超聲與血管造影結(jié)合優(yōu)化經(jīng)腋靜脈路徑置入中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)的探討

王偉 張燁 李麗 張功偉 林瓊 韓穎 黃小寧 周志東 彭碧波 吳延慶

經(jīng)腋靜脈路徑置入中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)是臨床介入治療和搶救急危重癥患者時(shí)經(jīng)常使用的關(guān)鍵技術(shù)。但是腋靜脈缺乏明確體表穿刺標(biāo)志，穿刺較鎖骨下靜脈難，穿刺不當(dāng)導(dǎo)致的氣胸和誤傷動脈等并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生。近年來，隨著超聲技術(shù)的推廣和使用，超聲引導(dǎo)腋靜脈穿刺技術(shù)體現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢［1-2］。但是超聲引導(dǎo)腋靜脈穿刺，特別是超聲平面內(nèi)技術(shù)在操作過程中要兼顧定位腋靜脈和穿刺針的位置，對操作者的熟練程度有較高的要求，初學(xué)者較難掌握，往往導(dǎo)致操作失敗。因此，尋找一種定位準(zhǔn)確、操作方便、成功率高、并發(fā)癥發(fā)生率低的安全高效的腋靜脈定位方法和穿刺技術(shù)是當(dāng)務(wù)之急。

本研究擬用C T 血管造影（computed tomography angiography，CTA）分析腋靜脈解剖位置特征，確定腋靜脈穿刺的安全方向，并結(jié)合超聲平面內(nèi)及平面外技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)， 探索一種安全高效的腋靜脈穿刺方法。

1 對象與方法

1.1 安全穿刺方向的確定

1.1.1 研究對象 回顧性分析2016年8－12月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院100例使用西門子（Siemens SOMATOM Definition flash）雙源CT（dual-source computed tomography，DSCT）檢查患者的頸部至顱底CTA影像資料，分析腋靜脈走行與腋動脈、胸壁、鎖骨、第一肋骨和肺尖之間的解剖位置關(guān)系，確定安全的腋靜脈穿刺方向。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并鎖骨和（或）胸廓先天畸形；（2）合并鎖骨和（或）第一肋骨骨折；（3）腫瘤、結(jié)核、病理性骨折、風(fēng)濕性及類風(fēng)濕性疾病等合并骨質(zhì)病變。

1.1.2 研究方法 通過對100例患者的頸部至顱底CTA影像資料統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，只有1例患者的腋靜脈出現(xiàn)畸形，具體表現(xiàn)為腋靜脈細(xì)小畸形，行走在腋動脈的外側(cè)（圖1）。其余99例患者的腋靜脈走行均表現(xiàn)為與腋動脈伴行，行于腋動脈內(nèi)側(cè)，與胸壁貼近；在鎖骨下延續(xù)為鎖骨下靜脈時(shí)，則開始與腋動脈分開（圖2～4）。

圖1 1 例患者腋靜脈畸形（白色箭頭指向腋靜脈，黑色箭頭指向腋動脈）

圖2 腋靜脈與腋動脈伴行，離胸壁很近。穿刺時(shí)容易引起血胸、氣胸（白色箭頭指向腋靜脈，黑色箭頭指向腋動脈）

鎖骨下靜脈向外延續(xù)形成腋靜脈，以胸小肌上、下緣將腋靜脈分為3段：腋靜脈第1段位于大圓肌腔下緣至胸小肌下緣之間，腋靜脈第2段位于胸小肌上、下緣之間，腋靜脈第3段位于胸小肌上緣及第1肋外側(cè)緣之間。解剖上腋靜脈第3段表面只有胸大肌的筋膜，因而比較表淺；血管內(nèi)徑大，無伴行的神經(jīng)，腋動靜脈之間有前斜角肌隔開，動靜脈之間的距離為 12 mm左右，位置較固定，穿刺損傷到動脈的機(jī)會減少；遠(yuǎn)離胸膜頂，氣胸風(fēng)險(xiǎn)?。▓D5）。故考慮腋靜脈第3段可作為較安全的穿刺方向和位置。

