保持植體周圍牙槽骨、牙齦形態(tài)，同時(shí)滿足治療效果與美觀要求。本文對(duì)“牙根盾技術(shù)”的預(yù)備程序、應(yīng)用效果、技術(shù)改良內(nèi)容、并發(fā)癥等進(jìn)行綜述，以期為臨床口腔美學(xué)種植修復(fù)提供參考。

1 預(yù)備程序

牙根盾技術(shù)在臨床上有嚴(yán)格適應(yīng)證，從Bramanti E等的研究中知曉：將符合納入與剔除標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各50例。對(duì)兩組病例進(jìn)行臨床觀察及實(shí)驗(yàn)室檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①破壞性齲壞；②水平向牙折，垂直向牙折；③內(nèi)吸收牙齒，牙髓炎牙齒不進(jìn)行根管治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在種植手術(shù)禁忌證；②中度或重度牙周?。虎坌g(shù)前牙根盾移動(dòng)留牙；④患牙急性感染期；⑤患者的種植體早期穩(wěn)定。其準(zhǔn)備步驟為：常規(guī)消毒后進(jìn)行局部麻醉；高速渦輪機(jī)微創(chuàng)切割患牙，并對(duì)患牙牙冠局部進(jìn)行車針截除；切分?jǐn)M留牙根截?cái)嗝娴慕h(yuǎn)中向，唇側(cè)部分保留牙根1.5 mm，牙槽嵴頂上方保留1 mm，形成盾牌結(jié)構(gòu)；取出余腭側(cè)牙體后進(jìn)行止血；按照規(guī)范的種植手術(shù)過(guò)程偏腭側(cè)分步準(zhǔn)備植入位點(diǎn)；手術(shù)過(guò)程中先鋒鉆應(yīng)保持平穩(wěn)，防止壓片移動(dòng)；填充周圍骨缺損區(qū)骨移植材料，固定植入體并縫合。

2 前牙美學(xué)區(qū)種植修復(fù)應(yīng)用

臨床研究表明，患牙拔除后拔牙部位唇側(cè)牙槽骨的吸收往往在舌側(cè)出現(xiàn)，唇側(cè)和舌側(cè)兩個(gè)骨板之間骨高度不同，將嚴(yán)重影響前牙美學(xué)修復(fù)效果。隨著正畸和口腔頜面外科學(xué)的發(fā)展，即刻種植在種植位點(diǎn)情況良好下，能獲得良好的美學(xué)效果，但維持效果較差，且術(shù)后存在種植體周圍軟硬組織丟失等。Chen CL等研究中對(duì)照組進(jìn)行種植體常規(guī)即刻植入和GBR術(shù)治療，牙根盾技術(shù)組進(jìn)行了牙根盾技術(shù)及骨移植材料的植入，隨訪2年發(fā)現(xiàn)，牙根盾技術(shù)組較對(duì)照組吸收情況顯著降低。Lee CT等為解決種植體間齦乳頭的保存問題，在拔除患牙后選擇鄰面牙根盾技術(shù)建立牙根，保留與其相鄰種植體側(cè)面及相應(yīng)區(qū)域牙槽骨，在種植體與牙根間隙內(nèi)充填骨移植材料，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查顯示，種植體周圍組織均恢復(fù)良好。由此可見，牙根盾能有效地防止近中傾斜及根尖周病變，對(duì)牙齦形態(tài)無(wú)明顯不良影響，且具有良好的穩(wěn)定性，有利于提高種植義齒成功率。

3 后牙種植修復(fù)應(yīng)用

近年來(lái)前牙美學(xué)區(qū)在牙根盾技術(shù)幫助下，即刻植入種植體得到學(xué)術(shù)界普遍重視，臨床美學(xué)效果顯著。Sáez-Alcaide LM等研究中1例患者采用牙根盾技術(shù)對(duì)左側(cè)上頜第二磨牙進(jìn)行美學(xué)修復(fù)獲得成功，術(shù)中保留磨牙局部頰根作為屏障并拔除腭根，施行即刻植入骨移植材料治療，3～4個(gè)月后植體周圍軟組織得到良好恢復(fù)，共振頻率分析法測(cè)得骨結(jié)合良好且穩(wěn)定；該患者在拔牙后2個(gè)月進(jìn)行了全冠烤瓷冠橋修復(fù)治療，經(jīng)過(guò)6年隨訪觀察，患者牙齦無(wú)紅腫，且未出現(xiàn)感染等并發(fā)癥。由此表明，牙根盾技術(shù)有利于維持即刻種植磨牙位點(diǎn)牙槽嵴，可為修復(fù)后牙區(qū)功能、美學(xué)種植提供方法選擇，但其臨床證據(jù)尚不足。

