武倡臣 吳小鋼 彭 崗 王 凡
蝶-眶腦膜瘤(spheno-orbital meningiomas,SOM)是一種生長緩慢的病變,多累及眶壁的骨質(zhì)[1,2]。傳統(tǒng)的經(jīng)顱入路手術(shù)易出現(xiàn)顱底大面積缺損[1]。經(jīng)眶入路不僅為顱前窩和顱中窩病變提供手術(shù)通道,且具有防止顳肌過度回縮、較小的顱骨損傷等優(yōu)點(diǎn)[2~6]。2014 年9 月至2020 年12 月經(jīng)眶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療SOM共12例,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料12 例中,男性2 例,女性10 例;年齡24~73歲,中位年齡52.0歲。眼球突出11例,視力下降1 例,復(fù)視3 例,面部感覺減退3 例。復(fù)發(fā)性腦膜瘤3例。
1.2 影像學(xué)檢查 術(shù)前均行MRI檢查。9例腫瘤累及顱外結(jié)構(gòu),其中累及眼眶6例,顳窩底5例,海綿竇4例。7例伴有蝶骨肥大。球型腫瘤5例,斑塊型腫瘤7例。
1.3 手術(shù)方法 全麻下,取仰臥位。眼瞼做切口2.5 cm,暴露皮膚-輪匝肌后,解剖上外側(cè)輪匝肌,抬高皮膚-肌肉瓣,避免損傷下方的眶隔和提上瞼肌。確定眼眶邊緣后,切開骨膜,暴露眶上下裂。根據(jù)腫瘤的外側(cè)范圍決定是否切除眶外側(cè)緣。在神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下,暴露腫瘤并切除。術(shù)中根據(jù)需要進(jìn)一步鉆開蝶骨小翼、前床突和顱中窩底。
1.4 術(shù)后評估 術(shù)后1 周內(nèi)復(fù)查MRI,評估腫瘤切除程度[4]。
2.1 手術(shù)結(jié)果 腫瘤全切除6 例,次全切除7 例(圖1)。術(shù)后發(fā)生腦脊液漏1例,切口瘢痕1例。術(shù)后病理檢查顯示,非典型腦膜瘤1例(WHO分級Ⅱ級),上皮型或移行型腦膜瘤11例(WHO分級Ⅰ)。
圖1 右側(cè)蝶眶腦膜瘤經(jīng)眶神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療前后影像A、B.術(shù)前MRI軸位、冠狀位,顯示右側(cè)蝶眶腫瘤,累及眼眶、海綿竇、顳底和顳下窩;C、D.術(shù)后MRI軸位、冠狀位增強(qiáng),顯示腫瘤次全切除,殘留海綿竇部分腫瘤
2.2 術(shù)后隨訪 術(shù)后隨訪6~56個(gè)月,中位時(shí)間23.0個(gè)月;2例次全切除腫瘤進(jìn)展,再次手術(shù)治療。
SOM 源自覆蓋蝶骨大翼或蝶骨小翼的硬腦膜,約占顱內(nèi)腦膜瘤的9%[1,2],常呈斑塊性生長,伴有骨質(zhì)增生性改變[1,2,7]。本文斑塊型SOM 有7 例。這種腦膜瘤的生長方式使得完全切除腫瘤具有挑戰(zhàn)性。因此,術(shù)前確定SOM 手術(shù)治療的目標(biāo)至關(guān)重要:可以選擇完全切除腫瘤,或部分切除腫瘤進(jìn)行減壓,然后進(jìn)行放療。
SOM 存在硬腦膜表面擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn),通常采用額顳或翼點(diǎn)入路手術(shù)治療。無論采用何種手術(shù)方法,全切除腫瘤都很困難。研究表明,SOM 術(shù)后腫瘤殘留率在35%~50%。眶后通道提供了一條以微創(chuàng)方式到達(dá)顱前窩和顱中窩的潛在途徑[1,8]。經(jīng)眶神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療SOM 的主要風(fēng)險(xiǎn)是可能造成眼眶損傷和心動過緩的風(fēng)險(xiǎn),這是由于在眼眶過度回縮時(shí)導(dǎo)致眼心反射。
我們的經(jīng)驗(yàn):本文多數(shù)病例由眶外側(cè)壁組成的蝶骨大翼因腫瘤而增厚和肥大。我們認(rèn)為顳肌是一個(gè)關(guān)鍵的解剖結(jié)構(gòu),可為神經(jīng)內(nèi)鏡提供良好的手術(shù)方向。經(jīng)眶神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)是一種針對眼眶深部和顱底病變的微創(chuàng)技術(shù),但在狹窄的手術(shù)通道中進(jìn)行手術(shù)操作仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)[5,7,8]。為了術(shù)中操作自由,必要時(shí)可切除部分眶外側(cè)緣。切除眶外側(cè)緣的范圍,從上方的額顴縫開始,包括下方的外側(cè)眶緣底。這可以增加腫瘤外側(cè)范圍的可操作性,同時(shí)具有良好的可視化效果。我們對累及蝶骨大翼外側(cè)三分之一的SOM,術(shù)中切除眶外側(cè)緣。我們還發(fā)現(xiàn)累及顳底和顳下窩的腫瘤很難通過經(jīng)眶入路切除。對于累及眼部結(jié)構(gòu)的腫瘤,可對眶周層進(jìn)行減壓;然而,部分病例眶周和眼外肌,如外直肌,被斑塊型腫瘤浸潤。在這種情況下,有必要保留眼外肌以避免永久性復(fù)視。對于擴(kuò)展至顳底或顳下窩的腫瘤,增加頭部前傾、擴(kuò)大皮膚切口和切除眶外側(cè)緣會有幫助。
總之,經(jīng)眼入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)路可以安全地切除SOM,效果良好。