圖5 紅1 為腋靜脈第1 段，紅2為腋靜脈第2 段，紅3 為腋靜脈第3 段

1.2 穿刺方法的優(yōu)化

1.2.1 研究對象 選取南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院2017年1月至2018年4月接受腋靜脈穿刺的住院患者120例。所有患者均簽署知情同意書。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，審批編號：研臨審【2016】第（87）號。要求臨床操作者工作5年以上，至少有使用超聲穿刺50例以上的經(jīng)驗(yàn)，有相對豐富的深靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)驗(yàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）需要植入起搏器；（2）需要長期輸液；（3）需要胃腸外營養(yǎng)；（4）需要手術(shù)或化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重凝血功能障礙；（2）躁動及不能配合；（3）穿刺部位皮膚感染；（4）穿刺部位外傷或血腫；（5）鎖骨肋骨骨折；（6）胸廓嚴(yán)重畸形等不適合行腋靜脈穿刺。脫落標(biāo)準(zhǔn)：穿刺置管過程中發(fā)生巨大血腫、嚴(yán)重心律失常、血流動力學(xué)紊亂、空氣栓塞、嚴(yán)重低氧血癥、呼吸和心搏驟停者。120例患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法，分為觀察組（60例）和對照組（60例）進(jìn)行術(shù)中穿刺情況的比較。觀察組使用優(yōu)化的穿刺定位方法，即超聲平面內(nèi)和平面外技術(shù)相結(jié)合的方法進(jìn)行腋靜脈穿刺；對照組僅利用超聲平面內(nèi)技術(shù)實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺針進(jìn)行腋靜脈穿刺。

圖3 肺尖層面。穿刺時(shí)對準(zhǔn)第一肋骨及以上部位，可以避開肺尖（白色箭頭指向腋靜脈，黑色箭頭指向腋動脈，灰色箭頭指向第一肋骨）

圖4 鎖骨下方，鎖骨下動脈向下走行，與鎖骨下靜脈分開（白色指向鎖骨下靜脈，黑色箭頭指向鎖骨下動脈）

1.2.2 設(shè)備與方法 兩組患者術(shù)中均采用美國Arrow公司生產(chǎn)的深靜脈導(dǎo)管套包：16 G×20 cm，穿刺針管徑18 G、長度6.5 cm；導(dǎo)絲直徑0.8 mm，長度60 cm。超聲機(jī)是邁瑞公司M9，線陣探頭L12-4s，探頭頻率7.0 MHz?；颊咂脚P位，上肢置于身體兩側(cè)。常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部浸潤麻醉。在探頭涂上超聲耦合劑，外面用無菌手套包裹，手套外面再涂上耦合劑。在鎖骨中外側(cè)下方移動探頭，先用短軸找到腋動脈和腋靜脈，使用超聲平面內(nèi)技術(shù)探明腋靜脈的走行，并使用超聲平面外技術(shù)在腋靜脈遠(yuǎn)段和近段分別進(jìn)行體表標(biāo)記（圖6）。利用超聲平面內(nèi)技術(shù)，超聲探頭定位到腋靜脈的縱軸后，利用體表標(biāo)記和超聲影像結(jié)合顯示血管縱軸，始終保持血管縱軸的清晰顯示狀態(tài)；穿刺過程中保持超聲探頭不動，并利用體表標(biāo)記及時(shí)調(diào)整超聲角度，只是調(diào)整穿刺針的位置和角度，使穿刺針道在超聲的狹小范圍能顯示，并朝向安全穿刺方向A區(qū)（圖7）進(jìn)針。進(jìn)針時(shí)注射器保持負(fù)壓，同時(shí)穿刺針緩慢向靜脈推進(jìn)，在超聲顯示屏上看到穿刺針刺入靜脈，并且穿刺針回抽有血液。靜脈穿刺成功后，移開探頭，采用 Seldinger方法放置導(dǎo)管。置入中心靜脈導(dǎo)管成功后，縫合固定，貼無菌敷貼。

