動(dòng)機(jī)性訪談對(duì)老年糖尿病患者自我護(hù)理能力的影響

王樂(lè)

我國(guó)最新一次人口普查顯示，我國(guó)60歲及以上的人口已經(jīng)達(dá)到18.7%，65歲及以上人口已經(jīng)達(dá)到13.5%，老齡人口數(shù)量較第六次人口普查明顯增加。2010—2020年，60歲及以上老年人接近3億，較第五次人口普查上升了5.44個(gè)百分點(diǎn)，65歲及以上老年人超過(guò)2億，較第五次人口普查上升了4.63個(gè)百分點(diǎn)[1]。2017年我國(guó)糖尿病患者數(shù)量位居全球第一，近年來(lái)我國(guó)對(duì)于糖尿病患者的流行病學(xué)調(diào)查顯示，糖尿病的總患病人數(shù)逐年增加，同時(shí)，老年人的患病人數(shù)也明顯增加，成為糖尿病患者的主要人群[2]。糖尿病等慢性疾病的發(fā)生與不良的生活習(xí)慣密切相關(guān)。針對(duì)慢性疾病的危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，是延緩慢性疾病發(fā)展的有效途徑。老年人自我護(hù)理能力的提高可以增強(qiáng)其健康促進(jìn)行為。動(dòng)機(jī)性訪談（motivational interviewing，MI）又稱為動(dòng)機(jī)式訪談法、動(dòng)機(jī)晤談法、動(dòng)機(jī)性面談。這種訪談屬于心理學(xué)質(zhì)性研究，是由心理學(xué)家米勒和羅爾尼克建立于20世紀(jì)90年代初，以治療酒精依賴患者為基礎(chǔ)，根據(jù)這些治療經(jīng)驗(yàn)從而建立起來(lái)的以訪客為中心的一種帶有目的性的會(huì)談[3]。在咨詢過(guò)程中，咨詢者通過(guò)深挖掘，并且妥善處理來(lái)訪者行為改變過(guò)程中的內(nèi)在動(dòng)機(jī)，從而達(dá)到提升行為改變的內(nèi)在動(dòng)機(jī)的目的。動(dòng)機(jī)性訪談在西方國(guó)家中應(yīng)用較早且廣泛，是心理學(xué)領(lǐng)域里行為改變中采用的主要技術(shù)之一，它的優(yōu)勢(shì)是通過(guò)幫助患者發(fā)現(xiàn)其自身的矛盾心理并引導(dǎo)其克服這種心理，從而讓患者的行為發(fā)生自主的改變[4]。這種方法應(yīng)用于慢性病管理取得了一定效果。本研究旨在探討動(dòng)機(jī)性訪談對(duì)老年糖尿病患者自我護(hù)理能力的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6—12月在某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院老年科病房收治的82例老年糖尿病患者，其中男性43例，女性39例；平均年齡（75.27±7.82）歲；平均病程（12.59±7.42）年，文化程度：初中及以下22例，高中或中專32例，專科及以上28例。隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各41例。兩組患者的年齡、性別、病程、文化程度等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)（表1）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：具有典型糖尿病癥狀以及一個(gè)隨機(jī)的靜脈血漿葡萄糖濃度≥11.1 mmol/L或空腹血糖濃度≥7.0 mmol/L或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT）2 h血糖濃度≥11.1 mmol/L或糖化血紅蛋白≥6.5%，典型糖尿病癥狀包括煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體質(zhì)量下降；隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖，不能用來(lái)診斷空腹血糖受損或糖耐量減低；空腹?fàn)顟B(tài)指至少8 h沒(méi)有進(jìn)食熱量；年齡≥60歲；能進(jìn)行正常的溝通交流；以往未接受過(guò)相關(guān)護(hù)理干預(yù)；簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：日常生活能力評(píng)定巴塞爾（Barthel）指數(shù)評(píng)定量表≤60分的中重度日常生活能力依賴者；伴其他嚴(yán)重慢性疾病者，如心臟病、腦血栓、腎臟疾病等；精神障礙者；聽(tīng)力障礙者；無(wú)法配合完成本研究者。

