醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中診療規(guī)范的適用

◎ 文 《法人》特約撰稿 陳錦平 吳一凡

為平衡醫(yī)患之間舉證能力的差距，侵權(quán)責(zé)任法規(guī)定了醫(yī)療損害責(zé)任糾紛在特定條件下適用過錯推定的制度，民法典也承繼了該制度。筆者對相關(guān)案例進(jìn)行梳理發(fā)現(xiàn)，過錯推定適用的依據(jù)以病歷缺陷占絕大多數(shù)，以違反診療規(guī)范為依據(jù)的極少。過錯推定在審判實(shí)務(wù)中的缺位，一方面導(dǎo)致患者舉證責(zé)任難以減輕，另一方面因進(jìn)行司法鑒定導(dǎo)致審判周期大為延長。因此，在審判實(shí)踐中，診療規(guī)范的運(yùn)用有待加強(qiáng)。

實(shí)踐中的困境

在中國裁判文書網(wǎng)上，搜索福建省醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件，共搜索到判決書1768篇。其中以侵權(quán)責(zé)任法和民法典相關(guān)條款為判決依據(jù)的判決書49篇。其中，未經(jīng)鑒定直接認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反診療規(guī)范的3篇，因違反病歷相關(guān)規(guī)定（包括代簽字、遺漏記錄、記錄前后矛盾、拒絕提供病歷、存在多份內(nèi)容不同病歷、病歷真實(shí)性無法認(rèn)定）導(dǎo)致不具備鑒定條件等而適用過錯推定認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯的15篇，未履行轉(zhuǎn)院義務(wù)的兩篇，認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)未盡到與當(dāng)時(shí)相符合的診療水平的1篇，可尸檢未檢及未告知尸檢導(dǎo)致無法確定死因的兩篇，通過鑒定認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反診療規(guī)范的10篇。經(jīng)審查不符合適用過錯推定條件或醫(yī)療機(jī)構(gòu)不存在過錯的，共16篇。

通過對判決書的分析可知，目前法官在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中適用過錯推定，極少以違反診療規(guī)范為依據(jù)，主要有三方面原因。

（一）診療規(guī)范的范圍不明確。“診療規(guī)范”不是一個(gè)嚴(yán)密的法律概念。作為人民法院裁判主要參考書籍的最高人民法院編寫的相關(guān)理解與適用中，采用列舉方式說明診療規(guī)范，如《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)藥服務(wù)管理基本規(guī)范》等屬于診療規(guī)范，但并未說明診療規(guī)范有哪些共性的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

（二）醫(yī)學(xué)方面大量的專業(yè)知識及專業(yè)技能訓(xùn)練，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)知識往往無法被醫(yī)務(wù)工作者以外的人群正確理解和掌握。

（三）在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件審理中，一般通過鑒定明晰責(zé)任，以減小法官裁判的風(fēng)險(xiǎn)。故法官缺乏主動審查診療行為是否符合診療規(guī)范的動力。

因此，法官有必要發(fā)揮主觀能動性，在一定范圍內(nèi)對醫(yī)療行為是否違反診療規(guī)范進(jìn)行認(rèn)定，實(shí)現(xiàn)過錯推定制度的價(jià)值。

法官可審查的診療規(guī)范和醫(yī)療行為

從審判實(shí)踐出發(fā)，以法官的普遍知識水平為前提，可在裁判中運(yùn)用的診療規(guī)范包括：醫(yī)學(xué)教材與正式出版物，衛(wèi)生行政部門公布的指南、專家共識、臨床路徑，藥品說明書或標(biāo)簽。

根據(jù)筆者的學(xué)習(xí)和工作經(jīng)驗(yàn)，在診療行為的以下環(huán)節(jié)，不需要專業(yè)醫(yī)學(xué)知識，法官可主動審查。

（一）是否正確采集病史。病史是患者的疾病過程，分成既往病史和現(xiàn)病史，既往病史即患者在此次患病之前，曾經(jīng)得過何種疾病，接受過何種治療，現(xiàn)病史即本次就診疾病的發(fā)病過程、癥狀。病史的采集，是進(jìn)行正確診斷的第一步，也是進(jìn)行鑒別診斷的必要基礎(chǔ)，要求醫(yī)務(wù)人員全面、準(zhǔn)確記錄患者的癥狀。