4 牙根盾技術(shù)改良

4.1 種植體-牙間隙處理 Araújo MG等研究認(rèn)為，種植體表面及牙槽窩壁間微小縫隙具有一定的自愈性，但相對(duì)較大的縫隙則不具有此特質(zhì)，需骨替代物來(lái)填充，若無(wú)這些材料可能會(huì)導(dǎo)致感染發(fā)生。趙永強(qiáng)等研究表明，種植體表面、牙槽窩壁內(nèi)的間隙＞10 mm時(shí)，需要植骨材料填充。結(jié)合陳慧鴻等研究，若種植體表面、牙槽窩壁間隙為0.5～1.0 mm，必須要實(shí)施植骨材料填充。張海英等研究中將種植體、牙根盾間隙之中置入了豐富的血小板纖維蛋白，24周后唇側(cè)牙根盾和種植體間隙均可見到新的骨質(zhì)，種植體橫向和縱向均有0.4 mm骨質(zhì)吸收，恢復(fù)較好，無(wú)炎性反應(yīng)發(fā)生。由此可見，改良牙根盾技術(shù)，唇側(cè)牙根盾、種植體間隙保留為2.0 mm，Bio-Oss骨粉嚴(yán)密填充于間隙內(nèi)，最終入組對(duì)象種植體均成功。改進(jìn)技術(shù)規(guī)避了因種植備洞、種植體植入過(guò)程中間隙太小而導(dǎo)致唇側(cè)牙根盾松脫、唇側(cè)骨板斷裂等危險(xiǎn)。

4.2 牙根盾處理 就牙根盾形態(tài)、厚度、高度處理，不同研究者進(jìn)行了相應(yīng)的創(chuàng)新、改進(jìn)。趙暉等的研究?jī)?nèi)容則是以牙齒裂紋預(yù)備縱向溝作為主體，唇側(cè)牙根劃分為2個(gè)盾，借助新生骨，可將細(xì)菌侵入阻斷，能夠解決牙根盾垂直向折裂問題，可避免裂紋炎癥隱患。帥賓賓研究中顯示，技術(shù)改良后保留唇側(cè)1.0 mm厚的牙根盾病例有1例，功能負(fù)載1年后影像學(xué)證實(shí)頰側(cè)骨壁厚為0.39 mm，較為穩(wěn)定。臨床對(duì)牙根盾保留提出了較高的要求，需要保留大面積牙周膜，提升血供，避免牙槽骨吸收，通過(guò)預(yù)留一定厚度和高度的牙根盾，能夠保存牙周膜觸覺感受器，將植體的部分載荷合理地分散到牙槽嵴內(nèi)，從而形成韌性與鋼性復(fù)合界面以減少吸收風(fēng)險(xiǎn)并保持牙槽骨的高度和寬度，以確保美學(xué)外形輪廓。

5 牙根盾技術(shù)并發(fā)癥

牙根盾技術(shù)臨床療效較好，新生骨包埋牙根盾，在種植體與牙根內(nèi)會(huì)生成新骨，但也有失敗病例。目前就牙根盾技術(shù)質(zhì)疑，多集中為牙根盾技術(shù)對(duì)骨整合的影響。Han CH等研究中對(duì)2例種植體周圍遺留未清理牙碎片植入失敗病例進(jìn)行了報(bào)道，經(jīng)組織學(xué)、掃描電鏡分析可知，2例感染殘根碎片的形成與種植體周圍骨量丟失存在相關(guān)性，其主要原因是骨缺損，而非缺牙區(qū)骨質(zhì)疏松所致。因此，應(yīng)在治療前做好充分的準(zhǔn)備工作以減少術(shù)中損傷及術(shù)后并發(fā)癥；種植體置入位點(diǎn)不正確，種植體斷裂，咬合過(guò)載，種植體周邊感染均可導(dǎo)致臨床上種植的失敗。譚震等研究顯示，牙體、牙位點(diǎn)選擇牙根盾技術(shù)即刻種植術(shù)后4年內(nèi)出現(xiàn)的并發(fā)癥包括內(nèi)暴露、外暴露、植入位點(diǎn)感染、種植體骨結(jié)合失敗、牙根盾移動(dòng)等，但并發(fā)癥發(fā)生率與常規(guī)延遲種植及即刻種植技術(shù)比較無(wú)明顯差異。因此，牙根盾技術(shù)還需逐步完善，術(shù)后需加強(qiáng)隨訪，從而降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

6 總結(jié)

牙根盾技術(shù)作為新興的種植位點(diǎn)組織保存技術(shù)，與傳統(tǒng)方法相比可有效維持即刻種植位點(diǎn)形態(tài)，具有較高的美學(xué)效果，應(yīng)用前景理想，但該技術(shù)敏感性較強(qiáng)，臨床實(shí)際操作中的牙根盾形態(tài)、厚度、高度對(duì)最終修復(fù)效果均有所影響。此外，治療后可能出現(xiàn)并發(fā)癥，因此臨床應(yīng)用時(shí)需嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，并開展精細(xì)手術(shù)操作。目前，學(xué)術(shù)界關(guān)于牙根盾技術(shù)的研究資料較少，還需進(jìn)一步擴(kuò)大研究，以期為臨床應(yīng)用提供豐富的組織學(xué)證據(jù)和長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)支持。