1.2 方法

對(duì)照組和試驗(yàn)組的健康指導(dǎo)均在病房會(huì)談室單獨(dú)進(jìn)行，互不干擾。兩組患者均由同一組醫(yī)生根據(jù)患者病情制定針對(duì)性的方案，入院時(shí)和入院3個(gè)月時(shí)分別應(yīng)用《老年人自我護(hù)理能力量表》[6]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。

1.2.1 對(duì)照組

在住院期間，給予對(duì)照組患者常規(guī)的護(hù)理指導(dǎo)，內(nèi)容主要包括疾病的相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)，由護(hù)士組織患者進(jìn)行疾病預(yù)防及治療的健康知識(shí)講解，每周進(jìn)行2次，講解內(nèi)容涵蓋糖尿病并發(fā)癥、糖尿病的“五駕馬車”，以提高患者的健康知識(shí)水平。

1.2.2 試驗(yàn)組

試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，同時(shí)給予動(dòng)機(jī)性訪談形式的宣教知識(shí)指導(dǎo)，整個(gè)過(guò)程按照動(dòng)機(jī)性訪談的5個(gè)階段進(jìn)行：1）無(wú)意圖期：在動(dòng)機(jī)性訪談理論模式的引導(dǎo)下，初期首先與患者建立相互信任的關(guān)系，在良好關(guān)系的基礎(chǔ)上與患者溝通交流，引導(dǎo)患者盡可能多地表達(dá)自己內(nèi)心的真實(shí)情感與想法，在患者表達(dá)的過(guò)程中，對(duì)患者表現(xiàn)出來(lái)的消極內(nèi)容及時(shí)地給予反饋。入院后前3 d進(jìn)行1～2次動(dòng)機(jī)性訪談，每次時(shí)長(zhǎng)約20 min。2）意圖期：對(duì)糖尿病患者進(jìn)行生活指導(dǎo)，充分了解患者的生活方式，在溝通、了解的過(guò)程中采用一對(duì)一專人模式，及時(shí)指出患者對(duì)疾病有不良影響的生活習(xí)慣，并指導(dǎo)患者樹(shù)立健康意識(shí)，糾正這些對(duì)疾病有不良影響的生活方式。入院后第4～7天進(jìn)行2～4次動(dòng)機(jī)性訪談，每次時(shí)長(zhǎng)約20 min。3）準(zhǔn)備期：擬定健康行為改變計(jì)劃。此計(jì)劃在綜合分析患者當(dāng)前病情的基礎(chǔ)上，輔以當(dāng)前生活方式的調(diào)查及溝通結(jié)果，在入院7 d后進(jìn)行。4）改變期：首先向患者及其家屬解釋事先擬定的計(jì)劃內(nèi)容，并且征詢其意愿，包括計(jì)劃中的項(xiàng)目是否能配合完成、計(jì)劃方案是否需要調(diào)整、對(duì)實(shí)施計(jì)劃的內(nèi)容是否有充分的準(zhǔn)備等。在行為發(fā)生改變之前，需仔細(xì)詢問(wèn)患者上述問(wèn)題，患者表示無(wú)需改變計(jì)劃后，可嚴(yán)格按照計(jì)劃執(zhí)行。隨時(shí)與患者保持聯(lián)系，以確保計(jì)劃的順利施行。確定計(jì)劃后，住院期間每2日進(jìn)行1次動(dòng)機(jī)性訪談，以確定干預(yù)效果，每次時(shí)長(zhǎng)約20 min，直至出院。5）維持期：為了幫助患者將其不健康行為朝著健康方向改變，應(yīng)充分利用現(xiàn)有資源，比如患者家屬以及患者周圍可利用的社會(huì)支持，建立一個(gè)有利于健康行為改變的環(huán)境，用良好的生活方式來(lái)更好地維持患者血糖的穩(wěn)定，同時(shí)在改變期與親友或照護(hù)者建立指導(dǎo)關(guān)系，保障維持期內(nèi)親友或照護(hù)者監(jiān)督與指導(dǎo)的正確性。

