鉬靶DR攝影聯(lián)合DCE-MRI在乳腺腫塊良惡性鑒別中的應(yīng)用價值

李志湄，劉業(yè)培，焦洪斌

河北省邢臺市第五醫(yī)院 影像科，河北 邢臺 054000

引言

乳腺癌是一種常見的惡性腫瘤，常見于40～60歲婦女，發(fā)病率為42.67/10萬，已成為威脅女性健康的頭號“殺手”[1]。因此臨床上對乳腺癌的早發(fā)現(xiàn)、早確診、早治療具有重要意義。數(shù)字化乳腺鉬靶X線（Digital Radiography，DR）攝影可檢出乳腺微小病灶，在乳腺疾病篩查和診斷中具有重要地位，但其對致密型乳腺的敏感度差，且不易區(qū)分良性與惡性病變，單獨應(yīng)用存在局限性[2-3]。而在乳腺疾病鑒別診斷中，磁共振成像動態(tài)增強(qiáng)掃描（Dynamic Contrast Enhanced-Magnetic Resonance Imaging，DCE-MRI）能清晰分辨軟組織損傷情況，缺點是不利于分辨癌腫內(nèi)微小鈣化灶，但可彌補(bǔ)鉬靶DR攝影的不足[4-5]。楊瑞華等[6]研究顯示，鉬靶DR攝影聯(lián)合超聲可提高診斷早期乳腺癌的靈敏度和準(zhǔn)確率。但鉬靶DR攝影聯(lián)合DCE-MRI是否可提高對乳腺腫塊的診斷價值尚有待驗證。本研究旨在探討鉬靶DR攝影聯(lián)合DCE-MRI在乳腺腫塊中的應(yīng)用效果，以期為鑒別乳腺良惡性提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，回顧性選取2017年3月至2019年3月河北省邢臺市第五醫(yī)院收治的65例女性乳腺腫塊患者作為研究對象。本組65例乳腺腫塊患者均為女性，年齡25～61歲，平均年齡（42.35±3.81）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 所有患者均行活檢或手術(shù)病理學(xué)檢查確診為乳腺腫塊；② 所有患者術(shù)前（月經(jīng)后5～10 d）均行鉬靶DR攝影和DCE-MRI檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 病歷資料及相應(yīng)檢查結(jié)果不完整者；② 影像學(xué)圖片不清晰者；③ 失訪者；④ 存在假體置入者或乳腺整形者。

1.2 方法

本研究患者鉬靶DR攝影和DCE-MRI檢查，均由2名操作熟練，且經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的放射科醫(yī)師共同檢查及評估，意見不一致時協(xié)商決定。

1.2.2 病理學(xué)檢查

超聲引導(dǎo)下乳腺穿刺活檢，或收集手術(shù)過程中的乳腺病變組織，制成病理切片，并利用蘇木精-伊紅（Hematoxylin-Eosin，HE）染色，在顯微鏡下觀察乳腺病變形態(tài)。

1.2.3 鉬靶DR攝影檢查

檢查方法：采用Senographe 2000D全數(shù)字化鉬靶X線機(jī)常規(guī)行內(nèi)外側(cè)斜位和頭尾位攝影，攝影條件為電壓23～35 kV，電流40～80 mAs，自動選擇電流，自動曝光，乳腺壓迫厚度為25～40 mm，為減少乳腺組織厚度、減少散射線產(chǎn)生，提高乳腺攝影照片質(zhì)量，攝影時均使用乳腺壓迫板。

良惡性評判標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)直接征象（邊界、腫塊類型）及間接征象（病灶鈣化、大導(dǎo)管征及淋巴管癌栓）情況作為評判乳腺良惡性的依據(jù)。有惡性鈣化、淋巴管癌栓、透亮環(huán)腫塊或毛刺腫塊者，可判斷為乳腺惡性病變；有直接征象分葉狀、花瓣形、模糊狀腫塊，且至少有1項間接征象者，可判斷為乳腺惡性病變；有直接征象囊壁、圓形腫塊，且至少有2項間接征象者，可判斷為乳腺惡性病變；其他腫塊判斷為乳腺良性病變[7]。

1.2.4 DCE-MRI檢查

檢查方法：囑患者俯臥位，采用德國西門子Avanto 1.5 T磁共振及乳腺專用線圈掃描，以雙乳的乳頭連線為中心點；行軸位自旋回波T1WI，掃描序列有橫斷位、矢狀位和冠狀位，參數(shù)TR和TE分別為5 ms、2 ms，并行短時反轉(zhuǎn)恢復(fù)脂肪抑制序列T2WI，參數(shù)TR和TE分別為5000 ms、60 ms，掃描層間距為3 mm，掃描厚度為3 mm，掃描層數(shù)為50層，NSA為1；矩陣324×265，F(xiàn)OV 340 mm×340 mm×150 mm；隨后行動態(tài)增強(qiáng)掃描，以0.2 mmol/kg劑量用高壓注射器（注射速率為2.0 mL/s）靜脈注釓噴酸葡胺注射液，另注入同流速的15 mL 0.9%氯化鈉溶液，注射結(jié)束10 s后掃描9組，每組掃描49 s，參數(shù)：厚度和層間距分別為3 mm、1.5 mm。掃描完成后用后處理軟件處理數(shù)據(jù)，并繪制時間-信號強(qiáng)度曲線（Time-Signal Intensity Curve，TIC）。TIC類型有Ⅰ型（流出型）：速升、速降，Ⅱ型（平臺型）：速升、平直，Ⅲ型（流入型）：緩慢增強(qiáng)[8]。

