替格瑞洛聯(lián)合低分子肝素對老年不穩(wěn)定型心絞痛PCI術(shù)后的療效

周勇 周爭光 施龍

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院心內(nèi)科,安徽 宿州 234000)

不穩(wěn)定型心絞痛主要是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊導(dǎo)致冠狀動脈狹窄，進(jìn)而導(dǎo)致心肌缺血缺氧，從而誘發(fā)頻繁的胸痛，多發(fā)于老年人群〔1〕。經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)是臨床上治療該疾病的主要措施之一，其療效顯著，安全性高，再通率高；但PCI 需引入支架，可損傷血管內(nèi)膜，誘發(fā)血小板黏附〔2〕，且容易出現(xiàn)心源性死亡、心絞痛、支架內(nèi)血栓等不良心血管事件，因此術(shù)后采取合理的抗血小板藥物治療對提高患者生存質(zhì)量具有重要意義。低分子肝素可抑制血小板聚集，減少對血管壁的刺激，改善心肌循環(huán)灌注流量，穩(wěn)定冠狀動脈血液循環(huán)，改善患者心絞痛癥狀〔3〕。替格瑞洛起效快，可強(qiáng)效抑制血小板聚集，預(yù)防動脈粥樣形成，降低血脂，改善患者心功能〔4〕。本文擬分析替格瑞洛聯(lián)合低分子肝素對老年不穩(wěn)定型心絞痛PCI術(shù)后的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年1月至2021年1月于宿州市市立醫(yī)院收治的90例老年不穩(wěn)定型心絞痛PCI術(shù)后患者，根據(jù)治療方法的不同分為兩組，對照組(45例)采用阿司匹林與替格瑞洛治療，觀察組(45例)在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合低分子肝素。其中對照組男26例，女19例，平均年齡(66.45±3.69)歲，平均病程(1.51±0.23)年，平均體重指數(shù)(BMI)(26.33±1.34)kg/m2；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?3例，糖尿病14例，高脂血癥16例。觀察組男25例，女20例，平均年齡(66.18±3.20)歲，平均病程(1.46±0.31)年，平均BMI(26.41±1.32)kg/m2；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?2例，糖尿病12例，高脂血癥16例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有患者簽訂臨床入組知情同意書，且已獲得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)〔5〕：年齡60～80歲；符合不穩(wěn)定型心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕；紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級為Ⅰ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)〔7〕：試驗(yàn)所用藥物過敏者；患凝血障礙等血液系統(tǒng)疾病者；患精神疾病、認(rèn)知障礙者；嚴(yán)重肝、肺、腎功能不全者；正接受抗凝藥物治療；使用CYP3A強(qiáng)效誘導(dǎo)劑或抑制劑；急性心肌梗死、嚴(yán)重心動過緩、心源性休克、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、心功能不全者；中重度充血性心力衰竭、易出現(xiàn)腦血管意外；合并嚴(yán)重感染者；依從性差，不能配合治療或中途退出者。

1.2治療方法 住院期間所以患者予以常規(guī)治療，包括抗血小板聚集、控制血壓、穩(wěn)定心室率、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊等治療。對照組口服阿司匹林腸溶片100 mg，1次/d；替格瑞洛90 mg，2次/d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上予以依諾肝素4 000 U皮下注射，2次/d，連續(xù)使用3～5 d。兩組均擇期行冠脈造影及PCI。術(shù)后兩組均繼續(xù)口服阿司匹林、替格瑞洛及其他藥物1年。