出院后對(duì)兩組患者每隔14 d進(jìn)行1次電話訪問(wèn)，持續(xù)隨訪3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血糖控制

比較對(duì)照組和試驗(yàn)組患者的血糖變化、糖化血紅蛋白變化以及統(tǒng)計(jì)值在正常值范圍內(nèi)的例數(shù)。

1.3.2 《老年自我護(hù)理能力量表》評(píng)分

《老年自我護(hù)理能力量表》一共包含技能、目標(biāo)、環(huán)境這3個(gè)維度，合計(jì)17個(gè)條目，各維度總分依次為8～40分、7～35分、2～10分。評(píng)分方法為1～5分，對(duì)應(yīng)內(nèi)容從完全不同意到完全同意，總評(píng)分在17～85分，評(píng)分越高，說(shuō)明老年人自我護(hù)理的能力水平越高[7]。

1.3.3 遵醫(yī)囑行為的執(zhí)行情況

出院3個(gè)月時(shí)，電話訪問(wèn)兩組患者規(guī)律用藥、合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)和血糖監(jiān)測(cè)情況。

1.3.4 滿意度評(píng)價(jià)

采用自制的滿意度調(diào)查問(wèn)卷，該問(wèn)卷涵蓋了整個(gè)護(hù)理過(guò)程中患者對(duì)護(hù)士的整體服務(wù)態(tài)度、服務(wù)水平以及對(duì)各項(xiàng)問(wèn)題的處理能力3個(gè)維度，分為非常滿意、基本滿意、不滿意。滿意率＝（非常滿意+基本滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血糖及糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率比較

經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)后，試驗(yàn)組患者的血糖及糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)（表2）。

表2 兩組患者干預(yù)前后血糖及糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率比較（例）

2.2 兩組患者自我護(hù)理能力比較

干預(yù)后，試驗(yàn)組患者自我護(hù)理能力明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)（表3）。

表3 兩組患者干預(yù)前后自我護(hù)理能力比較（分，）

表3 兩組患者干預(yù)前后自我護(hù)理能力比較（分，）

組別 技能 目標(biāo) 環(huán)境入院時(shí) 3個(gè)月后 入院時(shí) 3個(gè)月后 入院時(shí) 3個(gè)月后對(duì)照組（n=41） 9.97±1.80 14.51±5.26 1.73±0.59 2.00±0.71 11.63±3.20 16.29±3.27試驗(yàn)組（n=41） 10.12±1.95 19.73±6.28 1.60±0.54 4.70±0.70 11.46±3.01 21.00±2.48 t值 0.362 4.080 1.041 17.340 0.248 7.349 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者遵醫(yī)囑行為執(zhí)行情況

出院3個(gè)月時(shí)，試驗(yàn)組患者規(guī)律用藥、合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)和血糖監(jiān)測(cè)的按醫(yī)囑執(zhí)行情況均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)（表4）。

