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    冠狀動脈側(cè)支循環(huán)對冠狀動脈慢性閉塞病變伴心力衰竭患者介入治療后左心功能的影響

    2022-10-25 08:27:22沈迎全進(jìn)偉楊晨蝶穆拉迪力艾合麥提丁風(fēng)華陸林張瑞巖沈衛(wèi)峰王曉群
    中國介入心臟病學(xué)雜志 2022年9期
    關(guān)鍵詞:基線左心室心功能

    沈迎 全進(jìn)偉 楊晨蝶 穆拉迪力·艾合麥提 丁風(fēng)華 陸林 張瑞巖 沈衛(wèi)峰王曉群

    冠狀動脈慢性完全閉塞(c h r o n i c t o t a l occlusion,CTO)病變是指正向心肌梗死溶栓治療試驗(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)血流分級0級且閉塞時間≥3個月,在接受冠狀動脈造影的冠心病患者中占15%~20%。近年來,隨著手術(shù)經(jīng)驗積累、操作技術(shù)進(jìn)步和相關(guān)介入器械的發(fā)展,CTO病變行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)的成功率顯著增高[1-3]。隨機(jī)對照臨床試驗證實(shí),在最佳藥物治療的基礎(chǔ)上,成功的CTO-PCI能進(jìn)一步緩解心肌缺血和心絞痛癥狀,改善左心功能、生活質(zhì)量和臨床預(yù)后[4-6]。

    CTO病變遠(yuǎn)端心肌的血液供應(yīng)幾乎均來自于冠狀動脈側(cè)支循環(huán),后者為同一或不同冠狀動脈血管之間相互吻合的微小血管(直徑40~200 μm)。既往研究表明,良好的側(cè)支循環(huán)具有減輕和防止急性冠狀動脈阻塞、前向血流阻斷時心肌缺血/壞死的重要作用[7-8]。然而,側(cè)支形成與慢性缺血性心臟病CTO-PCI后心功能改善是否相關(guān),尚未明確。本研究連續(xù)入組116例CTO病變伴左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)降低的心力衰竭患者,分別于基線及成功CTO-PCI術(shù)后12個月行超聲心動圖檢查,以評價冠狀動脈側(cè)支形成狀態(tài)對左心室收縮功能和重構(gòu)的改善作用。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象

    回顧性納入上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院2015年1月至2020年9月接受CTO-PCI的CTO病變伴LVEF降低的心力衰竭患者。入選標(biāo)準(zhǔn):( 1)經(jīng)冠狀動脈造影證實(shí)至少1支主要血管存在CTO病變;(2)術(shù)前經(jīng)胸超聲心動圖(雙平面法)測定LVEF≤40%。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往接受過冠狀動脈旁路移植術(shù);(2)先天性冠狀動脈畸形;(3)急性心肌梗死;(4)嚴(yán)重的肝腎功能衰竭;(5)貧血、免疫系統(tǒng)疾病、感染性疾病以及惡性腫瘤患者;(6)其他導(dǎo)致LVEF減低的疾病,如擴(kuò)張型心肌病、心臟瓣膜病、先天性心臟病及急性心肌炎等。本研究經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者簽署知情同意書。

    1.2 臨床資料收集

    記錄患者的性別、年齡、冠心病易患因素(吸煙史、糖尿病、高血壓病和高脂血癥)、心房顫動史及入院時血壓。入院次日清晨空腹抽取靜脈血,使用Mindray BC-5800自動檢測儀和UnicelDxc 800 Beckman Coulter全自動生化分析儀,檢測血糖、肝腎功能、血脂全套等指標(biāo)。

    1.3 冠狀動脈造影和介入治療

    經(jīng)橈動脈或股動脈路徑,選擇6 F或7 F指引導(dǎo)管,并使用現(xiàn)有技術(shù)行CTO-PCI,通常包括對側(cè)造影、導(dǎo)絲升級、血管內(nèi)超聲引導(dǎo)、正向夾層再進(jìn)入(antegrade dissection reentry,ADR)、控制性正向和逆向內(nèi)膜下尋徑(controlled antegrade and retrograd esubintimal tracking,CART)和反向CART等技術(shù)。導(dǎo)絲、球囊和藥物洗脫支架類型的選擇由操作者決定。介入治療成功定義為殘余狹窄<30%和血流恢復(fù)至TIMI血流分級Ⅲ級。