1.3觀察指標(biāo) (1)PCI術(shù)后即刻評估兩組冠脈血流TIMI分級〔8〕：采用冠狀動脈造影檢測。無復(fù)流指介入治療時，血管再通后即刻血流TIMI分級≤2級。0級：造影劑未通過冠脈閉塞部位；1級：少量造影劑通過冠脈閉塞部位；2級：造影劑可通過冠脈閉塞部位，但流速慢；3級：造影劑可通過閉塞部位，流速、排空正常。(2)分別于術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d檢測兩組血小板聚集率：抽取患者空腹靜脈血3 ml，采用光比濁法檢測血小板聚集率。(3)分別在術(shù)前、術(shù)后1個月檢測兩組心功能：采用心超測量左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)。(4)觀察住院期間兩組出血發(fā)生率，并分析出血的類型及部位。(5)觀察術(shù)后1年內(nèi)兩組心血管不良事件發(fā)生率，包括心血管原因死亡、缺血性腦卒中、非致死性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛等。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS26.0 軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組冠脈血流TIMI分級變化情況 PCI術(shù)后即刻觀察組無復(fù)流發(fā)生率〔6例(13.33%)；0～1級3例、2級3例、3級39例〕稍低于對照組〔7例(15.56%)；0～1級2例、2級5例、3級38例)〕，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.09,P=0.76)。

2.2兩組血小板聚集率對比 術(shù)前，兩組血小板聚集率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1、3 d，兩組較術(shù)前均明顯降低，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組血小板聚集率對比

2.3兩組心功能指標(biāo)對比 術(shù)前，兩組LVEF、LVEDD差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個月，兩組較術(shù)前均明顯改善，且觀察組LVEF明顯高于對照組，LVEDD明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組心功能指標(biāo)對比

2.4兩組住院期間出血發(fā)生率對比 隨訪期間，兩組出血部位和出血類型差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后出血發(fā)生率對比〔n(%),n=45〕

2.5兩組心血管不良事件發(fā)生率對比 隨訪期間，觀察組心血管不良事件發(fā)生率〔3例(6.67%)不穩(wěn)定型心絞痛〕明顯低于對照組〔12例(26.67%)；其中心血管原因死亡1例、缺血性腦卒中1例、不穩(wěn)定型心絞痛8例、非致死性心肌梗死2例；χ2=6.48,P=0.01〕。

3 討 論

不穩(wěn)定型心絞痛是心內(nèi)科比較常見的一種心血管疾病，發(fā)病率高，起病急，且病情變化快，病程長，好發(fā)于老年人群〔9〕。PCI是臨床上治療該疾病的主要措施之一。然而PCI術(shù)后出血后缺血與出血之間的失衡可影響患者治療效果〔10〕。因此，尋找一種能夠減少PCI術(shù)后出血、且藥物相互作用較少的療法對患者具有非常重要的臨床意義〔11〕。有資料顯示，抗血小板藥物可作為其主要治療方案〔12〕。而隨著PCI的發(fā)展和雙重抗血小板藥物的常規(guī)使用，PCI術(shù)后的缺血事件已明顯減少〔13〕。

低分子肝素的半衰期長，出血風(fēng)險較低，還可保護(hù)心?。磺覍δδ苡绊戄^小，無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，可改善患者預(yù)后〔14〕。替格瑞洛可強(qiáng)效、快速抑制血小板聚集，且不需經(jīng)肝臟代謝，可有效預(yù)防多種心肌梗死病史、急性冠脈硬化患者的不良心血管事件發(fā)生〔15〕。此外，替格瑞洛還能抑制血管內(nèi)壁增生，改善血脂，促進(jìn)冠脈血流速度循環(huán)，促使患者心功能恢復(fù)。替格瑞洛聯(lián)合低分子肝素還可有效改善老年不穩(wěn)定型心絞痛患者PCI術(shù)后的心功能，降低心血管不良事件發(fā)生率，與馬威等〔16〕研究結(jié)果一致。還有資料顯示〔17〕，低分子肝素可抑制機(jī)體血栓形成，且不會對血小板聚集，在發(fā)揮良好抗栓作用的同時，不會增加出血風(fēng)險，且安全性較高。替格瑞洛可通過阻斷ADP信號傳導(dǎo)，抑制血小板 P2Y12受體，發(fā)揮明顯的抗血小板聚集作用〔18，19〕；還可明顯抑制血小板激活后對一系列血管活性因子的釋放，增加冠狀動脈血流灌注。本研究結(jié)果表明替格瑞洛聯(lián)合低分子肝素可有效降低老年不穩(wěn)定型心絞痛患者PCI術(shù)后血小板凝集率，減少術(shù)中慢血流的發(fā)生，并不增加患者出血情況。