針對(duì)“藥傷肝”用好保肝藥

■芮慧強(qiáng) 天津市河西醫(yī)院 副主任醫(yī)師

肝臟是人體重要的代謝器官，其內(nèi)部有各種生物酶，可通過生物轉(zhuǎn)化、代謝合成，將胃腸道吸收的營養(yǎng)成分轉(zhuǎn)化為對(duì)身體有用的物質(zhì)；可合成、分泌膽汁，幫助脂肪類食物消化；還可解毒，無論是外源性還是內(nèi)源性毒素，都需流經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化為對(duì)身體無害的物質(zhì)，再排出體外。人生病后使用藥物，可能會(huì)引起藥物性肝損傷(英文為Drug-induced liver injury，英文簡稱DILI)。

DILI 是指因藥物本身或（及）其代謝產(chǎn)物，或由于特殊體質(zhì)對(duì)藥物的超敏感性，或耐受性降低所導(dǎo)致的肝臟損傷，通常在用藥后5 ～90 天內(nèi)發(fā)生。DILI 是最常見、最嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)之一，重者可致急性肝衰竭甚至死亡。出現(xiàn)DILI 最直接的解決辦法是立即停藥。但是臨床醫(yī)生常面臨這樣的困境：藥物有一定的肝毒性，但是沒有其他藥替代，如果不用藥，患者可能有生命危險(xiǎn)。遇到這種情況，醫(yī)生反復(fù)權(quán)衡利弊，有時(shí)只能“雙管齊下”，謹(jǐn)慎使用藥物的同時(shí)，做好患者生命體征監(jiān)護(hù)，并使用相應(yīng)的保肝藥物。

發(fā)生DILI 后應(yīng)該怎么辦

DILI 一般可由各類處方或非處方的化學(xué)藥物、生物制劑、傳統(tǒng)中藥、天然藥、保健品、膳食補(bǔ)充劑及其代謝產(chǎn)物誘發(fā)。可能導(dǎo)致DILI 的藥物包括：抗感染藥、抗腫瘤藥、激素類藥、心血管藥物、非甾體類抗炎藥、免疫抑制劑、中草藥、鎮(zhèn)靜和神經(jīng)精神藥物等。在歐美國家，非甾體類抗炎藥、抗感染藥、草藥和膳食補(bǔ)充劑是導(dǎo)致DILI 的常見原因。其中，高劑量使用對(duì)乙酰氨基酚是引起急性肝衰竭最主要的原因之一。

臨床治療DILI，一般的處理方法有以下三種：

1.停用致肝損傷的可疑藥物，盡量避免再次使用可疑或同類藥物。

2.充分權(quán)衡停藥引起原發(fā)病進(jìn)展和繼續(xù)用藥導(dǎo)致肝損傷加重的風(fēng)險(xiǎn)。

3.根據(jù)DILI 的臨床類型選用適當(dāng)?shù)乃幬?保肝藥)進(jìn)行治療。

保肝常用八類藥

1.抗炎類藥物:甘草酸制劑如異甘草酸鎂、甘草酸二銨等有較強(qiáng)的抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞膜、改善肝功能的作用。

2.肝細(xì)胞膜修復(fù)保護(hù)劑:以多烯磷脂酰膽堿為代表，可促進(jìn)肝細(xì)胞再生，抑制肝細(xì)胞凋亡，降低炎癥反應(yīng)，抑制肝星狀細(xì)胞活化，防治肝纖維化等。

3.解毒類藥物:如N-乙酰半胱氨酸、谷胱甘肽等，能促進(jìn)糖、脂肪、蛋白質(zhì)的代謝，減輕組織損傷，促進(jìn)修復(fù)。

4.抗氧化類藥物：代表藥物為水飛薊素類、雙環(huán)醇等。預(yù)防性應(yīng)用水飛薊制劑，可減少抗結(jié)核藥物DILI 的發(fā)生率。

5.利膽類藥物：如S-腺苷蛋氨酸、熊脫氧膽酸、茵梔黃等。

6.降酶藥物：如聯(lián)苯雙酯能保護(hù)肝細(xì)胞生物膜的結(jié)構(gòu)和功能，減輕肝臟損害，逆轉(zhuǎn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高。

