術前衰弱評估與老年結直腸癌患者術后并發(fā)癥相關性

陳明芬 范雪梅 劉穎 盛圓圓

(青島市中醫(yī)醫(yī)院(市海慈醫(yī)院) 1護理部，山東 青島 266033；2 病案室；3 外科)

結直腸癌是我國老年人群常見的消化道惡性腫瘤，具有發(fā)病率高、預后差等特點。外科手術切除仍是結直腸癌治療的首選治療方式，對提高患者生活質量和改善預后具有重要意義。研究〔1〕表明，相較于年輕患者，老年結直腸癌患者外科手術后發(fā)生并發(fā)癥的風險有所增加。這可能與老年患者重要器官功能儲備下降等因素有關。近些年研究〔2〕發(fā)現，老年患者衰弱程度對結直腸癌患者預后有顯著影響。衰弱是一種涉及多個重要器官的老年綜合征，常表現為對內在或外在應激源刺激的穩(wěn)定性降低。目前國外關于衰弱對老年結直腸癌患者術后并發(fā)癥影響已有系統(tǒng)性闡述〔3〕，但有關國內人群的研究尚鮮有報道。本研究旨在探討術前衰弱與老年結直腸癌患者術后并發(fā)癥的關系。

1 對象與方法

1.1研究對象 回顧性納入2011年6月至2021年6月青島市中醫(yī)醫(yī)院擇期行結直腸癌根治術的124例老年患者。納入標準：(1)結直腸癌病理診斷明確；(2)存在手術指征，無手術禁忌證。排除標準：(1)年齡<60歲；(2)存在手術指征，如TNM分期為4期或嚴重的肝腎功能不全等；(3)術前行新輔助化療或放療等治療；(4)臨床、實驗室或影像學資料不全，無法分析者。

1.2研究方法 通過電子病歷系統(tǒng)收集患者一般臨床、實驗室檢查和手術資料，包括年齡、性別、體重指數、吸煙史、飲酒史、合并疾病(高血壓、糖尿病、腦梗死)、腫瘤直徑、腫瘤位置、TNM分期、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級、血清白蛋白、手術時間、術中出血量和術后住院天數等。使用中文版臨床衰弱量表(CFS)對患者衰弱情況進行半定量評估。該量表由Rockwood及其同事創(chuàng)建〔4〕，研究表明中文版CFS對國內人群具有較好的信效度〔5〕。CFS從移動能力、精力、體力活動和功能4個維度對患者衰弱情況進行全面評估。CFS結果分為7個等級，1～4級分別對應非常健康、健康、健康但伴隨需要治療的疾病和亞健康；而5～7級分別為輕度衰弱、中度衰弱和重度衰弱。一般認為1～4級為無衰弱，而5～7級衰弱。

1.3統(tǒng)計學分析 使用SPSS25.0軟件進行Student-t檢驗、Mann-WhitenyU檢驗、χ2檢驗及Logistic回歸分析，并根據回歸系數構建術后發(fā)生并發(fā)癥的回歸方程。應用受試者工作特征(ROC)曲線明確所構建的回歸方程預測術后并發(fā)癥的曲線下面積(AUC)、敏感度和特異度。

2 結 果

2.1衰弱和非衰弱組臨床、實驗室和手術資料比較 124例患者中37例(29.84%)存在衰弱，39例(31.45%)存在術后并發(fā)癥，包括傷口局部并發(fā)癥25例，肺部感染7例，泌尿道感染3例，腸梗阻1例，吻合口出血1例，深靜脈血栓1例及吻合口瘺1例。與非衰弱組相比，衰弱組年齡更大、體重指數更輕、糖尿病比例更高、ASA 分級3～4級比例更高、術前白蛋白更低、手術時間更久、術中出血量更大、術后并發(fā)癥發(fā)生率更高且術后住院時間更久(均P<0.05)。見表1。

表1 衰弱組與非衰弱組臨床、實驗室檢查和手術資料比較

2.2術后并發(fā)癥單因素分析 單因素回歸分析結果表明，年齡>70歲、糖尿病、ASA分級3～4級、血清白蛋白<40 g/L及衰弱是影響老年結直腸癌患者術后并發(fā)癥的危險因素(P<0.05，P<0.001)。見表2。

