D-2聚體和CRP對(duì)預(yù)測(cè)急性胰腺炎嚴(yán)重程度的意義

龍國(guó)慶，童鐘

（合肥市第一人民醫(yī)院，安徽 合肥 230000）

0 引言

急性胰腺炎（AP）的病因有膽源性，高脂血癥，酒精性等等，其危險(xiǎn)因素和疾病的病因影響AP患者的預(yù)后[1]。胰腺炎是多種病因引起的胰酶提前激活從而導(dǎo)致胰腺自身消化的疾病，大多數(shù)屬于自限性疾病，輕癥胰腺炎的預(yù)后較為良好，但胰腺酶進(jìn)入血液，會(huì)導(dǎo)致全身器官損傷，引起炎性介質(zhì)的大量釋放，從而引起全身炎癥反應(yīng)綜合征，對(duì)胰腺外臟器功能造成損害，再加上微循環(huán)的障礙以及后期腸道菌群的移位，這些因素共同導(dǎo)致出現(xiàn)多器官功能衰竭，其病死率高達(dá)30%。大約10%至20%的病例與全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、多器官衰竭和感染并發(fā)癥有關(guān)，胰腺炎急性期的早期死亡與持續(xù)性器官衰竭的發(fā)展有關(guān)，而后期的死亡原因主要是感染引起的[2]。以往研究結(jié)果顯示，急性胰腺炎嚴(yán)重程度床邊指數(shù)（BISAP）是評(píng)估急性胰腺炎嚴(yán)重程度的常用指標(biāo)[3]；C-反應(yīng)蛋白（CRP）是一種非特異性炎癥蛋白，一般在機(jī)體出現(xiàn)感染時(shí)會(huì)升高，特別是細(xì)菌感染，因此也可以有效鑒別細(xì)菌及病毒感染，其對(duì)炎癥反應(yīng)敏感度高[4]，血栓主要由交聯(lián)纖維蛋白組成，其纖維蛋白分子以D-D方式連接，在纖溶酶水解蛋白時(shí)，會(huì)產(chǎn)生D-2聚體這種特異性降解產(chǎn)物，因此，D-2聚體升高提示體內(nèi)纖溶功能亢進(jìn)，機(jī)體處于高凝狀態(tài)[5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2021年1月在本院就住院治療的76例急性胰腺炎患者進(jìn)行分組，根據(jù)病情嚴(yán)重程度將其分為輕癥組和非輕癥組兩組。輕癥組54例，男女分別為31，23例，平均年齡46歲；非輕癥組22例，男女分別為12，10例，平均年齡42.5歲。以上患者均符合急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）中上腹部疼痛不適；（2）血清淀粉酶或脂肪酶超過正常值3倍以上；（3）影像學(xué)檢查提示胰腺周圍滲出或壞死樣改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病到入院時(shí)間超過48小時(shí)；（2）本次發(fā)病住院前接受過過相關(guān)治療；（3）哺乳期或妊娠女性；（4）合并免疫性疾病或其他急慢性炎癥性疾?。唬?）慢性胰腺炎；（6）合并血液性疾病或惡性腫瘤。所有研究對(duì)象均自愿參與本研究，并簽署知情同意書，本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法

1.2.1 Ranson評(píng)分

這是第一個(gè)在臨床上使用的對(duì)急性胰腺炎嚴(yán)重程度做出判斷的評(píng)分系統(tǒng)，這個(gè)主要是由入院時(shí)的5項(xiàng)指標(biāo)和入院后48小時(shí)的6項(xiàng)指標(biāo)共同組成。一般符合三項(xiàng)以上的即為重癥患者，AP患者的病死率隨Ranson評(píng)分的增加而升高。其缺點(diǎn)是必須在入院的48小時(shí)內(nèi)得到這些數(shù)據(jù)，實(shí)行起來較為繁瑣[6]。

1.2.2 標(biāo)本檢測(cè)

