神經(jīng)外科行機(jī)械通氣動脈瘤破裂患者肺部多重耐藥菌感染現(xiàn)狀及相關(guān)因素分析

任佳儀，曲 虹，蔣 金

1.中國醫(yī)科大學(xué)，遼寧 沈陽 110122 ；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 神經(jīng)外科，遼寧 沈陽 110016

動脈瘤破裂是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見原因之一［1］。動脈瘤破裂病程兇險，破裂后再出血病死率、病殘率高達(dá)80%［2］。動脈瘤破裂而導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者病情重，臥床時間長，常并發(fā)肺部感染，抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用容易感染多重耐藥菌（multidrug-resistant organism，MDRO）［3-4］。有研究表明，腦卒中患者多重耐藥菌感染的發(fā)生率為11.95%［5］。MDRO 的感染與使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣有關(guān)［6-7］，機(jī)械通氣是救治患者的重要措施，約有25%的重癥腦卒中患者需要使用呼吸機(jī)［8］。MDRO 感染可導(dǎo)致抗感染治療效果下降，住院時間延長，疾病負(fù)擔(dān)加重，增加患者病死率［9-10］。本研究通過回顧性分析進(jìn)行機(jī)械通氣的110 例動脈瘤破裂患者肺部感染MDRO 的相關(guān)因素，為預(yù)防及治療MDRO 提供依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2020—2021 年北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣的動脈瘤破裂患者110 例為研究對象。根據(jù)是否感染MDRO 分為未感染組（n=84）及感染組（n=26）。未感染組，男性32 例，女性52 例；年齡范圍31～85 歲，年齡（60.51±11.75）歲。感染組，男性10 例，女性16 例；年齡范圍47～79 歲，年齡（58.46±8.47）歲。對于多次發(fā)生MDRO 患者，本次研究只分析首次感染，若患者住院期間送檢多次標(biāo)本，檢測出的同種多重耐藥菌株視為重復(fù)菌株，只計算第一次的培養(yǎng)結(jié)果。納入標(biāo)準(zhǔn)：感染組符合MDRO 診斷標(biāo)準(zhǔn)；總住院時間＞7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究所需材料不完整者；合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、免疫缺陷疾病患者、孕期或哺乳期患者；年齡＜18 歲；發(fā)病前已存在肺部感染者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 標(biāo)本培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗監(jiān)測 研究對象均采用肺部痰標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，采用無菌操作留取合格痰液置于無菌試管或一次性無菌平皿中先行涂片，合格后接種于麥康凱瓊脂平板培養(yǎng)，陽性優(yōu)勢菌者進(jìn)行分離，采用ATB-Expression（法國梅里埃公司進(jìn)行鑒定）。采用質(zhì)譜法鑒定以下15 種抗菌藥物：慶大霉素、哌拉西林、氨芐青霉素、復(fù)方磺胺、環(huán)丙沙星、丁胺卡那、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢呋辛、頭孢唑林、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦和亞胺培南。分析儀器為VITEK2 Compact全自動藥敏分析系統(tǒng)（法國梅里埃公司），頭孢哌酮/舒巴坦的藥物敏感性采用紙片擴(kuò)散法，結(jié)果按照美國臨床實(shí)驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會制定的標(biāo)準(zhǔn)。按照2014 年《MDR、XDR、PDR 多重耐藥菌暫行標(biāo)準(zhǔn)定義—國際專家建議》定義，對3 類或3 類以上抗菌藥物不敏感的菌株判定為多重耐藥菌。

1.2.2 資料收集 收集的資料主要來自于醫(yī)院HIS系統(tǒng)，包括患者的性別、年齡、是否患有糖尿病、是否有氣管切開、更換抗菌藥物的種類、呼吸機(jī)的使用時長、ICU 住院時長、總住院時長、上機(jī)前白蛋白水平等因素，通過分析上述材料得出導(dǎo)致患者M(jìn)DRO 感染的相關(guān)因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以例（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗。將單因素中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素回歸分析中，采用二元Logistic 回歸分析。以上統(tǒng)計分析均為雙側(cè)檢驗，均取α=0.05 為檢驗水準(zhǔn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌的分布 從110 例患者的痰標(biāo)本中共分離出病原微生物110 株。74 株革蘭陰性菌是主要致病菌，包括肺炎克雷伯菌40 株（36.4%）、銅綠假單胞菌10 株（9.1%）等。革蘭陽性菌共34 株（30.9%），包括紋帶棒狀桿菌22 株（20.0%），金黃色葡萄球菌10 株（9.1%）；真菌共2 株，分別是熱帶假絲酵母菌1 株（0.9%）、白色假絲酵母菌1 株（0.9%）。見表1。