表2 影響老年結直腸癌術后并發(fā)癥的單因素分析結果

2.3術后并發(fā)癥多因素分析 多因素二元Logistic回歸分析結果表明，年齡>70歲、糖尿病、ASA分級3～4級、血清白蛋白<40 g/L及衰弱與老年結直腸癌患者術后并發(fā)癥有關(P<0.01，P<0.001)。見表3。據此構建回歸方程：F=-0.96 + 0.44×年齡(>70歲=1；≤70歲=0)+ 0.89×糖尿病(有=1；無=0)+ 1.11×ASA分級(3～4級=1；1～2級=0)+ 1.12×血清白蛋白(<40 g/L=1；≥ 40 g/L=0)+1.85×是否衰弱(是=1；否=0)。進一步得出術后并發(fā)癥的風險模型：Y = ExP(F)/〔1 + ExP(F)〕，其中Y為老年結直腸癌患者術后發(fā)生并發(fā)癥的概率。

表3 影響老年結直腸癌患者術后并發(fā)癥的多因素回歸分析結果

2.4風險模型效能評估 ROC曲線結果表明，本研究所構建的風險模型預測老年結直腸癌患者術后發(fā)生并發(fā)癥的AUC為0.82(95%CI：0.74～0.89)，敏感性為67.6%(95%CI：50.2%～82.0%)，特異性80.5%(95%CI：70.6%～88.2%)。見圖1。

圖1 風險模型預測老年結直腸癌患者術后并發(fā)癥的ROC曲線

3 討 論

隨著我國人口老年化進程的不斷發(fā)展，合并衰弱的結直腸癌患者術前風險評估和術后并發(fā)癥防治是醫(yī)護人員不得不面對的常見臨床問題。本研究結果表明，術前衰弱對老年結直腸癌患者術后并發(fā)癥的發(fā)生具有重要影響。此外，本研究基于衰弱等參數構建了預測術后并發(fā)癥的風險模型，具有潛在的臨床應用價值。

本研究中29.84%的患者存在不同程度衰弱，與王強等〔6〕報道的27.89%接近，但仍明顯低于國外所報道的34.71%〔7〕。這可能與不同研究人群所納入患者臨床特征差異有關。一般認為，隨著年齡的增加，機體功能減退、儲備功能喪失及慢性系統(tǒng)性疾病的消耗，其發(fā)生衰弱的風險顯著增加，對手術等急性應激的反應能力亦逐步下降。研究〔8〕表明，60歲以下人群發(fā)生衰弱的風險不到4%，而85歲人群比例超過16%。本研究中衰弱組年齡明顯大于非衰弱組亦說明高齡是衰弱的危險因素。Richards等〔9〕對86例擇期結直腸癌術后并發(fā)癥的研究表明，術前衰弱與并發(fā)癥密切相關。

衰弱是一種多系統(tǒng)性綜合征，臨床常難用單一的指標進行評價。本研究使用的CFS已被證實對衰弱的評估具有較高準確性、可重復性和可操作性，屬于多維度、綜合性評估方法〔10〕。既往研究〔11〕表明，老年衰弱患者多合并肌肉質量肌少、運動量降低等肌少癥的表現，而糖尿病也是影響衰弱的重要危險因素之一。衰弱患者血清白蛋白降低，常與患者食欲下降、進食量減少及肝功能減退等因素有關。Yamamoto等〔12〕發(fā)現，血清白蛋白水平能夠在一定程度上反映患者衰弱的程度。衰弱患者術中出血量增加、手術原因延長等可能與患者血清蛋白下降、營養(yǎng)不良等因素所致的組織水腫、粘連等因素有關。與本研究結果類似，有研究〔13〕發(fā)現改良衰弱指數對老年結直腸癌腹腔鏡術后并發(fā)癥風險具有一定預測作用。

老年患者對手術的耐受性下降，此外糖尿病等慢性疾病的長期消耗能夠顯著增加患者的衰弱，也在一定程度上增加了麻醉風險。Kim等〔14〕表明，高齡、高ASA評分、貧血及血清白蛋白降低對術后并發(fā)癥有提示作用，與本研究結果一致。

本研究基于衰弱等危險因素構建了術后并發(fā)癥的風險模型。ROC曲線結果顯示該模型的AUC為0.82，具有一定的臨床應用價值，但仍有進一步完善的空間。本研究結果認為以下因素可能制約了該風險模型的效能：首先，本研究為回顧性分析，可能存在一定偏移影響結果；其次，本研究樣本量較小，且未驗證所得模型的外推性；最后，其他因素等亦可能對衰弱和術后并發(fā)癥產生一定影響〔15〕。

綜上，術前衰弱患者其術后并發(fā)癥發(fā)生率更高。此外，基于衰弱等危險因素所構建的風險模型對術后并發(fā)癥具有一定預測效能。因而，衰弱是預測老年結直腸癌患者術后并發(fā)癥發(fā)生的重要指標。術前對此類患者進行衰弱評估和干預可能有助于降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。