積極心理干預(yù)對(duì)患者抑郁焦慮影響的范圍綜述

朱明元，魯才紅，王明景

（1.長(zhǎng)江大學(xué)醫(yī)學(xué)部，湖北 荊州 434023；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 武漢 430000；3.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢 430000）

0 引言

抑郁及焦慮障礙是全球范圍內(nèi)造成疾病負(fù)擔(dān)的重要原因，抑郁癥正成為僅次于癌癥的人類(lèi)第二大殺手，全球預(yù)計(jì)有3.5億人患病[1]。國(guó)內(nèi)研究[2]表明綜合醫(yī)院住院患者抑郁焦慮患病率分別為33.7%和29.2%，二者合并是16.8%。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，心理因素對(duì)疾病的影響不容忽視[3]。 積極心理干預(yù)[4]（Positive Psychological Intervention，PPI）是以積極心理學(xué)理論為主要指導(dǎo)，旨在增加積極情緒、認(rèn)知和行為的心理療法。目前，積極心理干預(yù)已經(jīng)運(yùn)用到了臨床患者身上并且并取得了一定進(jìn)展，但干預(yù)方法流程不規(guī)范、研究人群多樣等，尚缺乏對(duì)該領(lǐng)域的系統(tǒng)梳理。范圍綜述（ Scoping Review）于2005年由Arksey和O’Malley提出[5]，科學(xué)綜述某一知識(shí)領(lǐng)域，同時(shí)對(duì)國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)行分析以及討論其局限性。因此，本研究以范圍綜述作為報(bào)告框架，綜述積極心理干預(yù)在綜合醫(yī)院住院患者的研究現(xiàn)狀，探究其對(duì)抑郁焦慮的影響。

1 資料與方法

確立研究問(wèn)題成立研究小組，在對(duì)文獻(xiàn)預(yù)檢索后，根據(jù)PCO原則確立研究問(wèn)題[6]。研究對(duì)象（population）為綜合醫(yī)院住院患者；概念（concept）為以積極心理學(xué)理論為主要指導(dǎo)，旨在增加積極情緒、認(rèn)知和行為的心理療法；結(jié)局指標(biāo)（outcomes）為積極心理干預(yù)對(duì)綜合醫(yī)院住院患者抑郁焦慮的影響。因此研究問(wèn)題為用于綜合醫(yī)院住院患者的積極心理干預(yù)研究現(xiàn)狀如何？積極心理干預(yù)對(duì)綜合醫(yī)院住院患者的抑郁焦慮影響如何?

檢索策略結(jié)合主題詞和自由詞，同時(shí)根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫(kù)特點(diǎn)進(jìn)行檢索。以中文檢索詞“積極心理、積極心理學(xué)、正向心理學(xué)、干預(yù)、抑郁、焦慮、焦慮癥、抑郁癥狀、抑郁情緒、情志異?！睓z索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普等中文數(shù)據(jù)庫(kù)，以英文檢索詞“positive psychology、Therapy、Psychotherapy、Training、Exercise、anxiety、depression、Anxiety Disorders、Depressive Disorder ”檢索PubMed、Web of Science、PsycInfo等英文數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2021年10月23日。英文檢索策略見(jiàn)圖 1（以 PubMed 為例）。

圖1 文獻(xiàn)檢索策略（以PubMed為例）

文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象為綜合醫(yī)院住院患者且年齡＞18歲；（2）干預(yù)措施為包括基于積極心理學(xué)理論的積極心理干預(yù)、基于積極心理學(xué)背景發(fā)展的心理干預(yù)、積極心理學(xué)聯(lián)合其他心理干預(yù)；（3）研究類(lèi)型包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究；（4）結(jié)局指標(biāo)包含抑郁和（或）焦慮且得分和效應(yīng)量可被提取。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象有認(rèn)知障礙和精神疾病史或?yàn)樵挟a(chǎn)期和哺乳期女性；（2）干預(yù)措施沒(méi)有具體的干預(yù)流程和內(nèi)容；（3）重復(fù)及未發(fā)表的文獻(xiàn)；（4）無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)。

