不同時期血管介入栓塞術(shù)對顱內(nèi)動脈瘤的療效和預后的影響

曹亞男

(鄭州市第七人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 鄭州 450000)

顱內(nèi)動脈瘤(Intracranial aneurysms,IA)是在動脈硬化、感染外傷等破壞的基礎(chǔ)上受到血流沖擊形成的囊性膨出，初期可無明顯癥狀，隨著動脈瘤體積逐漸增大壓迫周圍組織導致出現(xiàn)偏頭痛、視物不清等癥狀，情緒、活動等因素導致血壓驟然升高時，極易引起動脈瘤的突然破裂而發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血(Subarachnoid hemorrhage,SAH)，危及患者生命[1]。近年來介入技術(shù)迅速發(fā)展，血管介入栓塞術(shù)以其安全、微創(chuàng)等優(yōu)勢成為治療IA的重要手段之一。本文選擇80例IA患者進行研究，探討不同時期血管介入栓塞術(shù)對IA的療效及預后的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年3月至2021年3月本院收治的IA患者80例作為研究對象，依據(jù)行血管介入栓塞術(shù)的時間分為早期組42例，延期組38例。延期組男21例，女17例，年齡35～73歲，平均(53.12±6.15)歲，動脈瘤直徑3～24mm，平均(11.52±4.77)mm，Hunt-Hess分級[2]：Ⅰ級2例，Ⅱ級7例，Ⅲ級15例，Ⅳ級13例，Ⅴ級1例。早期組男20例，女22例，年齡33～76歲，平均(55.85±6.56)歲，動脈瘤直徑2～21mm，平均(9.82±5.02)mm，Hunt-Hess分級：Ⅰ級3例，Ⅱ級7例，Ⅲ級16例，Ⅳ級15例，Ⅴ級1例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準

納入標準：(1)臨床癥狀及影像學檢查均符合IA的診斷標準[3]；(2)處于疾病發(fā)病期；(3)各項生命體征穩(wěn)定；(4)患者臨床資料及隨訪信息完整。排除標準：(1)合并其他重要臟器疾?。?2)合并其他腦血管疾?。?3)合并凝血功能障礙；(4)合并免疫系統(tǒng)疾病；(5)合并語言、意識障礙或有精神疾病史。

1.3 方法

兩組入院后均予降壓等對癥支持治療。

早期組在發(fā)病72h內(nèi)行血管介入栓塞術(shù)。術(shù)前通過影像學檢查確認動脈瘤具體位置及形態(tài)大小，確認止血部位，同時明確是否使用支架輔助栓塞。如需支架輔助，需于術(shù)前1h予以患者硫酸氫氯吡格雷(昆山龍燈瑞迪制藥有限公司，國藥準字H20213330)150mg及阿司匹林(廣東九明制藥有限公司，國藥準字H44025327)200mg口服。經(jīng)氣管插管全麻后，經(jīng)股動脈進行穿刺并留置導管，通過動脈造影再次確認動脈瘤形態(tài)及部位，并選擇合適大小的栓塞物。全身肝素化后經(jīng)導管將塑性后的微導絲置入血管瘤中心，并通過微導絲將彈簧圈置入動脈瘤腔內(nèi)進行填塞，如需支架輔助則同微導絲置入方法將支架送至動脈瘤遠端進行輔助栓塞。血管造影確認瘤體已填塞致密，無瘤體腔顯影后，拔除導管并對穿刺部位進行加壓包扎。術(shù)后囑患者制動24h，同時予以降顱壓、擴血管及營養(yǎng)神經(jīng)等治療，并嚴密監(jiān)測患者凝血功能。如患者使用支架輔助栓塞則還需于術(shù)后皮下注射低分子量肝素鈣(深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國藥準字H20060191)，2500U/次，2次/d，持續(xù)3d后視患者凝血功能調(diào)整用藥。停用肝素后改為硫酸氫氯吡格雷口服，75mg/次，1次/d，連續(xù)用藥4周，阿司匹林口服，100mg/次，1次/d，連續(xù)用藥6個月。

延期組在發(fā)病后72h行血管介入栓塞術(shù)，手術(shù)方式及術(shù)后用藥同早期組。

1.4 觀察指標

1.4.1 療效評估

術(shù)后1個月評估兩組療效，評價標準[4]為,顯效：動脈瘤完全消失，患者神經(jīng)功能完全恢復正常；有效：神經(jīng)系統(tǒng)輕微損傷，患者神經(jīng)功能部分恢復；無效：臨床癥狀及神經(jīng)功能均無好轉(zhuǎn)甚至加重，神經(jīng)系統(tǒng)嚴重損傷?？傆行?顯效+有效。

1.4.2 栓塞情況

術(shù)后通過血管造影判斷兩組栓塞情況，評價標準[5]為，完全栓塞：栓塞范圍為100%；基本栓塞：栓塞范圍在91%～99%；部分栓塞：栓塞范圍<90%。栓塞成功率=[(完全栓塞+基本栓塞)/總例數(shù)]×100%。

