關(guān)節(jié)鏡結(jié)合脛骨高位截骨術(shù)與富血小板血漿治療膝關(guān)節(jié)炎的療效

辛 鋒，袁 峰，劉興勇

(1.徐州醫(yī)科大學(xué) 研究生院，江蘇 徐州 221000；2.徐州市腫瘤醫(yī)院 骨科，江蘇 徐州 221000；3.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 骨科，江蘇 徐州 221000)

疼痛是膝關(guān)節(jié)炎(又被稱為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎)較為顯著的臨床特征，而關(guān)節(jié)僵硬與疼痛相結(jié)合很可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)殘疾，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量明顯下降[1]。有效的早期治療可防止關(guān)節(jié)組織的進(jìn)行性破壞，甚至可能逆轉(zhuǎn)最初的關(guān)節(jié)軟骨和骨骼損傷。膝關(guān)節(jié)鏡作為一種微創(chuàng)手術(shù)，在治療膝關(guān)節(jié)炎等疾病中應(yīng)用廣泛[2]。自體富血小板血漿是從自身血液中提取的富血小板生物活性因子，其提取物中含有較多的生長(zhǎng)因子，可以促進(jìn)組織的生長(zhǎng)和修復(fù)[3]。本研究探索關(guān)節(jié)鏡結(jié)合脛骨高位截骨術(shù)與富血小板血漿治療膝關(guān)節(jié)炎的療效及安全性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取徐州市腫瘤醫(yī)院2020年5月～2021年1月收治的膝關(guān)節(jié)炎患者96例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膝關(guān)節(jié)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②年齡18～75歲，基本認(rèn)知及溝通功能正常；③近3個(gè)月內(nèi)未接受過(guò)相關(guān)治療，發(fā)病后首診；④研究依從性較高。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性膝關(guān)節(jié)炎；②嚴(yán)重內(nèi)科合并癥或全身感染；③過(guò)敏體質(zhì)、妊娠期或哺乳期婦女；④膝關(guān)節(jié)并發(fā)腫瘤、結(jié)核。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。聯(lián)合組患者平均年齡(61.48±9.08)歲，男性25例，女性23例，平均病程(4.31±1.21)年(1～6年)，X線分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)28例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)20例，左膝清理術(shù)26例，右膝清理術(shù)22例。對(duì)照組患者平均年齡(59.75±9.95)歲；男性26例，女性22例；平均病程(4.23±1.34)年(1～6年)；X線分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)26例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)22例；左膝清理術(shù)24例，右膝清理術(shù)24例。兩組患者一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施(倫理編號(hào)：2020-02-022-K01)。

1.2 治療方法 關(guān)節(jié)鏡結(jié)合脛骨高位截骨術(shù)：患者仰臥位，麻醉消毒后取髕下前外側(cè)切口，將Stryker關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)插入關(guān)節(jié)鏡套管；取前內(nèi)側(cè)切口，將電刀等設(shè)備放入髕上囊，有序清理充血水腫組織及壞死增生軟骨，完畢后以生理鹽水對(duì)關(guān)節(jié)腔進(jìn)行沖洗，關(guān)閉切口后包扎。另選擇對(duì)腓淺神經(jīng)損傷最小的腓骨后外側(cè)入路，在脛骨上端內(nèi)側(cè)做一個(gè)小的縱行切口，剝離直至骨質(zhì)。同時(shí)松解內(nèi)側(cè)副韌帶，在內(nèi)側(cè)副韌帶脛骨止點(diǎn)上方進(jìn)行克氏針定位，使用C臂透視定位準(zhǔn)確后，使用骨刀進(jìn)行截骨(保留1 cm)，截骨完成后進(jìn)行撐開(kāi)矯形，直至撐開(kāi)至預(yù)定的截骨角度，后使用鋼板螺釘固定并包扎切口。另聯(lián)合組術(shù)后采用富血小板血漿(自體)注射：術(shù)前取適量外周靜脈血離心后取上層血漿，于前外側(cè)切口注射4 mL。對(duì)照組采用透明質(zhì)酸鈉(國(guó)食藥準(zhǔn)字2012第3640132號(hào))注射：于前外側(cè)切口注射2 mL。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效：治療結(jié)束1個(gè)月對(duì)兩組療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。②分別使用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(The Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index，WOMAC)[5]、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)[6]和lyshlom膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表(Lysholm knee score scale，LKSS)[7]對(duì)兩組治療前后的骨關(guān)節(jié)疾病嚴(yán)重程度、疼痛程度和膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估。WOMAC量表評(píng)分0～240分(共24個(gè)條目)，VAS評(píng)分0～10分，LKSS評(píng)分0～100分，3種量表得分越高分別表示骨關(guān)節(jié)炎越嚴(yán)重、疼痛程度越嚴(yán)重、膝關(guān)節(jié)功能越好。③靜息痛指數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)和腫脹指數(shù)：前兩項(xiàng)0～3分，腫脹指數(shù)0～2分，分?jǐn)?shù)越高越差。④于治療前后測(cè)定兩組膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)的活動(dòng)范圍，并對(duì)兩組關(guān)節(jié)情況進(jìn)行評(píng)估。⑤血清學(xué)指標(biāo)：于治療前后分別采集靜脈血測(cè)定兩組血清白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、骨保護(hù)素(interleukin-6，OPG)和誘導(dǎo)型一氧化氮合酶(inducible nitric oxide synthase，iNOS)濃度，酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測(cè)。⑥術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[8]顯效：關(guān)節(jié)無(wú)疼痛感，活動(dòng)能力不受限，X線片示關(guān)節(jié)積液消失；有效：關(guān)節(jié)無(wú)疼痛感，活動(dòng)能力輕微受限，X線片示殘存少量關(guān)節(jié)積液；控制：關(guān)節(jié)無(wú)疼痛，活動(dòng)能力正常，X線片示關(guān)節(jié)積液明顯好轉(zhuǎn)；無(wú)效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行蕿?00%-無(wú)效率。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 聯(lián)合組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[n=48,n(%)]