文獻(xiàn)篩選與資料提取由2名研究員按照文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立完成文獻(xiàn)篩選，若意見(jiàn)不統(tǒng)一，則咨詢(xún)第三方共同決定，并使用標(biāo)準(zhǔn)化表格獨(dú)立提取文獻(xiàn)信息并進(jìn)行整合和調(diào)整。提取的信息包括：作者、年份、國(guó)家、研究類(lèi)型，研究對(duì)象、樣本量、干預(yù)措施、主導(dǎo)者、干預(yù)時(shí)間、隨訪時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)。

2 結(jié)果

文獻(xiàn)檢索結(jié)果搜索相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)，以中文公開(kāi)發(fā)表的期刊文獻(xiàn)共2098篇；以英文公開(kāi)發(fā)表的期刊文獻(xiàn)和摘要共1387篇。通過(guò)查重、閱讀和篩選最終納入15篇文獻(xiàn)[7-21]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖2。

圖2 文獻(xiàn)篩選流程

納入文獻(xiàn)的基本情況納入文獻(xiàn)包括中文11篇[7-9,12,14,15,17-21]，英文4篇[10,11,13,16]；隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)14篇，類(lèi)實(shí)驗(yàn)研究1篇；文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間為2011～2021年；發(fā)表國(guó)家包括中國(guó)、美國(guó)、英國(guó)等；研究對(duì)象包括宮頸上皮癌變[7]、乳腺癌放化療[8]、帕金森[9]、軀體障礙和功能性軀體綜合征[10,13]、腦損傷[11]、腦卒中[12]、不孕癥[14]、食管癌放化療[15]、急性冠脈綜合征[16]、糖尿病[17]、COPD[18]、高血壓腦出血[19,21]、老年聽(tīng)力障礙[20]的患者；樣本量10～150例不等；干預(yù)主導(dǎo)者包括護(hù)理研究生[21]、護(hù)士[8,14,15,17-20]、精神科醫(yī)生[10]、心理咨詢(xún)師[7,18]；干預(yù)時(shí)間5周～12周不等；隨訪時(shí)間2.5個(gè)月～15個(gè)月不等或是無(wú)隨訪；干預(yù)的方式有團(tuán)體[7,12,14,15,17,18,20]、個(gè)體[7-11,15,16,19,21]、自助（網(wǎng)絡(luò)干預(yù)）[13]。納入文獻(xiàn)基本信息見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本信息表

積極心理干預(yù)在綜合醫(yī)院住院患者中的應(yīng)用納入文獻(xiàn)中的積極心理干預(yù)在干預(yù)的流程、干預(yù)內(nèi)容以及在改善患者抑郁焦慮情緒的機(jī)制上略有不同。

2.1 基于積極心理學(xué)理論的積極心理干預(yù)

此種積極心理干預(yù)療法[9-14,16,17,21]是在幸福PERMA理論和性格優(yōu)勢(shì)理論下制定的干預(yù)方案，主題包括自我認(rèn)識(shí)、優(yōu)勢(shì)的發(fā)現(xiàn)與使用、好事記錄、感恩、品味、積極應(yīng)對(duì)、自傳等，通過(guò)對(duì)優(yōu)勢(shì)的運(yùn)用，從內(nèi)部去改善患者的焦慮抑郁等不良情緒。

2.2 基于積極心理學(xué)為背景的心理干預(yù)

聚焦解決模式的心理干預(yù)[19]在積極心理學(xué)背景下發(fā)展起來(lái)，強(qiáng)調(diào)個(gè)體資源和潛力的心理干預(yù)模式，通過(guò)使用個(gè)人力量、優(yōu)勢(shì)去解決問(wèn)題，促進(jìn)個(gè)體的心理健康的新型干預(yù)模式?；颊咄ㄟ^(guò)對(duì)自身力量的使用，增強(qiáng)了自信心，同時(shí)將注意力集中在問(wèn)題解決上而不是疾病上，能有效緩解患者的焦慮抑郁情緒。