表1 下呼吸道感染病原微生物及MDRO 的分布及構(gòu)成比

2.2 單因素分析 單因素分析顯示，兩組患者的氣管切開、更換抗菌藥物種類、總住院時長、ICU 住院時長、上機(jī)前白蛋白水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床資料單因素分析/例（百分率/%）

2.3 多因素分析 Logistic 回歸分析顯示，氣管切開、ICU 住院時長、上機(jī)前是否存在低蛋白血癥是患者M(jìn)DRO 感染的獨(dú)立危險因素。見表3。

表3 使用呼吸機(jī)的動脈瘤破裂患者感染MDRO 多因素分析

3 討論

本研究顯示，上機(jī)的動脈瘤破裂患者肺部感染主要以細(xì)菌為主，其中革蘭陰性菌最多，革蘭陽性菌次之，真菌最少。本研究患者肺部感染高于汪旭亮［11］研究結(jié)果中的38.89%，可能因為本研究的目標(biāo)人群是使用呼吸機(jī)的動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，病情較一般的患者意識障礙程度更深，格拉斯哥昏迷評分更低，感染率更高。MDRO 構(gòu)成比由高到低依次是肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌，主要以革蘭陰性菌為主，與鄭恬等［12］人的研究結(jié)果一致。肺部感染是神經(jīng)外科患者常見的并發(fā)癥［13］，患者起病急，發(fā)病初期多伴有嘔吐、誤吸等肺炎發(fā)生的主要誘因。患者發(fā)病時，由于機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，激活大量糖皮質(zhì)激素，造成大量蛋白質(zhì)分解，降低機(jī)體的免疫力，增加患者的感染發(fā)生率［14］，影響動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的預(yù)后［15-16］。這類患者病情重、疾病進(jìn)展快，因為病情原因大多需要進(jìn)行侵襲性操作，如留置導(dǎo)尿管、留置胃管、氣管切開、使用呼吸機(jī)等，這些醫(yī)源性因素都會增加患者M(jìn)DRO 感染的風(fēng)險［17］。

本研究表明，氣管切開、ICU 住院時長、上機(jī)前是否存在低蛋白血癥是患者M(jìn)DRO 感染的獨(dú)立危險因素。本研究結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)論一致［18-19］。氣管切開破壞患者正常的生理結(jié)構(gòu)，鼻腔幾乎喪失濾過功能，使得呼吸道易于被病原微生物侵染，加之抗菌藥物使用不合理、患者機(jī)體防御功能低下等原因?qū)е翸DRO 感染。NICU 住院時間也是患者多重耐藥感染的危險因素，可能因為患者在ICU 中住院時間越長，臥床時間越長，肺部功能越差，免疫力低下，導(dǎo)致患者易感染MDRO。有研究表明，ICU 中MDRO的感染性比普通病房更強(qiáng)，耐藥基因更容易發(fā)生突變而形成泛耐藥菌［20-21］。白蛋白水平的降低導(dǎo)致患者的免疫力下降、機(jī)體防御病毒的能力減弱，與陳?。?2］的研究結(jié)論一致。當(dāng)患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良的情況時應(yīng)及時采取措施，進(jìn)行營養(yǎng)支持，提升患者的的免疫力，降低患者M(jìn)DRO 感染的發(fā)生［23］。有研究表明，抗菌藥物的聯(lián)合使用、抗菌藥物升階梯等因素都是導(dǎo)致患者肺部多重耐藥感染的危險因素［24］。侵襲性操作和抗菌藥物的長期使用，導(dǎo)致患者體內(nèi)耐藥性不斷增強(qiáng)，導(dǎo)致發(fā)生多重耐藥菌感染［25］。

本研究為單中心小樣本研究，沒有考慮醫(yī)務(wù)人員的相關(guān)因素，如：手衛(wèi)生、消毒感控等因素。另外，肺部致病微生物的調(diào)查結(jié)果可能會因調(diào)查地點(diǎn)的不同致結(jié)果有所出入，未來應(yīng)納入更多地區(qū)不同醫(yī)院的患者進(jìn)行多中心、大樣本的科學(xué)研究，探究與MDRO 發(fā)生更全面的因素，為MDRO 的防控提供更多的依據(jù)和參考。

綜上所述，氣管切開、上機(jī)前白蛋白水平、及ICU住院時間均為神經(jīng)外科行機(jī)械通氣的動脈瘤破裂患者肺部感染多重耐藥菌的主要影響因素，應(yīng)針對上述影響因素制定合理有效的干預(yù)措施，降低MDRO感染發(fā)生率，改善患者預(yù)后。