1.4.3 炎癥指標變化

分別于手術(shù)前后取患者空腹靜脈血4mL，應用ELISA法測定白細胞介素(IL)-6及腫瘤壞死因子(TNF)-α水平變化。

1.4.4 神經(jīng)功能變化

分別于入院時及術(shù)后1個月通過美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評估兩組患者神經(jīng)功能變化，總分45分，分數(shù)越低提示神經(jīng)功能越好。

1.4.5 預后情況

應用格拉斯哥預后評分[6](GOS)評估術(shù)后6個月時患者的預后情況，并記錄術(shù)后6個月內(nèi)復發(fā)IA情況。GOS總分為15分，評分≥14分為恢復良好。

1.4.6 安全性

記錄術(shù)后6個月內(nèi)患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 療效評估

術(shù)后1個月，早期組治療總有效率高于延期組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組療效比較[n(%)]

2.2 栓塞情況

早期組栓塞成功率高于延期組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組栓塞情況比較[n(%)]

2.3 炎癥水平

術(shù)后24h兩組IL-6及TNF-α水平較術(shù)前均有降低，且早期組低于延期組。見表3。

表3 兩組炎癥水平變化比較

2.4 神經(jīng)功能變化

術(shù)后1個月兩組NIHSS評分較術(shù)前均有降低，且早期組低于延期組。見表4。

表4 兩組神經(jīng)功能變化比較分)

2.5 預后情況

術(shù)后6個月，早期組恢復良好率高于延期組，且復發(fā)率低于延期組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組預后情況比較[n(%)]

2.6 安全性

術(shù)后6個月內(nèi)，早期組出現(xiàn)腦積水2例，肺部感染1例，水電解質(zhì)紊亂2例；延期組出現(xiàn)腦血管痙攣1例，腦積水2例，肺部感染1例，水電解質(zhì)紊亂1例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

IA是因腦外傷、動脈硬化導致動脈壁損傷老化或先天結(jié)構(gòu)發(fā)育不良而引起局部血管壁向外膨大而形成的囊狀瘤體，受情緒影響而引起血壓驟然改變極易導致動脈瘤破裂，進而引起SAH，致死率及致殘率極高[7-8]。手術(shù)是IA的主要治療手段，既往主要以開顱手術(shù)夾閉相應血管達到止血效果，對顱內(nèi)損傷較大，近年多以血管介入栓塞術(shù)替代開顱手術(shù)[9]。

血管介入栓塞術(shù)主要是在影像學指導下經(jīng)動脈介入對瘤體進行栓塞，對患者腦部其他組織的損傷較小。有部分學者指出，不同時機行血管介入栓塞術(shù)治療的IA患者療效及預后結(jié)果也有所不同。本次研究中，早期組手術(shù)的栓塞成功率及治療總有效率均遠高于延期組，且患者NIHSS評分明顯低于延期組，說明早期行血管介入栓塞術(shù)能有效提升栓塞成功率及手術(shù)的治療效果，加快患者神經(jīng)功能的修復。因為IA患者的病情隨發(fā)病時長增加不斷加重，發(fā)病72h后已逐漸進入腦血管痙攣期，極易引發(fā)腦水腫、腦組織缺血及缺氧，進而對腦組織造成不可逆損傷，嚴重影響患者的神經(jīng)功能水平[10]。發(fā)病72h內(nèi)患者腦部血管僅有輕微痙攣，此時進行血管介入栓塞術(shù)栓塞及支架的介入所受的阻礙更小，相較于晚期更易形成致密的栓塞，從而提升栓塞的成功率，避免病情進一步發(fā)展，其術(shù)后神經(jīng)功能恢復速度更快[11]。

部分學者指出，IA的形成及破裂可能與IL-6及TNF-α等炎癥因子的高表達有關(guān)[12]。本文結(jié)果顯示，早期組患者術(shù)后24h的IL-6和TNF-α均遠低于延期組，提示早期行血管介入栓塞術(shù)對患者顱內(nèi)炎癥水平的調(diào)節(jié)更加明顯，這一結(jié)果也與馬術(shù)強等[13]的臨床研究相印證。本次研究還顯示，早期組恢復良好率遠高于延期組，且并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)率均低于延期組，說明早期行血管介入栓塞術(shù)能明顯提升患者的預后，降低動脈瘤復發(fā)風險。其原因主要是早期行血管介入栓塞術(shù)不僅可以避免腦血管痙攣引起的腦組織缺血缺氧，還可減少因出血壓迫其他血管及神經(jīng)引起的并發(fā)癥狀，降低血腫血栓的形成而引起腦軟化及腦梗死的風險，極大改善了患者的預后。同時因早期血管介入栓塞術(shù)的栓塞更為致密，患者復發(fā)的風險也更低。

綜上所述，早期行血管介入栓塞術(shù)治療IA的栓塞成功率及效果良好，可有效調(diào)節(jié)患者顱內(nèi)炎癥水平，加快其神經(jīng)功能修復，有效改善預后，同時降低IA復發(fā)的風險，具有一定的臨床應用價值。