牙合墊式可摘局部義齒修復重度磨耗伴牙列缺損患者的臨床應用

羅菁菁，許 亮，寧天云，田 昊

(1.皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 口腔醫(yī)學中心，安徽 蕪湖 241001；2.蕪湖創(chuàng)美口腔門診部，安徽 蕪湖 241001；3.皖南醫(yī)學院 研究生學院，安徽 蕪湖 241002)

磨耗分為生理性磨耗(即磨損)和病理性磨耗。當磨耗到達牙本質(zhì)層后會出現(xiàn)牙本質(zhì)過敏、牙髓炎、食物嵌塞等癥狀[1-3]，磨耗速率也會大大增加，導致患者垂直距離降低、顳下頜關節(jié)功能紊亂等一系列口頜系統(tǒng)問題，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[4-6]。此類患者如何獲得足夠的修復空間和重建合適的咬合關系成為修復的難點問題。臨床上一般采用咬合重建的方法，傳統(tǒng)的咬合重建可分為固定修復、活動修復、固定-活動聯(lián)合修復[7]。本研究納入10例重度磨耗伴牙列缺損患者采用牙合墊式可摘局部義齒修復取得了較好的修復效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年9月～2021年12月在弋磯山醫(yī)院口腔醫(yī)學中心就診的重度磨耗伴牙列缺損患者10例，男6例，女4例，年齡50～86歲。納入標準:牙齒重度磨損、牙本質(zhì)暴露、切緣及牙合面釉質(zhì)喪失，伴有不同程度的牙列缺損；患者自述咀嚼功能減退，面下1/3高度變短；目前階段不能耐受或不接受固定修復；未合并顳下頜關節(jié)病變。

1.2 方法

1.2.1 修復前的準備 對患者進行口腔頜面部及影像學檢查；對有牙體牙髓、牙周疾患的患者進行相應治療；拔出無保留價值的牙齒；調(diào)磨口內(nèi)的早接觸點及牙合干擾；調(diào)磨因過度磨耗造成的過銳、過陡的牙尖和邊緣嵴；對過度伸長影響后期排牙的患牙進行適當調(diào)磨。

1.2.2 牙合墊式可摘局部義齒的設計及制作 根據(jù)患者的缺牙數(shù)目、部位、剩余牙齒及牙槽嵴的健康狀況等情況合理設計可摘局部義齒，制作出可摘局部義齒支架；試支架取咬合關系:口內(nèi)常規(guī)試戴支架并采用支架加蠟提取重建后的咬合關系(采用息止頜間隙-2 mm方法，重建下頜正確的垂直距離)。按所取的咬合關系試排牙，抬高咬合，重建新的垂直距離并在口內(nèi)試戴。通過面部外形觀察法，并對雙側(cè)顳下頜關節(jié)區(qū)觸診檢查新的咬合關系是否合適，口內(nèi)局部調(diào)整早接觸點；完成牙合墊式可摘局部義齒的制作及戴牙。

1.2.3 評價標準 患者滿意度調(diào)查：從患者對修復后面容改變與美觀、義齒舒適度及發(fā)音、咬合功能的改善等方面進行綜合評價。修復前后的咀嚼效率測定：采用過篩法，取3.0 g去皮花生咀嚼40次后，吐出物過篩干燥后稱重，計算咀嚼前后比值。分別于修復前及修復后1、6個月進行。

1.2.4 定期復查 治療結束后讓患者定期復查。了解患者的主觀感受，檢查患者口腔軟硬組織及衛(wèi)生情況，并通過手法對顳下頜關節(jié)區(qū)進行檢查。若患者出現(xiàn)顳下頜關節(jié)區(qū)疼痛不適，要及時調(diào)改義齒并進行影像學檢查。

1.3 典型病例修復全流程 患者，男，50歲，因下前牙唇側(cè)反復瘺管在口腔內(nèi)科行完善的根管治療，轉(zhuǎn)診我科要求后續(xù)修復處理?；颊咧髟V全口牙齒重度磨耗，并伴有部分牙齒缺失嚴重影響咀嚼，否認夜磨牙及胃酸返流史。

專科檢查：開口度、開口型正常，雙側(cè)顳下頜關節(jié)區(qū)無彈響，觸診無壓痛。Ⅲ度深覆，32-42殘根，Ⅳ度磨耗，頜面可見開髓孔樹脂充填；11遠中切角缺損，牙冠變色，叩診不適；22-12牙冠短小，Ⅱ度磨耗，牙本質(zhì)暴露；25牙冠變色，頸部楔狀缺損，叩診不適；24、26、36、43、46缺失；其余牙Ⅰ～Ⅱ度磨耗(圖1A～D)。全牙列不同程度色素沉著，口腔衛(wèi)生一般。CBCT示：雙側(cè)髁狀突形態(tài)正常，表面骨質(zhì)連續(xù)(圖1E、F)。

治療過程：32-42根管治療2周后唇側(cè)瘺管閉合(因考慮到患者迫切需要解決咀嚼問題，且患者美觀要求并不高，可直接行下頜牙合墊式義齒恢復垂直距離和咬合關系)。