圖6 箭頭指向?yàn)轶w表標(biāo)記（×）

圖7 安全穿刺方向?yàn)锳 區(qū)（右上象限），范圍包括第一肋骨下沿以上部分和腋動脈內(nèi)側(cè)所圍成的區(qū)域；穿刺時(shí)，針尖角度朝上可以避開肺尖（箭頭符號指向第一肋骨，三角符號指向鎖骨）

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察比較不同穿刺方法的一次穿刺成功率、操作時(shí)間、術(shù)中鞘管脫落率及是否發(fā)生氣胸等并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以［例（%）］表示，并采用卡方檢驗(yàn)或者Fisher確切概率法檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 安全穿刺方向的確定方法

100例患者中男52例（52%），平均年齡為（69±1）歲；平均身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為（23.5±3.3）kg/m2。通過對腋靜脈CTA的影像分析，可以清楚地發(fā)現(xiàn)，腋靜脈伴行于腋動脈內(nèi)側(cè)，與胸壁貼近，在接近鎖骨下方時(shí)，才開始與腋動脈分開，腋靜脈向上走行匯入鎖骨下靜脈；腋動脈向下匯入鎖骨下動脈，兩者間的距離漸漸分開。本研究認(rèn)為腋靜脈的安全穿刺方向是圖7中的A區(qū)（第一肋骨下沿以上部分和腋動脈內(nèi)側(cè)所圍成的區(qū)域），特別是在盲穿時(shí)，A區(qū)就在腋靜脈第3段區(qū)域。

雖然有超聲引導(dǎo)，但是因?yàn)橐胳o脈與胸壁緊貼，針尖的方向角度過大且朝向胸腔時(shí)，針尖也很可能穿透胸腔。只有當(dāng)穿刺方向朝向安全方向A區(qū)時(shí)， 既可以避開肺尖，又能避免損傷腋動脈。其它的穿刺方向均有引起氣胸和誤傷腋動脈的可能，具有一定的危險(xiǎn)性。

2.2 穿刺方法的優(yōu)化結(jié)果

2.2.1 兩組患者一般臨床基線資料比較 120例患者中男72例（60.0%），平均年齡50.7歲。觀察組患者中男35例，年齡19～82（45.21±10.02）歲，BMI（21.12±5.04）kg/m2；對照組患者中男37例，年齡20～80（46.08±11.20）歲，BMI（22.04±4.20）kg/m2。觀察組（60例）與對照組（60例）年齡、性別、BMI比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2.2 兩組患者術(shù)中穿刺情況比較（表1） 觀察組較對照組穿刺所用時(shí)間短［（10.20±2.50）min比（16.60±2.02）min，P=0.026］、一次穿刺成功率高（78.33%比58.33%，P=0.038），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者早期并發(fā)癥發(fā)生率（3.33%比5.00%，P=0.128）與術(shù)中鞘管脫落率（1.67%比3.33%，P=0.512）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組早期并發(fā)癥發(fā)生2例（3.33%），其中導(dǎo)絲異位至頸內(nèi)靜脈1例（1.67%），局部血腫1例（1.67%），無嚴(yán)重并發(fā)癥（血胸、氣胸、神經(jīng)損傷等）發(fā)生；對照組早期并發(fā)癥發(fā)生3例（5.00%），其中動脈穿刺1例（1.67%），氣胸1例（1.67%），局部血腫1例（1.67%）。穿刺過程中，觀察組因患者在穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管過程中發(fā)生低氧血癥，脫落1例（1.67%）；對照組因嚴(yán)重心律失常、呼吸和心搏驟停共脫落2例（3.33%）。兩組術(shù)中鞘管脫落率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.512）。