所有患者入組后24小時(shí)內(nèi)由科室護(hù)理人員對(duì)患者床旁采集靜脈血標(biāo)本，然后進(jìn)行檢測(cè)CRP和D-二聚體。采用抗凝試管血標(biāo)本在4℃的溫度下，用離心機(jī)每3000r／min的轉(zhuǎn)速下離心5min，離心半徑10cm，取離心后的上層液放于-80℃的冰箱予以保存待檢，然后在48h內(nèi)完成標(biāo)本檢測(cè)。這個(gè)過程中采用西門子 BNⅡ全自動(dòng)特定蛋白分析儀檢測(cè)血漿CRP水平，然后用CSl300全自動(dòng)血凝分析儀(日本希森美康公司)采用ELISA檢測(cè)D-二聚體水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

我們采用SPSS 26.0軟件，計(jì)量資料用中位數(shù)（x）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本符合正態(tài)分布的使用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的使用秩和檢驗(yàn)。CRP、D-2聚體和Ranson評(píng)分的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析。各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)診斷價(jià)值通過受試者工作特征（ROC）來表達(dá)，用MedCalc軟件制作了兩者及聯(lián)合指標(biāo)的ROC曲線，并確定診斷最佳截?cái)嘀怠㈧`敏度及特異度。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同嚴(yán)重程度急性胰腺炎患者CRP、D-2聚體、住院時(shí)長(zhǎng)、BUN的比較，重度患者的D-2聚體、CRP、住院時(shí)長(zhǎng)明顯高于輕度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而年齡和BUN水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 輕癥組和重癥組血清CRP、D-2聚體、BUN比較

2.2 D-2聚體和C-反應(yīng)蛋白水平與Ranson評(píng)分的相關(guān)性分析，通過Spearman相關(guān)性分析顯示，我們可以看出：入院時(shí)的D-2聚體、CRP水平與Ranson評(píng)分顯著正相關(guān)（r1=0.692，r2=0.816，P＜0.05），見表2。

表2 CRP和D-2聚體與Ranson評(píng)分的相關(guān)性分析

2.3 D-2聚體、CRP單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)診斷AP嚴(yán)重程度的ROC曲線見表3，我們可以看出兩者聯(lián)合的曲線下面積最大，因此D-2聚體和CRP聯(lián)合對(duì)AP病情嚴(yán)重程度的評(píng)估價(jià)值最高。

表3 C-反應(yīng)蛋白、D-2聚體單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)急性胰腺炎的ROC曲線

2.4 CRP、D-2聚體及兩者者聯(lián)合對(duì)AP患者嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

以CRP＞49.175為截?cái)帱c(diǎn),預(yù)測(cè)AP患者發(fā)展成重癥胰腺炎的AUC為0.835，敏感度為77.3%，特異性為88.9%；以D-2聚體＞1.870為截?cái)帱c(diǎn)，預(yù)測(cè)AP患者發(fā)展成重癥胰腺炎的AUC為0.899，敏感度為72.7%，特異性為90.7%；兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)AP患者發(fā)展成重癥胰腺炎的AUC為0.952，敏感度為100%，特異性為83.3%，預(yù)測(cè)價(jià)值顯著優(yōu)于兩者單獨(dú)檢測(cè)，見表4。

表4 D-2聚體、C-反應(yīng)蛋白預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度的診斷效能(n,%)

3 討論

急性胰腺炎(AP)在外科急腹癥中發(fā)病率高，僅次于急性闌尾炎，膽石癥，消化道穿孔等等[7]。它也是全世界最常見的胰腺疾病[8]。急性胰腺炎有兩個(gè)階段：全身性炎癥反應(yīng)綜合征和由此導(dǎo)致的器官衰竭在早期階段占主導(dǎo)地位。目前還沒有治療AP的有效藥物，我們對(duì)于胰腺炎的治療都是支持性為主，對(duì)于重癥胰腺炎，特別是高脂血癥引起，我們應(yīng)當(dāng)盡早進(jìn)行血漿置換和血液凈化[7]。因此，快速評(píng)估病情嚴(yán)重程度和評(píng)估預(yù)后是決定治療策略的關(guān)鍵[9]。