    1.4 側(cè)支形成狀態(tài)的判定

    側(cè)支形成狀態(tài)的判定是在CTO-PCI術(shù)前。由2位心血管介入醫(yī)師對冠狀動脈造影圖像進(jìn)行獨(dú)立分析,出現(xiàn)分歧時則由第三位專家最終判定。如患者存在1支以上主要CTO病變時,選擇具有最佳側(cè)支形成的血管進(jìn)行分析。根據(jù)Rentrop分級系統(tǒng)進(jìn)行側(cè)支形成狀態(tài)評定:0級,無任何側(cè)支形成;1級,僅遠(yuǎn)段血管的分支被側(cè)支充盈;2級,部分心外膜下血管段被側(cè)支充盈;3級,整個心外膜下血管段被側(cè)支充盈[7]。Rentrop 0級和1級視為側(cè)支形成不良,2級和3級視為側(cè)支形成良好。如患者存在多支CTO病變,以側(cè)支循環(huán)條件最好的Rentrop分級為準(zhǔn)。

    1.5 左 心室功能及結(jié)構(gòu)測定

    入院時及CTO-PCI成功后12個月時,使用Philip EPIQ CVx超聲診斷儀行經(jīng)胸超聲心動圖檢查,探頭為S5-1,容積幀頻>20幀/秒,頻率1.0~5.0 MHz。測量左心室舒張末期內(nèi)徑(end-diastolic diameter,EDD)、收縮末期內(nèi)徑(end-systolic diameter,ESD)、室間隔厚度(interventricular septal thickness,IVST)以及左心室后壁厚度(posterior wall thickness,PWT)。采用雙平面Sim pson法測定左心室舒張末期容積(enddiastolic volume,EDV)、收縮末期容積(endsystolic volume,ESV),并計算LVEF、EDV指數(shù)(EDVI)及ESV指數(shù)(ESVI)。

    1.6 研究終點(diǎn)

    主要終點(diǎn)為成功CTO-PCI后12個月時左心功能是否恢復(fù)。左心功能恢復(fù)定義為隨訪時LVEF>40%,且絕對值增加(ΔLVEF)≥10%;不符合此標(biāo)準(zhǔn)則定義為未恢復(fù)。

    1.7 統(tǒng)計學(xué)分析

    所有資料采用R 4.0.3(RProject for Statistical Computing,Vienna,Austria)進(jìn)行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(Q1,Q3)]表示,計數(shù)資料用頻數(shù)(%)表示。正態(tài)分布數(shù)據(jù)組間比較采用t檢驗,非正態(tài)分布數(shù)據(jù)組間比較采用秩和檢驗;計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗。采用單因素和多因素Logistic回歸分析測定側(cè)支形成狀態(tài)對CTO-PCI患者LVEF恢復(fù)的影響。檢驗水準(zhǔn)為雙側(cè)檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者基線資料比較

    本研究共納入116 例患者,其中側(cè)支形成不良組56 例(4 8.3%),側(cè)支形成良好組6 0 例(51.7%)。側(cè)支形成良好組收縮壓、總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein c h o l e s t e r o l,L D L-C)水平均高于側(cè)支形成不良組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.0 5),但兩組的性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、空腹血糖、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇(h i g hdensity lipoprotein cholesterol,HDL-C)和N末端B型腦鈉肽前體(amino-terminal probrain natriuretic peptide,NT-proBNP),慢性疾病史,腎功能等比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。側(cè)支形成良好組血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(angiotensin receptor-neprilysin inhibitors,ARNI)(35.0%比14.3%,P=0.018)和鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(sodium-dependent glucose transporters 2,SGLT2)抑制劑(35.0%比8.9%,P=0.002)使用率均高于側(cè)支形成不良組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組CTO病變血管分布比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001):右冠狀動脈(right coronary artery,RCA)CTO病變在側(cè)支形成良好組所占比例顯著高于側(cè)支形成不良組(42.7%比23.5%),而左前降支(lef t anterior descending,LAD)及左回旋支(lef t circumflex,LCX)CTO病變所占比例低于側(cè)支形成不良組(表1)。

    表1 兩組患者基線資料比較

    2.2 左心功能及結(jié)構(gòu)變化

    成功CTO-PCI 12個月后,所有患者的平均LVEF較基線顯著增高[(42.09±9.87)%比(32.43±4.79)%,P<0.001],而EDVI[(182.60±49.47)ml/m2比(196.10±49.39)ml/m2,P<0.001]和ESVI[(105.13±44.02)ml/m2比(127.68±38.58)ml/m2,P<0.001]均較基線顯著下降,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

