經(jīng)顱磁刺激治療聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練對(duì)老年腦梗死患者肢體功能及日常生活能力的影響

張明霞 黃婷婷 黎力生 李廣興

(佛山市中醫(yī)院腦病科，廣東 佛山 528000)

腦梗死具有較高致殘、致死率，盡管目前可通過(guò)溶栓、取栓等方式控制病死率，但腦梗死傷及神經(jīng)組織，導(dǎo)致大多存活患者行為功能均受限，進(jìn)而影響患者自理能力，降低生活質(zhì)量〔1〕。因此，對(duì)于腦梗死患者應(yīng)加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練，改善肢體功能，以改善生存質(zhì)量。任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練是一種以目標(biāo)為向?qū)У墓δ苄杂?xùn)練，將康復(fù)項(xiàng)目簡(jiǎn)易化、細(xì)致化，無(wú)須依靠患者依從性，且通過(guò)反復(fù)訓(xùn)練可對(duì)肢體神經(jīng)重塑，利于改善患者肢體功能〔2〕。經(jīng)顱磁刺激是一種非侵入性腦刺激療法，通過(guò)磁刺激可調(diào)控神經(jīng)功能，利于改善腦內(nèi)生化反應(yīng)、生理功能，起到調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，減輕神經(jīng)損傷的作用，且具有無(wú)創(chuàng)無(wú)痛等優(yōu)點(diǎn)〔3〕?；蚩蓪⑷蝿?wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激用于老年老梗死患者中，可能會(huì)進(jìn)一步改善康復(fù)效果。本研究擬分析任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激對(duì)老年腦梗死患者肢體功能及日常生活能力的改善效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年8月至2020年8月佛山市中醫(yī)院收治的40例行任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練的老年腦梗死患者臨床資料納入對(duì)照組；收集同期收治的40例行任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激干預(yù)的老年腦梗死患者臨床資料納入觀察組。觀察組中男28例，女12例；年齡61～72歲，平均(66.56±1.28)歲；梗死面積4.1～6.8 cm2，平均(5.44±0.24)cm2；入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分〔4〕(GCS)8～12分，平均(10.12±0.26)分。對(duì)照組中男26例，女14例；年齡63～70歲，平均(66.52±1.24)歲；梗死面積4.4～6.5 cm2，平均(5.46±0.25)cm2；入院時(shí)GCS評(píng)分8～12分，平均(10.15±0.22)分。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：腦梗死符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》〔5〕中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且體格檢查、經(jīng)頭顱磁共振成像(MRI)檢查、腦血管造影檢查確診；發(fā)病至入院時(shí)間<6 h；均參照上述指南在本院完成溶栓治療；發(fā)病前肢體功能正常，具備自理能力；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤，如腦腫瘤、軟組織肉瘤等；合并骨質(zhì)疏松；合并上下肢發(fā)育畸形；合并癲癇、帕金森??；合并顱腦損傷或顱內(nèi)感染；有上下肢手術(shù)史。

