腹腔鏡低氣腹壓法治療宮外孕大出血療效研究

王 坤，周 維，馬 瑛

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 1.婦產(chǎn)科；2.神經(jīng)外科，遼寧 沈陽 110016

宮外孕是指孕卵在子宮腔外著床發(fā)育的一類妊娠，宮外孕大出血則是婦產(chǎn)科中常見的急腹癥疾病，主要和患者輸卵管不通暢、胚囊難以經(jīng)過輸卵管回至宮腔所致［1-2］。手術(shù)是宮外孕大出血患者常用的治療方案。腹腔鏡技術(shù)因其有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，也逐漸應(yīng)用于宮外孕大出血患者的臨床治療中［3-4］。但腹腔鏡手術(shù)建立氣腹的過程中，可能會對子宮血液灌注產(chǎn)生不良影響，增加手術(shù)風(fēng)險，選擇合適的氣腹壓尤其重要。本研究旨在探討腹腔鏡低氣腹壓法治療宮外孕大出血的療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2020 年1 月至2022 年1 月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的100 例宮外孕大出血患者為研究對象。按照隨機(jī)數(shù)表法分為A 組與B 組，每組50 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過超聲、婦科檢查、實驗室指標(biāo)等檢查確診為宮外孕［5］；患者出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，腹腔大出血、陰道流血等癥狀；均處于早孕期；患者及家屬均簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并血液系統(tǒng)疾?。缓喜⒓甭愿腥拘约膊。缓喜⒚庖呦到y(tǒng)功能障礙；機(jī)體重要組織器官功能障礙。本研究已通過我院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較/例（百分率/%）

1.2 研究方法 兩組患者均接受腹腔鏡手術(shù)治療，具體方法如下：（1）選擇全身氣管插管麻醉，常規(guī)建立靜脈通道，并進(jìn)行補(bǔ)液、輸血、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡；（2）麻醉起效后，A 組使用傳統(tǒng)氣腹壓建立氣腹，氣腹壓力為14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），B 組使用低氣腹壓法建立氣腹，氣腹壓力為8 mmHg；（3）兩組患者建立氣腹后，將患者處于頭低腳高30°體位，左右下腹做3 個穿刺孔，將腹腔鏡、操作器械置入盆腔中，探查盆腔情況并明確病灶部位，使用吸引器吸除干凈盆腔內(nèi)的積血；（4）當(dāng)病灶完全顯露后，根據(jù)妊娠部位不同選擇對應(yīng)的處理方式，例如壺腹部、峽部、間質(zhì)部妊娠患者，無生育要求的患者則選擇輸卵管切除術(shù)，有生育要求的選擇輸卵管開窗術(shù)，卵巢妊娠患者可使用手術(shù)剪刀處理干凈絨毛和病變，并使用瞬間鼓點(diǎn)樣電凝止血；（5）再次清理腹腔內(nèi)積血，清理干凈后縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) （1）圍術(shù)期情況：記錄兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、積血清除時間、肛門排氣時間以及住院時間。（2）疼痛：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評價兩組患者術(shù)前、術(shù)后1、3、6、12、24 h 的腹痛程度［6］，分值越高，腹痛情況越明顯。（3）應(yīng)激反應(yīng)：測定兩組患者術(shù)前、術(shù)后24 h 的丙二醛（malondialdehyde，MDA）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）的含量。（4）記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以例（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期情況 兩組患者均順利完成手術(shù)，成功止血，無中轉(zhuǎn)開腹患者。B 組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、積血清除時間、肛門排氣時間以及住院時間均明顯低于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的圍術(shù)期情況比較（）

表2 兩組患者的圍術(shù)期情況比較（）

2.2 兩組患者不同時間點(diǎn)VAS 評分比較 兩組患者術(shù)后各時間點(diǎn)VAS 評分均低于術(shù)前，且B 組患者術(shù)后1、3、6、12、24 h 時VAS 評分均低于A 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者不同時間點(diǎn)VAS 評分比較（，評分/分）