    由表3可以看出,二級最小絕對差為0,二級最大絕對差為0.666667,代入關(guān)聯(lián)系數(shù)公式可得如下公式:εi(k)=(0+0.5×0.666667)/(Δi(k)+0.5×0.666667)=0.3333335/(Δi(k)+0.3333335)。把各點(diǎn)的絕對差值代入公式,便可得到X0對Xi各指標(biāo)的關(guān)聯(lián)系數(shù),見表4。

    與側(cè)支形成不良組相比,側(cè)支形成良好組LVEF恢復(fù)程度更高[ΔLVEF:(11.75±8.24)%比(7.41%±12.10)%,P=0.003,圖1 A],而兩組EDVI和ESVI的下降比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05,表2)。進(jìn)一步亞組分析發(fā)現(xiàn),在非糖尿病患者中,側(cè)支形成良好組較側(cè)支形成不良組LVEF恢復(fù)更好[ΔLVEF:(13.42±8.57)%比(9.49±12.61)%,P=0.021,圖1 B];而在糖尿病患者中,側(cè)支形成良好組較側(cè)支形成不良組則無顯著恢復(fù)[ΔLVEF:(9.25±7.18)%比(3.95±10.59)%,P=0.110,圖1 C]。

    表2 兩組患者左心室結(jié)構(gòu)和射血分?jǐn)?shù)的變化(±s)

    表2 兩組患者左心室結(jié)構(gòu)和射血分?jǐn)?shù)的變化(±s)

    注:EDVI,舒張末期容積指數(shù);ESVI,收縮末期容積指數(shù);EDD,舒張末期內(nèi)徑;ESD,收縮末期內(nèi)徑;IVST,室間隔厚度;PWT,左心室后壁厚度;LVEF,左心室射血分?jǐn)?shù)。

    項目 側(cè)支形成不良組(56 例)側(cè)支形成良好組(60 例) P 值EDVI(ml/m2)基線測值(術(shù)前) 109.62±26.05 111.31±28.63 0.742隨訪測值 102.81±25.56 103.06±29.74 0.962隨訪測值-基線測值 –6.81±26.93 –8.25±23.10 0.543 ESVI(ml /m2)基線測值(術(shù)前) 70.31±19.83 73.24±21.68 0.450隨訪測值 60.12±24.62 58.29±24.44 0.688隨訪測值-基線測值 –10.19±26.12 –14.95±21.84 0.144 EDD(mm)基線測值(術(shù)前) 61.04± 6.26 62.27± 7.21 0.330隨訪測值 59.18± 6.69 59.87± 7.59 0.606隨訪測值-基線測值 –1.86± 6.93 –2.40± 5.84 0.475 ESD(mm)基線測值(術(shù)前) 49.89± 6.56 51.93± 7.19 0.114隨訪測值 46.36± 8.81 46.37± 8.91 0.995隨訪測值-基線測值 –3.54± 9.29 –5.57± 7.66 0.048 IVST(mm)基線測值(術(shù)前) 9.12± 1.19 9.45± 1.74 0.246隨訪測值 9.45± 1.08 9.75± 1.22 0.159隨訪測值-基線測值 0.32± 1.22 0.30± 1.48 0.893 PWT(mm)基線測值(術(shù)前) 8.66± 0.96 8.48± 1.36 0.421隨訪測值 8.62± 1.02 8.38± 1.11 0.225隨訪測值-基線測值 –0.04± 1.22 –0.10± 1.31 0.681 LVEF(%)基線測值(術(shù)前) 33.46± 4.34 31.47± 5.02 0.024隨訪測值 40.88±10.86 43.22± 8.78 0.203隨訪測值-基線測值 7.41±12.10 11.75± 8.24 0.003

    圖1 左心室射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者側(cè)支形成對CTO-PCI 12 個月后左心室功能的影響 A.總體人群;B.非糖尿病人群;C.糖尿病人群

    2.3 側(cè)支形成狀態(tài)對LVEF恢復(fù)的影響

    Logistic回歸分析顯示,在校正年齡和性別后,側(cè)支形成良好是CTO-PCI患者LVEF恢復(fù)的保護(hù)因素(OR2.500,95%CI1.079~5.994,P=0.035),但在校正更多的混雜因素(心房顫動、高血壓病、腎功能、多支血管病變、藥物使用情況)后,側(cè) 支形成狀態(tài)不再與CTO-PCI后患者LVEF恢復(fù)相關(guān)。