1.2方法 對(duì)照組：行任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練。待患者恢復(fù)意識(shí)后第2天開(kāi)始訓(xùn)練，訓(xùn)練前，康復(fù)師以通俗易通語(yǔ)言向患者講解訓(xùn)練動(dòng)作，根據(jù)患者當(dāng)前生活能力及肢體功能制定訓(xùn)練目標(biāo)和任務(wù)。(1)上肢訓(xùn)練：①被動(dòng)訓(xùn)練：采用拍打、旋轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)等方式使患者處于放松狀態(tài)，找到最佳主動(dòng)訓(xùn)練體位，之后進(jìn)行下一步訓(xùn)練；②主動(dòng)訓(xùn)練：康復(fù)師將物體放置在關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的方向，引導(dǎo)患者注視物體并努力觸摸多次，之后不斷變更物體位置，引導(dǎo)患者重復(fù)觸摸；訓(xùn)練是先誘導(dǎo)患者運(yùn)動(dòng)肩關(guān)節(jié)，逐漸過(guò)渡至肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)，對(duì)于任務(wù)完成較好患者及時(shí)給予鼓勵(lì)和支持；注意訓(xùn)練期間不斷糾正患者體位，以確保最佳運(yùn)動(dòng)體位，避免軀體傾斜或聳肩。(2)下肢訓(xùn)練：①被動(dòng)訓(xùn)練：主動(dòng)輔助患者放松下肢肌群及關(guān)節(jié)，指導(dǎo)患者抬高下肢或旋轉(zhuǎn)下肢關(guān)節(jié)；②主動(dòng)訓(xùn)練：患者取仰臥位，康復(fù)師將手的位置設(shè)為目標(biāo)點(diǎn)，引導(dǎo)患者以抬高骨盆或伸髖等方式不斷觸碰目標(biāo)點(diǎn)，之后不斷更換目標(biāo)點(diǎn)，患者重復(fù)觸碰，每次觸碰持續(xù)5 s，以患者耐受為宜；訓(xùn)練小腿功能時(shí)，可綁縛沙袋增加下肢阻力，以加強(qiáng)相關(guān)肌力。(3)訓(xùn)練期間，以循序漸進(jìn)方式增加運(yùn)動(dòng)量和難度，對(duì)于運(yùn)動(dòng)難度較大或多次未完成任務(wù)患者，可將動(dòng)作分解，并增加同一動(dòng)作重復(fù)次數(shù)，便于患者多次完成，連續(xù)干預(yù)1個(gè)月。觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上行經(jīng)顱磁刺激干預(yù)：采用經(jīng)顱磁刺激治療儀(江淼醫(yī)療器械有限公司，ZL-N-100)，將圓形刺激線圈放置于F3點(diǎn)，對(duì)左側(cè)前額葉外側(cè)皮質(zhì)進(jìn)行磁刺激治療。協(xié)助患者取半臥位，指導(dǎo)其放松，并將頭部固定，設(shè)置刺激頻率0.5 Hz，磁場(chǎng)強(qiáng)度100%，采用低頻高強(qiáng)度刺激，連續(xù)刺激皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)，刺激20 min/次，1次/d，5 d/w，連續(xù)干預(yù)1個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo) 查閱資料，統(tǒng)計(jì)兩組干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月時(shí)肢體運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力、平衡能力及認(rèn)知功能。(1)肢體運(yùn)動(dòng)功能：采用Fugl-Meyer量表(FMA)〔6〕評(píng)估，上肢評(píng)估包括反射活動(dòng)、屈肌、伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、辦協(xié)同運(yùn)動(dòng)等10個(gè)項(xiàng)目，共66分；下肢評(píng)估包括反射活動(dòng)、屈肌、伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、辦協(xié)同運(yùn)動(dòng)等7個(gè)項(xiàng)目，共34分，共計(jì)100分，得分越高表明肢體運(yùn)動(dòng)功能越強(qiáng)。(2)日常生活能力：采用改良Barthel指數(shù)(BI)〔7〕評(píng)估，量表包括穿衣、進(jìn)食、上下樓梯等10個(gè)項(xiàng)目，總分100分，得分越高表明生活能力越好。(3) 平衡功能：采用Berg平衡量表(BBS)〔8〕評(píng)估，量表共14個(gè)項(xiàng)目，總分為56分，得分越高表明平衡功能越好。(4)認(rèn)知功能：采用蒙特利爾認(rèn)知功能評(píng)估(MoCA)量表〔9〕評(píng)估，量表分為注意與集中、執(zhí)行能力、語(yǔ)言等7個(gè)維度，總分30分，<26分表明存在認(rèn)知功能障礙，且得分越低表明認(rèn)知功能越差。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組干預(yù)前后肢體運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力、平衡功能比較 干預(yù)1個(gè)月，兩組FMA、BI、BBS評(píng)分較干預(yù)前升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后肢體運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力、平衡功能比較分,n=40)

2.2兩組干預(yù)前后認(rèn)知功能比較 干預(yù)1個(gè)月，對(duì)照組MoCA評(píng)分較干預(yù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組較干預(yù)前升高，且高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后認(rèn)知功能比較分)

3 討 論

腦梗死存活患者多伴有不同程度后遺癥，如肢體、認(rèn)知功能障礙等，易延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，影響患者生理自理能力，進(jìn)而加重家庭、經(jīng)濟(jì)等方面負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重可導(dǎo)致神經(jīng)不可逆損傷，增加致殘率，影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后〔10〕。因此，對(duì)于腦梗死患者，早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練是降低致殘率，改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。