表4 兩組患者遵醫(yī)囑行為執(zhí)行情況（例）

2.4 兩組患者滿意率比較

試驗(yàn)組患者滿意率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)（表5）。

表5 兩組患者滿意率比較

3 討論

糖尿病是嚴(yán)重影響人們健康的主要慢性疾病，其并發(fā)癥可累及眼、腎、心臟、腦和下肢等。2014年，全球8.5%的18歲以上的成人患有糖尿病[8]。2019年，糖尿病直接造成150萬(wàn)人死亡；2000—2016年，糖尿病導(dǎo)致的過(guò)早（即70歲之前）死亡率增加了5%；在高收入國(guó)家，糖尿病導(dǎo)致的過(guò)早死亡率從2000—2010年有所下降，但隨后在2010—2016年又有所上升，在低收入和中等收入國(guó)家，糖尿病導(dǎo)致的過(guò)早死亡率在這兩個(gè)時(shí)期都有所上升；相比之下，2000—2016年，全球30～70歲人群死于4種主要非傳染性疾?。ㄐ难芗膊?、癌癥、慢性呼吸道疾病或糖尿?。┲腥魏我环N的概率下降了18%；全球糖尿病流行病學(xué)調(diào)查顯示，糖尿病患病人數(shù)逐年上升[9]。糖尿病的治療包括“五駕馬車”，分別是飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、血糖監(jiān)測(cè)和健康教育這5個(gè)方面，這些治療與護(hù)理都與患者自身的自我護(hù)理能力息息相關(guān)。老年人有其特有的生理、心理以及行為模式的特點(diǎn)，采用動(dòng)機(jī)性訪談與糖尿病健康知識(shí)教育相結(jié)合的方式，能夠激發(fā)老年患者的內(nèi)在能力，使其自覺(jué)選擇對(duì)自己健康最有利的生活方式，提高老年患者自我護(hù)理能力，最終控制血糖水平，延緩病情惡化。多項(xiàng)研究證明，自我護(hù)理理論對(duì)老年人高血壓、髖關(guān)節(jié)外科手術(shù)等方面的護(hù)理有一定意義[10-11]，與本研究結(jié)果一致。

在西方國(guó)家中，動(dòng)機(jī)性訪談模式的應(yīng)用非常廣泛，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里也常將其用于許多疾病的護(hù)理當(dāng)中，可促進(jìn)積極行為的產(chǎn)生。人本主義理論相信，每個(gè)人都是有力量的，每一個(gè)人都是他們自己人生的掌控者。2002年美國(guó)導(dǎo)演史蒂芬·戴德利執(zhí)導(dǎo)的劇情電影《時(shí)時(shí)刻刻》里面提到，你永遠(yuǎn)無(wú)法通過(guò)逃避人生來(lái)找到平靜。這句話揭示了改變的真諦，改變的內(nèi)在還是自己。而醫(yī)務(wù)人員能做的就是引導(dǎo)患者找回自己內(nèi)心的力量，喚醒其內(nèi)心的內(nèi)驅(qū)力。羅敏[12]的研究顯示，動(dòng)機(jī)性訪談的介入確實(shí)有效地提高了癲癇住院患者的服藥依從性。徐雯娟[13]的研究顯示，動(dòng)機(jī)性訪談能夠幫助老年高血壓患者有效控制血壓水平，提高自我護(hù)理能力。高艷華[14]的研究顯示，動(dòng)機(jī)性訪談式心理干預(yù)能明顯緩解老年慢性阻塞性肺疾病患者的焦慮、抑郁狀況，提高其希望水平及呼吸鍛煉依從性，顯著改善其生活質(zhì)量。本研究表明，試驗(yàn)組血糖、糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率以及自我護(hù)理能力評(píng)分均明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明以動(dòng)機(jī)性訪談為方式進(jìn)行糖尿病老年患者的健康指導(dǎo)是有效的，對(duì)患者有著積極正向的影響，能夠發(fā)掘患者的內(nèi)在能力，使其自覺(jué)改變不良習(xí)慣；出院3個(gè)月時(shí)，試驗(yàn)組患者規(guī)律用藥、合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)和血糖監(jiān)測(cè)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），此模式的應(yīng)用對(duì)糖尿病的“五駕馬車”，即飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、血糖監(jiān)測(cè)以及健康教育有著積極的帶動(dòng)及促進(jìn)作用。不僅如此，兩組患者滿意率的差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明試驗(yàn)組患者非常認(rèn)可此種模式。

綜上所述，在對(duì)糖尿病老年患者的護(hù)理工作中采用以激發(fā)內(nèi)驅(qū)力為目的的動(dòng)機(jī)性訪談模式，有助于提高糖尿病老年患者的自我管理水平，能夠激發(fā)患者的內(nèi)在能力，使其對(duì)糖尿病知識(shí)的學(xué)習(xí)、自我血糖的監(jiān)測(cè)以及生活方式的改變均有正向引導(dǎo)作用，由認(rèn)知改變行為，從而通過(guò)提高自我護(hù)理能力，有效地控制血糖，延緩并發(fā)癥的發(fā)生。