良性病變：病灶形態(tài)清晰、邊緣光滑，具有明顯的界限，可觀察到內(nèi)部的細(xì)小分隔，且TIC以Ⅲ型（流入型）的形式展現(xiàn)；惡性病變：病灶形態(tài)不規(guī)則、邊緣毛糙，可觀察到粗短毛刺，TIC以Ⅰ型（流出型）和Ⅱ型（平臺型）的形式展現(xiàn)。

我們回到樓道里，隔壁的門開了，一個老太太探出頭來，沖李大頭說，后生伢，你該交房租了哩。你把房租錢準(zhǔn)備好啊，我兒子要來收房錢。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，靈敏度、特異度等計數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗；以活檢或病理學(xué)檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，評價鉬靶DR攝影和DCE-MRI檢查對乳腺腫塊良惡性的診斷價值；以Z檢驗進(jìn)行曲線下面積比較，雙側(cè)P＜0.05提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果

乳腺腫塊良性病變患者38例，病灶數(shù)44個；乳腺腫塊惡性病變患者27例，病灶數(shù)30個，典型結(jié)果圖如圖1所示?？傆?5例患者，檢出病灶數(shù)74個，見表1。

表1 活檢或術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果統(tǒng)計

圖1 病理學(xué)結(jié)果結(jié)果（400×）

2.2 鉬靶DR攝影對乳腺腫塊良惡性的診斷價值

乳腺惡性病變鉬靶DR攝影的主要表現(xiàn)為邊緣不清，可見毛刺，分葉狀腫塊，伴有惡性鈣化或大導(dǎo)管征，見表2和圖2；鉬靶DR攝影診斷乳腺腫塊良惡性的靈敏度為75.00%，特異度為85.71%，準(zhǔn)確度為81.08%，Kappa值為0.612，見表3～4。

表2 鉬靶DR攝影表現(xiàn)（個）

表4 各檢測手段對乳腺腫塊良惡性診斷結(jié)果的比較

圖2 鉬靶DR攝影圖

2.3 DCE-MRI對乳腺腫塊良惡性的診斷價值

乳腺惡性病變TIC類型多為Ⅰ型或Ⅱ型，見表5和圖3；DCE-MRI診斷乳腺腫塊良惡性的靈敏度為87.50%，特異度為95.24%，準(zhǔn)確度為91.89%，Kappa值為0.834，見表4和表6。

表5 DCE-MRI檢查的TIC類型（個）

表6 DCE-MRI對乳腺腫塊良惡性的診斷結(jié)果（個）

圖3 浸潤性導(dǎo)管癌DCE-MRI圖

2.4 鉬靶DR攝影聯(lián)合DCE-MRI對乳腺腫塊良惡性的診斷價值

鉬靶DR攝影聯(lián)合DCE-MRI診斷乳腺腫塊良惡性的靈敏度為96.67%，特異度為97.73%，準(zhǔn)確度為97.30%，Kappa值為0.944。聯(lián)合診斷靈敏度、準(zhǔn)確度均高于鉬靶DR攝影診斷（P＜0.05），且曲線下面積明顯高于鉬靶DR攝影、DCE-MRI單 獨 診 斷（Z=5.542、4.997，P＜0.001、＜0.001），見圖4、表4和表7。