2.3 積極心理學(xué)聯(lián)合其他心理干預(yù)

積極心理學(xué)視野下表達(dá)性藝術(shù)治療團(tuán)體輔導(dǎo)[18]是在表達(dá)藝術(shù)過(guò)程中通過(guò)無(wú)意識(shí)的喚醒達(dá)到整合心理資源，培養(yǎng)積極情緒達(dá)到負(fù)性情緒的改善。積極心理輔助認(rèn)知團(tuán)體干預(yù)[20]是在做心理指導(dǎo)的同時(shí)提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，將心理健康教育、認(rèn)知療法和行為訓(xùn)練等融合在一起，從而提高患者心理適應(yīng)性，緩解抑郁和焦慮等負(fù)性情緒。積極心理暗示聯(lián)合放松訓(xùn)練[15]是以間接的方式，正面影響他人的心理與行為，從而間接緩解患者的抑郁和焦慮情緒。積極認(rèn)知行為治療[8](Active Cognition-Behavior Therapy，ACBT)是建立在多個(gè)理論基礎(chǔ)上受到個(gè)體建構(gòu)主義和積極心理學(xué)的影響，通過(guò)對(duì)現(xiàn)代認(rèn)知行為療法總結(jié)提煉出的一種獨(dú)特、專(zhuān)業(yè)、可操作性強(qiáng)的心理療法。該療法幫助患者找到一個(gè)有效的行為模式通過(guò)不斷強(qiáng)化的過(guò)程對(duì)抗負(fù)性情緒，緩解抑郁和焦慮。積極綜合訓(xùn)練[7]（Positive composite training，PCT）是以游戲的形式進(jìn)行人體心率變異性（Heart Rate Variability, HRV）反饋訓(xùn)練，以積極情緒想象和深呼吸訓(xùn)練作為輔助。引導(dǎo)患者主動(dòng)進(jìn)行情緒的自我調(diào)節(jié)，平衡呼吸運(yùn)動(dòng)，保持良好的情緒，在積極情緒與心率變異性平衡的基礎(chǔ)上促進(jìn)身心狀態(tài)的恢復(fù)。

3 討論

3.1 積極心理干預(yù)能夠有效緩解患者抑郁焦慮情緒

積極心理干預(yù)是運(yùn)用積極心理學(xué)的研究成果在干預(yù)過(guò)程中增加患者的積極情緒、改變患者的認(rèn)知（從關(guān)注負(fù)面事件轉(zhuǎn)移到關(guān)注生活中積極的方面）以及行為（發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)面對(duì)生活或者病情）。目前，積極心理干預(yù)在國(guó)內(nèi)醫(yī)療環(huán)境中使用處于初級(jí)階段[22]。研究人群雖然廣泛，但主要集中在癌癥、腦卒中等慢性病群體中，可能與這個(gè)群體的抑郁焦慮情緒更高有關(guān)[23,24]。從納入的文獻(xiàn)中可以看出積極心理干預(yù)能夠顯著降低干預(yù)組抑郁、焦慮的得分，改善抑郁、焦慮等負(fù)面情緒，提高生活質(zhì)量?？赡茉?yàn)榉e極心理干預(yù)讓患者發(fā)現(xiàn)和充分認(rèn)識(shí)到自身優(yōu)勢(shì)，調(diào)動(dòng)內(nèi)心積極能量，增強(qiáng)積極情緒，以積極的心態(tài)應(yīng)對(duì)疾病，改善患者對(duì)疾病的心因性反應(yīng)，從而對(duì)抗消極情緒，緩解了抑郁焦慮癥狀[9,12,17]；其次可能為在干預(yù)過(guò)程中建立了積極關(guān)系，增強(qiáng)了治療疾病的信心，從而緩解了負(fù)性情緒[8,20]。任俊等[4]學(xué)者也提出積極心理治療是通過(guò)激發(fā)病人的認(rèn)識(shí)能力和愛(ài)的能力達(dá)到治療心理疾病的目的。認(rèn)識(shí)能力的提高使患者能正確的認(rèn)識(shí)疾病，以積極的認(rèn)識(shí)保持良好的心態(tài)；通過(guò)激發(fā)愛(ài)與被愛(ài)的能力，即積極情感，包括與自己的關(guān)系、與他人的關(guān)系、與社會(huì)的關(guān)系等，使得患者能夠獲得更多心理和社會(huì)資源，從而消解個(gè)人的消極情感。但是納入文獻(xiàn)結(jié)果的共性在于明確了積極心理干預(yù)能夠緩解患者抑郁焦慮情緒，但是均沒(méi)有提到緩解的程度，無(wú)法明確干預(yù)的療效。