CRP是一種在機(jī)體感染和組織受到創(chuàng)傷時(shí)短時(shí)迅速升高的炎癥反應(yīng)蛋白，主要是由肝臟產(chǎn)生，也可出現(xiàn)在其他一些肌肉、腺細(xì)胞等[10]，CRP在炎癥反應(yīng)2-3d時(shí)可達(dá)到峰值，在體內(nèi)感染癥狀好轉(zhuǎn)的時(shí)候可逐步下降[11]，CRP主要的作用一方面是通過加強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬作用，另一方面是激活補(bǔ)體來清除一些壞死組織，來鞏固機(jī)體的免疫系統(tǒng)[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，早期輕癥胰腺炎的CRP明顯低于非輕癥胰腺炎，且組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CRP ＞49.175時(shí)，其預(yù)測(cè)AP患者發(fā)展成重癥胰腺炎的AUC為0.835，敏感度為77.3%，特異性為88.9%，說明CRP在預(yù)測(cè)炎癥加重方面具有較高效能。

D-2聚體是由活化的纖維蛋白單體交聯(lián)之后并被纖溶酶水解形成的特異性產(chǎn)物，AP爆發(fā)時(shí)會(huì)有大量的炎性介質(zhì)和各種細(xì)胞因子激活導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)內(nèi)外凝血途徑激活，從而導(dǎo)致機(jī)體處于高凝狀態(tài)。而這個(gè)過程中會(huì)導(dǎo)致大量的凝血因子被消耗，又引起繼發(fā)性纖溶功能亢進(jìn)，生成大量纖維蛋白降解產(chǎn)物，我們發(fā)現(xiàn)在重癥胰腺炎中（特別是高脂血癥胰腺炎）D-2聚體水平高低與嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[13]。與而且有多例報(bào)道D-2聚體入院時(shí)血漿D-二聚體水平可作為評(píng)估AP患者可能出現(xiàn)器官功能衰竭較好的指標(biāo)[14]。我們研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)D-2聚體＞1.870，預(yù)測(cè)AP患者發(fā)展成重癥胰腺炎的AUC為0.899，敏感度為72.7%，特異性為90.7%，我們認(rèn)為D-二聚體增高反應(yīng)了體內(nèi)纖維蛋白降解產(chǎn)物水平較高，提示繼發(fā)性纖溶功能亢進(jìn)，可引起多器官功能受損，且有血栓形成傾向。還會(huì)促進(jìn)局部炎癥細(xì)胞釋放某些細(xì)胞因子，加劇胰腺微循環(huán)障礙，導(dǎo)致病情惡化[15]。

急性胰腺炎的治療需要在早期進(jìn)行，因此我們的早期診斷是為治療服務(wù)的，最初的治療應(yīng)該放在液體復(fù)蘇上面，一些數(shù)據(jù)支持林格氏乳酸鹽而不是生理鹽水，一般不推薦使用羥乙基淀粉作為復(fù)蘇的藥物[16]。不推薦在急性胰腺炎中常規(guī)使用預(yù)防性抗生素，也不建議在沒有合并急性膽管炎的情況下進(jìn)行緊急內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)。應(yīng)鼓勵(lì)而不是避免早期口服喂養(yǎng)，并不鼓勵(lì)使用腸外營(yíng)養(yǎng)。膽源性胰腺炎入院時(shí)應(yīng)同時(shí)行膽囊切除術(shù)，以防止將來發(fā)生急性胰腺炎。酒精繼發(fā)的急性胰腺炎患者應(yīng)接受酒精咨詢。特別是對(duì)于高脂血癥性胰腺炎的治療，除了一些抑酸、抑酶、補(bǔ)液等基礎(chǔ)治療措施，我們需要降高甘油三酯的水平，目前有文獻(xiàn)報(bào)道肝素和胰島素能夠激活脂蛋白脂酶(LPL)，從而降低血漿甘油三酯水平，似乎是目前安全、有效的一線治療方法。但是尚未得到有效的證實(shí)[17]?，F(xiàn)在隨著血液凈化技術(shù)不斷的發(fā)展，它主要利用一些特異性的吸附物質(zhì)將血中的甘油三酯及一些炎性介質(zhì)去除，且不需要輸注一些蛋白及血漿，醫(yī)療成本低，安全性較高。與傳統(tǒng)藥物聯(lián)合治療后能明顯降低病死率[18]。

綜上所述，D-2聚體、CRP聯(lián)合檢測(cè)可提高預(yù)測(cè)AP發(fā)展成重癥的敏感度和準(zhǔn)確性，對(duì)于AP的治療有很大的臨床價(jià)值，但由于臨床局限性，后期需要擴(kuò)大樣本量來進(jìn)一步研究[19]。