表7 鉬靶DR攝影聯(lián)合DCE-MRI對乳腺腫塊良惡性的診斷結(jié)果（個）

圖4 鉬靶DR攝影、DCE-MRI單項及聯(lián)合對乳腺腫塊良惡性診斷的ROC曲線圖

3 討論與結(jié)論

鉬靶DR攝影是通過鉬靶X線儀發(fā)出的波長恒定、單色性強(qiáng)的X線能譜來區(qū)分乳房的軟組織并獲取影像，具有檢查操作簡便、成像清晰等特點[9-10]。但其對位于乳腺邊緣的病灶、細(xì)小腫塊、與胸壁緊鄰的病灶顯示效果欠佳[11-12]；且對TNM分期低、雌激素受體陽性、腫瘤直徑小的患者靈敏度和特異度不高，應(yīng)注意防止誤診、漏診[13]。林繼平等[14]研究報道，鉬靶DR攝影診斷惡性乳腺腫瘤的曲線下面積較超聲、磁共振成像高，但單獨診斷的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度均不理想，而鉬靶DR攝影聯(lián)合超聲、磁共振成像明顯提高了對惡性乳腺腫瘤的診斷效能。本研究結(jié)果顯示，鉬靶DR攝影對乳腺腫塊良惡性具有一定的診斷價值，與林繼平等[14]研究一致。但鉬靶DR攝影范圍有限，接近胸壁處、位于腺體尾部的病灶不易顯示，容易漏診，乳房被壓迫、展平，使腺體組織有重疊，可能造成誤診，且對局限性小葉增生及小腺瘤和小的癌腫分辨不清，敏感性較差，準(zhǔn)確度也相對較低，需結(jié)合其他影像學(xué)診斷減少漏診或誤診發(fā)生[15-16]。

DCE-MRI軟組織分辨率高，同時可多參數(shù)、多角度成像，并根據(jù)早期強(qiáng)化率、病灶強(qiáng)化特點及TIC分型來區(qū)分乳腺病灶的良惡性[17-18]。王婉[19]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)DCE-MRI檢測診斷乳腺癌的特異性為56.25%、敏感性為94.44%、準(zhǔn)確度為80.23%，其認(rèn)為DCE-MRI有較高的軟組織分辨率，不僅能夠清晰顯示乳腺內(nèi)異常強(qiáng)化灶，同時對乳腺微小病灶及早期乳腺癌的診斷水平也較高。而本研究結(jié)果顯示，DCE-MRI診斷乳腺腫塊良惡性的靈敏度為87.50%，特異度為95.24%，準(zhǔn)確度為91.89%，與上述文獻(xiàn)結(jié)果相比，靈敏度稍低，特異度和準(zhǔn)確度較高，分析可能與樣本數(shù)量有關(guān)。此結(jié)果說明DCE-MRI對判定乳腺腫塊良惡性有一定的作用，其主要是通過動態(tài)增強(qiáng)模式提供血管通透性、間質(zhì)的壓力和細(xì)胞外空間等多種血管改變的信息而達(dá)到區(qū)分良惡性的目的，但是其也存在一定的缺點，比如其檢查時間長、噪音大、檢查費用高以及對鈣化的顯示不如鉬靶DR攝影，其中微小鈣化在乳腺良惡性病變的鑒別中具有重要的地位，從而導(dǎo)致兩者診斷結(jié)果比較差異不明顯。本研究DCE-MRI檢查有1例誤診患者，后經(jīng)鉬靶DR攝影確診，DCE-MRI檢查誤診的原因為未發(fā)現(xiàn)微小鈣化灶。本研究中，乳腺惡性病變TIC類型多為Ⅰ型或Ⅱ型，有3例患者TIC類型為Ⅲ型，這3例患者結(jié)合鉬靶DR攝影的形態(tài)學(xué)特點，表現(xiàn)有毛刺腫塊、透亮環(huán)腫塊或大導(dǎo)管征，最終確診為惡性病變。

此外，本研究結(jié)果顯示，鉬靶DR攝影聯(lián)合DCE-MRI診斷乳腺腫塊良惡性的靈敏度、準(zhǔn)確度均高于鉬靶DR攝影診斷，曲線下面積均高于單項診斷，說明聯(lián)合診斷更具有臨床應(yīng)用價值，DCE-MRI能夠彌補(bǔ)DR攝影受病灶位置的局限性，可觀察到血流灌注情況，從而能夠更好地顯示腫物的形態(tài)、邊緣以及強(qiáng)化特征，同時DCE-MRI還能顯示腫瘤的血流動力學(xué)特點，特別是對于深位、高位病灶以及腺體較厚的病灶優(yōu)勢更明顯，可為乳腺良惡性鑒別診斷提供更多有價值的影像學(xué)征象，從而為乳腺疾病患者的合理性治療提供幫助。

綜上所述，乳腺腫塊良惡性鑒別診斷中，鉬靶DR攝影和DCE-MRI各有優(yōu)缺點，而二者聯(lián)合具有更高的靈敏度、準(zhǔn)確度和曲線下面積。臨床應(yīng)用中，單獨診斷用于鑒別乳腺腫塊良惡性，推薦首先選用靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度較高的DCE-MRI檢查，征求患者同意下，可聯(lián)合應(yīng)用鉬靶DR攝影檢查，進(jìn)一步提高鑒別診斷乳腺腫塊良惡性的準(zhǔn)確性，從而為患者制定更為合理、高效的治療方案。若2種檢測手段聯(lián)合也無法明確乳腺腫塊良惡性時，推薦進(jìn)行活檢或病理學(xué)檢查。但本研究未曾深入分析對不同病理類型乳腺腫塊的診斷價值，因此有待后續(xù)納入更多患者進(jìn)行深入探究。