表1 兩組患者術(shù)中穿刺情況比較

3 討論

3.1 安全穿刺方向的確定

腋靜脈穿刺技術(shù)已經(jīng)在介入治療、中心靜脈輸液中得到了廣泛的應(yīng)用，與鎖骨下靜脈穿刺相比，腋靜脈穿刺具有一定的優(yōu)勢。具體表現(xiàn)為：（1）解剖位置相對固定；（2）若損傷腋動脈時(shí)，容易壓迫止血；（3）有肋骨的屏障作用，可以阻止穿刺針進(jìn)入胸腔；（4）遠(yuǎn)離胸膜頂，不易造成氣胸；（5）在腋靜脈與鎖骨下靜脈交匯處動靜脈距離較遠(yuǎn)，誤穿動脈概率低［3］。

腋靜脈穿刺的定位方法較多，有盲穿的體表解剖定位法、透視下骨性標(biāo)志定位法、對比劑定位法等多種。Nickalls［4］于1987年報(bào)道了腋靜脈體表標(biāo)志法穿刺技術(shù)，先確定鎖骨內(nèi)、外1/3點(diǎn)，穿刺點(diǎn)在胸骨角與喙突連線水平的胸大肌-三角肌間溝內(nèi)側(cè)1 cm處，進(jìn)針方向與胸大肌-三角肌間溝平行或向鎖骨內(nèi)1/3點(diǎn)外側(cè)緣方向。1993年Byrd［5］和Magney等［6］提出了不同的穿刺定位方法。Magney等提出的體表定位法，因該法復(fù)雜，經(jīng)驗(yàn)不豐富者穿刺不易成功，且容易造成氣胸等并發(fā)癥發(fā)生，不易于臨床推廣。此后，Higano等［7］提出了應(yīng)用靜脈造影引導(dǎo)腋靜脈穿刺的方法。但由于這些方法操作繁瑣，需要特殊設(shè)備，臨床不易開展。1999年Belott［8］在上述方法的基礎(chǔ)上又提出了改良的腋靜脈穿刺法。2011年Hsu等［9］提出了對比劑定位法，穿刺成功率較高，與整個靜脈全顯影、穿刺范圍明確相關(guān)，其穿刺迅速，并發(fā)癥發(fā)生率低，但此法的缺點(diǎn)是學(xué)習(xí)周期長，相應(yīng)增加了患者的費(fèi)用，且對比劑有潛在危險(xiǎn)。

總之，目前各種腋靜脈定位方法普遍存在定位復(fù)雜，設(shè)備人員要求高，操作安全性低的問題。特別是對于穿刺的安全區(qū)域和方向都沒有明確的界定。

本研究通過對腋靜脈CTA的影像分析，首次提出腋靜脈安全穿刺方向的概念。腋靜脈CTA的影像提示腋靜脈與胸壁貼近，伴行于腋動脈內(nèi)側(cè)。在穿刺過程中，穿刺針朝向A區(qū)（第一肋骨下沿以上部分和腋動脈內(nèi)側(cè)所圍成的區(qū)域），可以有效避開腋動脈和肺尖，對著腋靜脈第 3 段區(qū)域穿刺，A區(qū)是非常理想的穿刺安全區(qū)。穿刺安全區(qū)概念的提出是在綜合了既往腋靜脈穿刺定位方法的基礎(chǔ)上，通過對腋靜脈CTA影像的科學(xué)分析而提出的新概念，也是既往經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的總結(jié)，力圖用簡單明了的方法，規(guī)范腋靜脈穿刺的操作，有利于進(jìn)一步提高腋靜脈穿刺的安全性和穿刺效率，特別是對于使用盲穿法進(jìn)行腋靜脈穿刺有一定幫助。

3.2 超聲平面內(nèi)和平面外技術(shù)相結(jié)合，優(yōu)化穿刺方法

超聲可以提供靜脈穿刺的確切位點(diǎn)及其毗鄰動脈、神經(jīng)、臟器的解剖關(guān)系。超聲下可以清楚顯示靜脈，克服了盲穿的局限性，無需X線透視且操作方便，可床旁即時(shí)操作，相比其它靜脈定位方法有明顯的優(yōu)勢［10-11］。

B超引導(dǎo)下置入中心靜脈導(dǎo)管的優(yōu)勢包括精確的圖像引導(dǎo)［12］，這種技術(shù)與傳統(tǒng)盲目靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管相比有較高的成功率［13-14］。