    亞組分析顯示,非糖尿病患者校正了多種混雜因素后(模型1~3),側(cè)支形成良好均是CTOPCI后患者LVEF恢復(fù)的獨(dú)立保護(hù)因素(表3)。全變量校正模型(模型3)顯示,側(cè)支形成良好的非糖尿病患者CTO-PCI后LVEF恢復(fù)的概率是側(cè)支形成不良患者的3.989倍(95%CI1.071~16.523,P=0.044),差異有統(tǒng)計學(xué)意義;而在糖尿病患者中,側(cè)支形成狀態(tài)與CTO-PCI后LVEF恢復(fù)無相關(guān)性。

    表3 多因素Logistic 回歸分析側(cè)支形成狀態(tài)對左心室射血分?jǐn)?shù)恢復(fù)的影響

    3 討論

    本研究顯示, CTO-PCI有利于缺血性LVEF降低的心力衰竭患者左心室收縮功能的恢復(fù)和左心室逆重構(gòu)。CTO-PCI后左心功能恢復(fù)與側(cè)支形成狀態(tài)密切相關(guān),即側(cè)支形成良好的患者CTO-PCI后左心功能更易恢復(fù),且這一現(xiàn)象在非糖尿病患者中更為明顯。

    既往多個臨床研究證實(shí),CTO-PCI可顯著增加左心室局部和整體收縮功能,緩解患者心絞痛癥狀,改善生命質(zhì)量及臨床預(yù)后[4,8-10]。然而,閉塞遠(yuǎn)端的側(cè)支形成狀態(tài)與左心室功能恢復(fù)儲備能力的相關(guān)性仍有爭議。一項納入43例急性心肌梗死的研究發(fā)現(xiàn),良好的側(cè)支形成有利于左心室局部室壁運(yùn)動的恢復(fù)[8]。而在另一項研究中,側(cè)支循環(huán)狀態(tài)與正電子發(fā)射斷層掃描(positron emission tomography,PET)評估存活心肌分布并不匹配[10]。Werner等[11]通過多普勒和壓力導(dǎo)絲分別測定CTO病變遠(yuǎn)端的血流速度及壓力,并計算側(cè)支血流指數(shù)及側(cè)支循環(huán)阻力,發(fā)現(xiàn)側(cè)支循環(huán)狀態(tài)與左心室室壁運(yùn)動的恢復(fù)無相關(guān)性。需要注意的是,在這些研究中,許多患者的基礎(chǔ)左心室功能正常,因而其進(jìn)一步改善相對有限。顯然,LVEF降低的心力衰竭患者心功能恢復(fù)對提高生命質(zhì)量及臨床預(yù)后至關(guān)重要。本研究證實(shí),CTO-PCI有利于心力衰竭患者左心室逆重構(gòu)和LVEF恢復(fù),提示CTO-PCI能使心力衰竭患者有較大的臨床獲益。進(jìn)一步研究顯示,與側(cè)支形成不良的患者相比,良好的側(cè)支形成更有利于LVEF恢復(fù),提示良好的冠狀動脈側(cè)支循環(huán)對改善缺血心肌的血流灌注、保護(hù)健存的心肌具有積極的意義。

    本研究存在某些局限性。首先,本研究為單中心、回顧性研究,納入標(biāo)準(zhǔn)為成功CTO-PCI的心力衰竭患者并于術(shù)后12個月行超聲心動圖隨訪,故樣本量較小,且一定程度上存在選擇偏倚。其次,該研究隊列冠狀動脈側(cè)支形成是否良好的兩組基線資料及用藥情況有一定程度的不匹配。最后,側(cè)支形成狀態(tài)的評估僅基于冠狀動脈造影的Rentrop分級,而血流多普勒或壓力導(dǎo)絲等測定側(cè)支血流指數(shù)將更精確反映側(cè)支循環(huán)狀態(tài)。

    總之,對LV E F降低的心力衰竭患者,成功的CTO-PCI可明顯改善左心室收縮功能,促進(jìn)左心室逆重構(gòu)。良好的側(cè)支形成有利于CTO-PCI后心功能恢復(fù),這一現(xiàn)象在非糖尿病患者中更為明顯。因此,心力衰竭患者在行PCI術(shù)前仔細(xì)地評估側(cè)支形成狀態(tài)和臨床情況(例如糖尿?。?,有利于更好地制定個體化治療方案和評價預(yù)后。

    利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

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