2.2 WOMAC評(píng)分、LKSS評(píng)分和VAS評(píng)分比較 兩組治療前各評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后WOMAC評(píng)分和VAS評(píng)分均有所減少(P<0.05)，LKSS評(píng)分有所增加(P<0.05)；且聯(lián)合組WOMAC評(píng)分的減少和LKSS評(píng)分的增加幅度高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組WOMAC評(píng)分、LKSS評(píng)分和VAS評(píng)分比較

2.3 靜息痛指數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)和腫脹指數(shù)比較 兩組治療前各指數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后靜息痛指數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)和腫脹指數(shù)均有所減少(P<0.05)；且聯(lián)合組關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)和腫脹指數(shù)的減少幅度高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組靜息痛指數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)和腫脹指數(shù)比較

2.4 膝關(guān)節(jié)情況比較 兩組治療前膝關(guān)節(jié)相關(guān)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙高度比均有所增加(P<0.05)，膝關(guān)節(jié)周徑有所減少(P<0.05)；且聯(lián)合組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙高度比的增加幅度比對(duì)照組高，膝關(guān)節(jié)周徑的減少幅度高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組膝關(guān)節(jié)情況比較

2.5 血清學(xué)指標(biāo)比較 兩組治療前血清學(xué)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組OPG有所增高，IL-6和iNOS均有所降低(P<0.05)；且聯(lián)合組OPG的增高幅度高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組血清學(xué)指標(biāo)比較

2.6 并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n=48，n(%)]

3 討論

膝關(guān)節(jié)炎總體發(fā)病率逐年上升，是全球慢性殘疾的主要原因[9]。19世紀(jì)80年代已有證據(jù)表明關(guān)節(jié)鏡手術(shù)優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)，能減輕患者疼痛感并改善術(shù)后腫脹。脛骨高位截骨術(shù)是通過(guò)截骨使膝關(guān)節(jié)面上的應(yīng)力重新分布，減緩關(guān)節(jié)退變進(jìn)程[10]。在進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡和脛骨高位截骨術(shù)治療后，后續(xù)保守治療對(duì)患者早期功能恢復(fù)具有重要意義。

透明質(zhì)酸鈉是一種在滑液中發(fā)現(xiàn)的天然糖胺聚糖，是治療膝關(guān)節(jié)炎的一種安全有效的方法[11]。然而，透明質(zhì)酸鈉注射劑價(jià)格昂貴且為合成制造，且其抗炎效果并不十分確切。富血小板血漿是一種從患者全血中提取的血小板濃縮物，能促進(jìn)顆粒細(xì)胞釋放具有刺激細(xì)胞增殖、遷移和分化作用的細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子[12]。既往有研究指出，富血小板血漿有助于修復(fù)膝關(guān)節(jié)炎患者的軟組織損傷和軟骨退化[13]。房昕等[14]指出，富血小板血漿通過(guò)在關(guān)節(jié)中引入自體血液制品來(lái)調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，可以減輕炎癥反應(yīng)并促進(jìn)軟骨形成。

本研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡結(jié)合脛骨高位截骨術(shù)與富血小板血能有效減輕膝關(guān)節(jié)患者關(guān)節(jié)疼痛，提高膝關(guān)節(jié)功能。研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組治療后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙高度比均大于對(duì)照組，膝關(guān)節(jié)周徑小于對(duì)照組，說(shuō)明在關(guān)節(jié)鏡結(jié)合脛骨高位截骨術(shù)治療基礎(chǔ)上，使用富血小板血漿比透明質(zhì)酸鈉更有有效改善患者膝關(guān)節(jié)狀態(tài)，使得膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)沉降趨向平衡。IL-6和NO已被確定為膝關(guān)節(jié)炎的主要炎癥介質(zhì)之一[15]，軟骨細(xì)胞中NO的合成由iNOS催化；OPG是骨組織的保護(hù)因子之一。本研究中，聯(lián)合組治療后IL-6和iNOS濃度均較對(duì)照組低，OPG較對(duì)照組高，提示關(guān)節(jié)鏡結(jié)合脛骨高位截骨術(shù)與富血小板血漿療法可減輕膝關(guān)節(jié)患者炎癥程度，并能在一定程度上促進(jìn)軟骨修復(fù)。兩組術(shù)后并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但聯(lián)合組總有效率達(dá)95.83%，高于對(duì)照組(81.25%)，進(jìn)一步驗(yàn)證了關(guān)節(jié)鏡結(jié)合脛骨高位截骨術(shù)與富血小板在治療膝關(guān)節(jié)中的有效性和安全性。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡結(jié)合脛骨高位截骨術(shù)與富血小板在治療膝關(guān)節(jié)炎中安全有效，能改善患者腫脹疼痛等臨床癥狀，促進(jìn)患者膝功能恢復(fù)。