由于患者息止頜間隙<5 mm時，只需單頜修復即可滿足重建要求。按以上所述方法制作下頜牙合墊式可摘局部義齒(如圖1G～R)。

A～D.術前口內(nèi)情況；E～F.兩側(cè)關節(jié)CBCT圖像；G～I.戴入患者口內(nèi)情況；J～M.制作的試排牙義齒；N.制作完成的義齒；O～R.義齒戴入患者口內(nèi)。

2 結果

2.1 治療前后咀嚼效率的對比 修復后1、6個月患者的咀嚼效率均高于修復前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而修復后1、6個月患者的咀嚼效率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 修復前后咀嚼效率對比

2.2 滿意度評價 10例患者中有1例因自覺活動義齒使用不便，希望日后更改為固定修復；1例患者1個月后復查時自覺舌體活動受限，影響說話，對義齒舌側(cè)基托調(diào)改后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。其余8例患者對義齒修復效果均滿意。

2.3 定期復查結果 在復查過程中有1例患者出現(xiàn)個別基牙的硬質(zhì)樹脂牙合墊崩折情況，微調(diào)側(cè)方牙合后未見加重。另1例患者出現(xiàn)口腔衛(wèi)生較差，及時進行全口潔治、口腔衛(wèi)生宣教后癥狀也有所改善。其余患者均未見關節(jié)癥狀與咬合不適情況。

3 討論

咬合重建是指用修復方法恢復適當?shù)拇怪本嚯x，重建牙列的咬合形態(tài)，糾正不恰當?shù)念M位并使之與口頜系統(tǒng)各部分相互協(xié)調(diào)，消除口頜系統(tǒng)的功能紊亂并恢復其正常生理功能。咬合重建得以實現(xiàn)的生理基礎是牙周組織、咀嚼肌群、顳下頜關節(jié)以及周圍神經(jīng)組織都可以隨著咬合關系的調(diào)整而發(fā)生適應性改變及功能性重塑[8]。目前臨床上常用的咬合重建的方法有：調(diào)牙合，調(diào)磨牙列中的早接觸點、牙合干擾，從而達到牙合平衡；過渡性治療的暫時性牙合墊；永久性修復：包括活動和固定修復[9]。最終目的是在一個可重復的位置上重建新的協(xié)調(diào)的咬合，從而達到整個口頜系統(tǒng)的舒適且功能良好的健康狀態(tài)并可長期保持穩(wěn)定[10]。

牙列重度磨耗的患者常有面下1/3距離變短，鼻唇溝明顯，面容蒼老。并因垂直距離降低，髁狀突后上方移位，壓迫關節(jié)后區(qū)組織，關節(jié)腔內(nèi)壓力增加進而出現(xiàn)咀嚼肌的疼痛、顳下頜關節(jié)癥狀[11-12]。本研究10位患者均無顳下頜關節(jié)相關陽性體征，直接采用可摘局部義齒結合硬質(zhì)樹脂牙合墊設計，有效恢復了患者面下1/3的垂直高度，改善了面容。通過義齒將下頜剩余的天然牙連為一體，使咬合力均勻分散。通過硬質(zhì)樹脂牙合墊重建牙齒的頜面外形，恢復了正常牙合平面的位置和牙合曲線的形狀，可以重新獲得最大面積的牙尖接觸關系，使得牙周組織受力均勻，咀嚼肌負荷減輕，咀嚼功能得以改善[13-14]。Smales等[15]認為樹脂類材料具有良好的機械學性能，其修復體修復持續(xù)時間平均(5.0±3.0)年，與常規(guī)可摘局部義齒修復持續(xù)時間相匹配。

牙合墊式可摘局部義齒具有修復過程可逆，基本不損傷患者天然牙，臨床操作簡單，療程較短，費用相對低廉，且易于調(diào)改等優(yōu)勢。但咀嚼效能的恢復、美觀和舒適度不如固定修復方式。初戴義齒時可能會出現(xiàn)惡心、影響發(fā)音等情況，要對患者進行積極的心理引導。因活動義齒不能與口內(nèi)組織完美貼合，會導致食物殘渣的滯留，從而導致齲病、牙周病的發(fā)生[16]。所以患者口腔衛(wèi)生的維護在義齒使用過程中尤為重要。

本研究采用硬質(zhì)樹脂類牙合墊直接恢復磨損牙齒的牙合面形態(tài)及高度，結合可摘局部義齒重建患者的垂直距離，大大縮短了臨床修復時間。未采用常規(guī)的牙合墊過渡性修復，是因為樹脂類材料臨床容易調(diào)改及患者關節(jié)健康。通過戴牙后對患者顳下頜關節(jié)狀態(tài)的不斷監(jiān)測，防止出現(xiàn)因咬合關系重建不當而造成的關節(jié)損傷?；颊咴谶M行復查時，面部表情自然，主觀感覺良好，口腔衛(wèi)生狀況良好，咬合關系穩(wěn)定，顳下頜關節(jié)以及咀嚼肌舒適。因此對于一些不能耐受固定修復，口內(nèi)多數(shù)牙齒缺失尤其伴有游離端缺牙和想要快速改善口頜系統(tǒng)功能的患者，牙合墊式可摘局部義齒不失為一種有效的修復方式。