（二）是否進(jìn)行必要的檢查。在正確、詳細(xì)收集病史的基礎(chǔ)上，需要選擇相應(yīng)的檢查進(jìn)一步明確診斷，在醫(yī)學(xué)出版物的診斷部分均會有載明，法官可對照審查。

（三）藥品的使用。法官可根據(jù)說明書中的適應(yīng)癥、禁忌、注意事項(xiàng)等判斷藥物的使用是否符合診療規(guī)范。

（四）是否存在醫(yī)療措施的禁忌癥。禁忌癥是指有些診療措施有其適用范圍，在特定人群中禁止使用。一部分的診療措施因?yàn)榫哂星秩胄曰蛐枰褂靡欢ǖ乃幬?，會對身體造成可能的傷害，故其適用人群受到一定限制，這類限制在教材及正規(guī)出版書籍均可查詢。

（五）醫(yī)囑記錄與護(hù)理記錄是否吻合。診療措施實(shí)施的一般過程為，醫(yī)生根據(jù)病人病情開具醫(yī)囑決定要進(jìn)行的檢查、要使用的藥物，交由護(hù)士執(zhí)行。此環(huán)節(jié)審查重點(diǎn)是核對是否有醫(yī)囑，護(hù)士實(shí)施的護(hù)理措施是否與醫(yī)囑相對應(yīng)。

（六）是否執(zhí)行查對制度。為防止出現(xiàn)藥物發(fā)放錯誤、使用不合格藥物及為保證用藥和輸血安全，在醫(yī)療中有查對制度，如用藥前“三查七對”、備藥時(shí)“三查八對”等。在一些患者對藥物使用有異議的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中，法官應(yīng)對此進(jìn)行審查。

診療規(guī)范在實(shí)踐中的運(yùn)用

診療規(guī)范的運(yùn)用需要與法庭調(diào)查及病歷資料相結(jié)合。根據(jù)筆者審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件經(jīng)驗(yàn)，建議法庭調(diào)查時(shí)重點(diǎn)對以下事實(shí)進(jìn)行核實(shí)，結(jié)合診療規(guī)范，對醫(yī)療行為進(jìn)行審查：

病史記錄。患者在何種情況下出現(xiàn)不適，不適的癥狀有何具有診斷價(jià)值的表現(xiàn)。目的在于明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否全面、準(zhǔn)確采集了病史。這部分內(nèi)容對應(yīng)的診療規(guī)范的內(nèi)容為病因、臨床表現(xiàn)。以恙蟲病為例，恙蟲病叮咬人體后，在叮咬局部形成3㎜-5㎜的焦痂和潰瘍創(chuàng)面，又多常見于腋窩、腹股溝等隱蔽潮濕多汗部位，需要醫(yī)生進(jìn)行細(xì)致查體才能發(fā)現(xiàn)。對于恙蟲病患者，如果沒有查體發(fā)現(xiàn)特征性皮損，導(dǎo)致誤診為其他疾病，可認(rèn)定為違反診療規(guī)范。

檢查記錄。醫(yī)療機(jī)構(gòu)考慮什么疾病，進(jìn)行了哪些檢查，檢查結(jié)果有哪些陽性指標(biāo)，是否進(jìn)行了鑒別診斷，所開具檢查及作出診斷所依據(jù)的診療規(guī)范。對應(yīng)診療規(guī)范的內(nèi)容為實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、輔助檢查。以傳染性單核細(xì)胞增多癥和川崎病的鑒別診斷為例。二者癥狀高度相似，但傳染性單核細(xì)胞增多癥存在異型淋巴細(xì)胞異常高的特征。故對于傳染性單核細(xì)胞增多癥的診斷而言，血常規(guī)檢查尤其重要；如未檢查，造成誤診，則屬違反診療規(guī)范。

醫(yī)療護(hù)理記錄。在病人發(fā)生變癥之前，病人的癥狀如何，是否有相應(yīng)記錄，采取的措施及執(zhí)行時(shí)間。目的在于明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者病情出現(xiàn)變化時(shí)是否及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并采取適當(dāng)?shù)奶幚?。審查重點(diǎn)在于患者癥狀是否詳細(xì)準(zhǔn)確記錄，檢查措施是否與治療有關(guān)，采取的治療措施和使用的藥物、進(jìn)行的手術(shù)是否符合治療目的。

用藥記錄。所用的藥物劑型、劑量、時(shí)間、藥物的適應(yīng)癥。目的在于明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥種類及方式是否與患者疾病相對應(yīng)，是否符合治療目的。