3.2 積極心理干預(yù)在綜合醫(yī)院住院患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀和啟示

第一，從理論基礎(chǔ)上看雖然均是基于積極心理學(xué)理論，但是尚未形成一套有效的理論體系、嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的流程和設(shè)計(jì)；Farid等[25]薈萃分析顯示積極心理干預(yù)對(duì)抑郁和焦慮的影響受到研究方法質(zhì)量的影響，只有干預(yù)實(shí)施方案科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)質(zhì)量高，干預(yù)效果的可信度才更高。未來(lái)需要明確最佳干預(yù)方案。第二，干預(yù)實(shí)施地點(diǎn)國(guó)外有研究者在線上進(jìn)行干預(yù)，優(yōu)點(diǎn)是更為方便、經(jīng)濟(jì)、靈活，但局限性在于干預(yù)效果無(wú)法保證[11]；Cohn等[26]通過(guò)教授2型糖尿病患者積極情感技能（Positive Affect Skills），比如品味、感恩、做善事等，開(kāi)展為期5周的在線自助干預(yù)，結(jié)果顯示可以顯著降低干預(yù)組患者的抑郁得分。第三，從樣本量上看，每個(gè)組平均在40例左右，樣本量偏少[11]，未來(lái)需要以更大樣本量使結(jié)果更具有可信度。第四，從干預(yù)時(shí)間上看，納入文獻(xiàn)在5～15周不等，平均在8周左右，Müller等[13]研究表明，干預(yù)時(shí)間越長(zhǎng)，患者負(fù)性情緒改善越明顯，局限性在于干預(yù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，如何保證患者在出院后能完成干預(yù)內(nèi)容。這與Lydia等[27]研究結(jié)果相似，其對(duì)內(nèi)科患者積極心理干預(yù)的Meta分析結(jié)果顯示，長(zhǎng)時(shí)間干預(yù)相比于短時(shí)間干預(yù)、臨床醫(yī)生主導(dǎo)的干預(yù)相比于自我管理更能緩解患者焦慮情緒。第五，從隨訪時(shí)間上看，國(guó)內(nèi)隨訪較少[8,15,17]，藍(lán)艷等[17]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在干預(yù)結(jié)束時(shí)患者的積極情緒最高，隨著隨訪時(shí)間的推移，干預(yù)組和對(duì)照組負(fù)性情緒得分均上升，但是相比于對(duì)照組，積極心理干預(yù)組消極情緒得分增高的速度更慢以及幅度更小，未來(lái)國(guó)內(nèi)需要增加隨訪次數(shù)。

4 小結(jié)

積極心理干預(yù)在綜合醫(yī)院住院患者中處于初級(jí)階段，應(yīng)用效果良好，能有效改善患者的抑郁焦慮的負(fù)性情緒，提高生活質(zhì)量和生活滿(mǎn)意度。局限性在于缺乏多中心、大樣本、長(zhǎng)期的隨訪數(shù)據(jù)，以及具體規(guī)范的積極心理干預(yù)流程為臨床推廣應(yīng)用作參考。本研究的局限性在于納入和排除標(biāo)準(zhǔn)中的干預(yù)措施積極心理干預(yù)較為狹義，還有廣義的積極心理干預(yù)比如意義療法、書(shū)寫(xiě)表達(dá)療法、促進(jìn)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)干預(yù)，概念相似，并未納入，接下來(lái)的研究可將范圍擴(kuò)大進(jìn)行探索。