任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)訓(xùn)練的目標(biāo)性，在整個(gè)訓(xùn)練環(huán)境中，以簡(jiǎn)單易懂方式幫助患者完成各個(gè)訓(xùn)練目標(biāo)，并達(dá)到改善相應(yīng)肌群運(yùn)動(dòng)功能的作用〔11〕。任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練以誘導(dǎo)主動(dòng)訓(xùn)練為主，將患者置于不同體位狀態(tài)下，結(jié)合其肢體活動(dòng)需求，多次訓(xùn)練不斷誘導(dǎo)患者完成新目標(biāo)，可有效改善患者全身肌肉協(xié)調(diào)功能，進(jìn)而改善肢體功能〔12〕。此外，任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練以具體事務(wù)為目標(biāo)，可集中患者注意力，通過(guò)視覺(jué)、觸覺(jué)整合訓(xùn)練，對(duì)大腦神經(jīng)產(chǎn)生刺激，可促進(jìn)是大腦接受綜合信息并反饋，利于修復(fù)神經(jīng)支配網(wǎng)絡(luò)，改善神經(jīng)協(xié)調(diào)功能，進(jìn)而促進(jìn)組織神經(jīng)功能恢復(fù)〔13〕。有研究顯示，任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練不僅可改善肌張力，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，還可改善平衡性，進(jìn)而提高患者生活能力，改善生活質(zhì)量〔14〕。但僅使用任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練康復(fù)周期較久，對(duì)于部分神經(jīng)損傷嚴(yán)重患者，仍需聯(lián)合其他療法進(jìn)一步改善康復(fù)質(zhì)量。

經(jīng)顱磁刺激將電磁場(chǎng)作用于腦部神經(jīng)組織，調(diào)節(jié)皮質(zhì)神經(jīng)興奮性，恢復(fù)兩半球間興奮性的平衡，利于調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，促進(jìn)腦組織患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)〔15〕?；蚩蓪⑷蝿?wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激用于老年腦梗死患者中，可能會(huì)進(jìn)一步提高康復(fù)效果。本研究結(jié)果表明任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激用于老年腦梗死患者中，可促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù),提高生活能力,改善平衡能力。分析原因在于，經(jīng)顱磁刺激對(duì)相應(yīng)皮質(zhì)部位進(jìn)行磁刺激，利于促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)釋放，改善腦電活動(dòng)及腦內(nèi)代謝，進(jìn)而減輕壞死組織神經(jīng)損傷程度〔16〕。研究指出，腦梗死后患側(cè)半球皮質(zhì)層神經(jīng)興奮性下降，導(dǎo)致相應(yīng)組織神經(jīng)功能受損〔17〕。采用低頻高強(qiáng)度磁刺激可提高患側(cè)皮質(zhì)神經(jīng)興奮性，降低非患側(cè)皮質(zhì)神經(jīng)興奮性，進(jìn)而減輕對(duì)患側(cè)皮質(zhì)的抑制作用，改善相應(yīng)神經(jīng)功能，最終改善肢體運(yùn)動(dòng)功能，恢復(fù)日常生活能力。此外，經(jīng)顱磁刺激還可提高患側(cè)皮質(zhì)對(duì)脊髓運(yùn)動(dòng)通路的調(diào)控能力，利于改善患者肌群功能，增強(qiáng)肢體肌肉張力，進(jìn)而改善軀干平衡能力。

本研究結(jié)果表明，任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練單一應(yīng)用于老年腦梗死患者中難以改善認(rèn)知功能，但聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激可促進(jìn)認(rèn)知功能恢復(fù)。分析原因在于，經(jīng)顱磁刺激利用自身磁場(chǎng)效應(yīng)，可促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)、提高突觸素含量，進(jìn)而促使突觸重建，起到保護(hù)突觸和神經(jīng)元的作用，利于改善認(rèn)知功能〔18〕。因此，將任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激用于老年腦梗死患者中可改善認(rèn)知功能。

綜上，經(jīng)顱磁刺激治療聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練用于老年腦梗死患者中可進(jìn)一步改善肢體運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力，還可改善平衡能力和認(rèn)知功能。