對于超聲引導(dǎo)下深靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，有兩種常見方法，即長軸和短軸方法。長軸方法即超聲平面內(nèi)方法： 針桿在超聲探頭的平面內(nèi)，能全程看到針道。短軸方法即超聲平面外方法： 針在探頭垂直平面方向，只能看到針的截面，在超聲圖中顯示為一個點(diǎn)。長軸和短軸各有優(yōu)缺點(diǎn)，有研究在模型上比較了長短軸方法，發(fā)現(xiàn)長軸由于針桿大部分在超聲探頭內(nèi)，能更好地看到針道，掌握針的方向，提高新手的穿刺成功率并降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［15］。對于經(jīng)驗(yàn)不足的住院醫(yī)師，在超聲引導(dǎo)下行腋靜脈穿刺，一次穿刺成功率和整個手術(shù)操作時(shí)間，長軸方法都優(yōu)于短軸方法，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也相對較低［16］。但是超聲平面內(nèi)技術(shù)在操作過程中要兼顧定位腋靜脈和穿刺針的位置，對操作者的熟練程度有較高的要求，較難掌握，往往因術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致操作失敗。

既往研究認(rèn)為，超聲平面內(nèi)和平面外技術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)，與平面外（短軸）方法相比，平面內(nèi)（長軸）方法在超聲引導(dǎo)下穿刺時(shí)超聲定位時(shí)間延長，但首次穿刺成功率更高［17］。平面內(nèi)技術(shù)在使用過程中，平面內(nèi)超聲聲束較窄，針道也很狹小，要保證整個進(jìn)針過程都在超聲監(jiān)測下進(jìn)行，調(diào)整時(shí)需要技巧，實(shí)際操作有難度。本研究將超聲平面外和平面內(nèi)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)相結(jié)合，對穿刺定位技術(shù)進(jìn)行了三方面的優(yōu)化。（1）體表標(biāo)記：使用超聲平面外技術(shù)探明腋靜脈的走行，并在腋靜脈遠(yuǎn)段和近段分別進(jìn)行體表標(biāo)記，直觀顯示腋靜脈走行。（2）體表標(biāo)記和平面內(nèi)技術(shù)結(jié)合：利用超聲平面內(nèi)技術(shù)，超聲探頭定位到腋靜脈的縱軸后，利用體表標(biāo)記和超聲影像結(jié)合顯示血管縱軸，始終保持血管縱軸的清晰顯示狀態(tài)；穿刺過程中保持超聲探頭不動，并利用體表標(biāo)記及時(shí)調(diào)整超聲角度，只是調(diào)整穿刺針的位置和角度，使穿刺針道在超聲的狹小范圍能顯示，不用探頭去尋找穿刺針，否則會既顯示不到血管縱軸，又看不到穿刺針，導(dǎo)致穿刺失敗。（3）安全穿刺方向：調(diào)整穿刺針的位置和角度，朝向安全穿刺方向A區(qū)進(jìn)針，避免損傷腋動脈和引起氣胸。本研究中，與對照組相比，觀察組減少了穿刺時(shí)間（P=0.026），提高了一次穿刺成功率（P=0.038）。3例術(shù)中鞘管脫落患者因出 現(xiàn)低氧血癥、嚴(yán)重心律失常、 呼吸和心搏驟停，病情較重，呼吸循環(huán)不穩(wěn)定，不得不改行其它路徑進(jìn)行深靜脈置管。

本研究的不足之處在于：為了盡量提高穿刺的安全性，本研究選擇了有一定穿刺經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行操作。因此，對于初學(xué)者使用此種優(yōu)化方法能否提高穿刺成功率，需要進(jìn)一步研究。同時(shí)，本研究的樣本量較少，對于超聲引導(dǎo)下腋靜脈穿刺優(yōu)化方法的效果比較，還需要大樣本的多中心、前瞻性、隨機(jī)對照研究來進(jìn)一步證實(shí)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突