表3 兩組患者不同時間點(diǎn)VAS 評分比較（，評分/分）

注：與本組術(shù)前比較，①P＜0.05

2.3 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)比較 兩組術(shù)后MDA 均高于術(shù)前，SOD 低于術(shù)前，且B 組患者M(jìn)DA低于A 組，SOD 高于A 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)比較（）

表4 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)比較（）

注：與本組術(shù)前比較，①P＜0.05。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 B 組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為6.0（3/50），明顯低于A 組的20.0%（10/50），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較/例（百分率/%）

3 討論

宮外孕的發(fā)生涉及到較多因素，例如輸卵管炎癥、輸卵管發(fā)育不良、輔助生育技術(shù)等［7-8］?；颊呤芫阎灿谧訉m腔外的部位，例如輸卵管、卵巢、宮角等，以上部位狹窄、壁薄，難以充分?jǐn)U張，不足以支撐孕卵的正常生長發(fā)育，隨著孕周的延長，胚胎極易穿過壁管，導(dǎo)致患者出現(xiàn)大出血［9-10］。若不能及時有效治療，患者極可能由于大出血死亡，危及生命安全。

腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、安全的特點(diǎn)，且具有放大視野的作用，能夠在屏幕上清晰顯示輸卵管部位，術(shù)者可以直觀、清晰了解輸卵管的解剖結(jié)構(gòu)，從而更有效徹底地將殘留于輸卵管深部的胚胎組織、血塊、絨毛組織等徹底清除［11-12］。然而腹腔鏡手術(shù)需建立氣腹壓力，一般臨床上的氣腹壓力多使用13～15 mmHg，對多數(shù)患者是安全性的。但妊娠患者膈肌的上抬角度有限，無法自由的調(diào)整氣腹壓力，故在氣腹壓力的選擇上需更為慎重。有研究表明，對于行子宮切除術(shù)的患者，高水平的氣腹壓力會加劇術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，且會增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，不利于術(shù)后的早期恢復(fù)［13］。也有研究表明，選擇較低的氣腹壓力對腹腔鏡卵巢囊腫切除術(shù)患者的呼吸循環(huán)、血流動力學(xué)的影響更小，安全性更好［14］。目前，關(guān)于在宮外孕大出血患者中選擇何種腹腔鏡氣腹壓力仍處于探討階段。

本研究結(jié)果顯示，采用低氣腹壓法患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、積血清除時間、肛門排氣時間及住院時間均較低，且術(shù)后各時間點(diǎn)的VAS 評分也更低，并發(fā)癥發(fā)生率更少，結(jié)論與其他研究相似［15］。主要原因分析如下：在低氣腹壓的作用下，可縮小患者的腹腔空隙，讓組織器官聚集靠攏，盆腔內(nèi)殘留的血液也會自然向較低的位置流動，無需使用沖洗器上下移動沖洗，更便于術(shù)中快速的清除積血，縮短手術(shù)時間，也能減少術(shù)中出血量；較低的氣腹壓力能輕度上移膈肌部位，對膈下神經(jīng)的牽拉作用較弱，在一定程度上也有助于患者術(shù)后腹痛的改善，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。MDA、SOD 是評價機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度的重要指標(biāo)，在手術(shù)、創(chuàng)傷等刺激下，可導(dǎo)致其表達(dá)異常。本研究中，采用低氣腹壓法的患者術(shù)后MDA 表達(dá)更低，SOD 表達(dá)更高，主要是由于在低氣腹壓力下，對手術(shù)創(chuàng)面所產(chǎn)生的碳酸較少，也能緩解術(shù)中對腹膜、膈肌的刺激，對機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)更為輕微，損傷更小，這也可能是患者術(shù)后恢復(fù)更快的內(nèi)在機(jī)制之一。然而本研究也存在不足，例如未能觀察患者更遠(yuǎn)期的恢復(fù)情況等，且納入樣本量較少，今后還有待持續(xù)性的開展更深入的試驗。

綜上所述，和傳統(tǒng)氣壓法相比，腹腔鏡低氣腹壓法治療宮外孕大出血患者療效更顯著，有助于促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，緩解應(yīng)激反應(yīng)、降低并發(fā)癥發(fā)生率。