7.改善肝細(xì)胞能量代謝：如三磷酸腺苷、輔酶A、肌苷和維生素類藥物，可改善肝細(xì)胞能量代謝，在一定程度上起到保護(hù)肝細(xì)胞的作用。

8.糖皮質(zhì)激素：如甲潑尼龍等。

保肝用藥原則

1.輕度DILI，停藥后一般可自行恢復(fù)，無需使用保肝藥物。

2.中、重度患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行保肝治療，早期推薦使用N-乙酰半胱氨酸或谷胱甘肽清除自由基。血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶相對(duì)較高者可以使用甘草酸類制劑或雙環(huán)醇，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶相對(duì)較低者，可以使用水飛薊素。

3.對(duì)于膽汁淤積性的藥物性肝損傷，可以使用S-腺苷蛋氨酸或熊脫氧膽酸進(jìn)行治療。

4.同時(shí)使用保肝藥的種類不宜過多，一般不推薦2 種以上聯(lián)合應(yīng)用。不推薦選用主要成分相同或相似的藥物進(jìn)行聯(lián)用。用藥期間應(yīng)定期去醫(yī)院檢測相關(guān)生化指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整治療方案。

5.保肝藥物的停用時(shí)間應(yīng)根據(jù)病因、病情而定。通常情況下，保肝治療藥物不可停用太早，應(yīng)在谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷酰轉(zhuǎn)肽酶等指標(biāo)均恢復(fù)正常后緩慢減量，再逐步停藥，以減少或避免病情反復(fù)。尤其是應(yīng)用甘草酸類藥物時(shí)，停藥后仍應(yīng)注意監(jiān)測病情。

預(yù)防性使用保肝藥需經(jīng)醫(yī)生評(píng)估、醫(yī)患協(xié)商

1.《藥物性肝損傷診治指南(2017年)》提出，不推薦預(yù)防性用藥來減少DILI 的發(fā)生。

2.《雙環(huán)醇片臨床應(yīng)用專家建議(2014年)》認(rèn)為，對(duì)于合并DILI 高危因素的患者，預(yù)防性應(yīng)用雙環(huán)醇片可明顯減少DILI 的發(fā)生率。

3.我國《抗結(jié)核藥物性肝損傷診治指南(2019年版)》推薦，對(duì)于有抗結(jié)核藥物性肝損傷高危因素的患者，可給予預(yù)防性保肝治療。藥物的不良反應(yīng)存在個(gè)體差異，損傷也有輕有重，需要醫(yī)生全面評(píng)估，與患者及其家屬協(xié)商，決定取舍。

喝酒熬夜后吃護(hù)肝保健品有用嗎？

如今，不少年輕人的養(yǎng)生方式是“熬最晚的夜，喝最烈的酒，吃最貴的‘藥’?！钡?，熬夜飲酒后，服用護(hù)肝保健品真的有用嗎？沒有基礎(chǔ)病的人，是否可以長期服用護(hù)肝保健品“養(yǎng)生”呢？

1.市面上常見的護(hù)肝保健品的內(nèi)容物以水飛薊居多。臨床醫(yī)學(xué)的確會(huì)應(yīng)用水飛薊素類藥物、還原型谷胱甘肽治療酒精性肝病。但是沒有任何明確的醫(yī)學(xué)證據(jù)證明，喝酒前吃兩粒護(hù)肝保健品就能保護(hù)肝臟安全。而且，即便水飛薊能夠保護(hù)和穩(wěn)定肝臟的肝細(xì)胞膜，酒精也依然要通過肝臟代謝，并不會(huì)減少對(duì)其造成的傷害。

2.肝功能正常的健康群體沒必要額外服用保健品護(hù)肝。肝臟是人體的“物質(zhì)代謝中樞”，我們吃進(jìn)去的全部東西都需要通過肝腎代謝。額外的藥物攝入反而會(huì)加重人體代謝負(fù)擔(dān)。