我國體醫(yī)養(yǎng)相結合的健康促進服務模式的實踐研究

曹 雷，鐘麗萍，范成文，湛 冰

1.Central South University,Changsha,Hunan 410000,China;2.Jishou University,Jishou,Hunan 416000,China;3.Hunan University of Tecnology,Zhuzhou,Hunan 412007,China;4.Capital University of Physical Education and Sports,Beijing 100191,China.

2021年5月11日發(fā)布的第7次全國人口普查主要數(shù)據(jù)顯示，目前我國60歲及以上人口為2億6 402萬，占全國人口的18.70%，其中，65歲及以上人口為1億9 064萬，占全國人口的13.50%［1］。在“十四五”時期，預計我國60周歲及以上老年人口占比將超過20%，我國將進入中度老齡化社會［2］。隨著我國老齡化加劇以及老年人口受教育程度與生活質量的提高，我國一部分老年人的健康促進需求呈現(xiàn)出多層次、多樣化與個性化的特點。為了應對我國人口老齡化，滿足一部分老年人的健康促進需求，2016年以來，我國出現(xiàn)了“醫(yī)養(yǎng)結合”與“體醫(yī)結合”的2種老年人健康促進模式。其中，“醫(yī)養(yǎng)結合”模式雖然實現(xiàn)了醫(yī)療服務和養(yǎng)老服務的結合，但是未能滿足某些老年人的專業(yè)性保健康復服務需求；“體醫(yī)結合”模式雖然實現(xiàn)了體育服務和醫(yī)療服務的結合，卻在老年人日常生活照料服務方面存在不足。因此，如何將體育服務、醫(yī)療服務、日常生活照料服務有機結合，在老年人健康促進方面充分發(fā)揮3種服務的合力，解決某些老年人的健康促進需求與健康促進服務供給之間不平衡與不充分的矛盾，是我國在新發(fā)展階段應對人口老齡化亟待解決的問題。近年來，我國一些省份探索形成了體育服務與醫(yī)療服務相結合或者醫(yī)療服務與養(yǎng)老服務相結合的健康促進服務模式，并取得了一定的成效?；诖耍P者在2022年1—2月分別對上海市××區(qū)A社區(qū)綜合養(yǎng)老服務中心的主要負責人與浙江省××市B街道區(qū)域性居家養(yǎng)老服務中心的主要負責人進行了5次電話訪談，在2021年7—10月對湖南省××市C社區(qū)日間照料中心進行了2次實地調查，收集了與本研究相關的一手資料，同時還搜集了一些新聞資料，對上述資料進行分類、比較與整理后，概括出了3個省份的體醫(yī)養(yǎng)相結合的健康促進服務模式。從中總結3個省份的實踐經驗，分析體醫(yī)養(yǎng)相結合的健康促進服務模式推進過程中存在的困境，并且據(jù)此提出推進策略。

1 體醫(yī)養(yǎng)相結合的健康促進服務模式的內涵

自《國務院關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》《國務院關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》發(fā)布以來，如何提供高質量的老年人健康促進服務成為一些學者研究的熱點問題。目前，學者提出的老年人健康促進服務模式主要有2種，即“醫(yī)養(yǎng)結合”和“體醫(yī)結合”。在“醫(yī)養(yǎng)結合”的相關研究中，有學者認為“醫(yī)養(yǎng)結合”主要是整合醫(yī)療服務資源和養(yǎng)老服務資源，以機構合作和服務銜接為主要形式，以專業(yè)的和持續(xù)的醫(yī)療服務、日常生活照料服務、保健康復服務為特色的新型養(yǎng)老服務模式［3］。在“體醫(yī)結合”的相關研究中，有學者認為“體醫(yī)結合”是將體育服務融入社區(qū)衛(wèi)生服務，以此實現(xiàn)醫(yī)療服務資源和體育服務資源的共享［4］；還有學者則認為“體醫(yī)結合”是運用體育運動的方式結合醫(yī)療手段促進健康的一種模式［5］?？梢?，上述2種模式的核心理念均在于整合服務資源，均強調不同主體通過調整組織結構、整合服務資源等實現(xiàn)健康養(yǎng)老服務資源的統(tǒng)籌配置。鑒于以上，本研究認為，體醫(yī)養(yǎng)相結合的健康促進服務模式是指在大健康觀引領下，基于社區(qū)，將體育服務資源、醫(yī)療服務資源與養(yǎng)老服務資源進行有機整合，使體育服務資源、醫(yī)療服務資源與養(yǎng)老服務資源的效用最大化，為老年人在疾病預防、疾病治療、疾病康復的不同階段提供差異化的和專業(yè)性的體育服務、醫(yī)療服務、養(yǎng)老服務相結合的健康促進服務。

該模式能滿足老年人的多層次、多樣化、個性化的健康促進服務需求，主要特點有：1）供給主體多元化，即立足于省級政府頂層設計，橫向整合體育、醫(yī)療衛(wèi)生等領域不同行政職能部門主管的行業(yè)資源，依據(jù)政策、市場機制等形成健康養(yǎng)老服務。2）服務過程具有延續(xù)性。這一延續(xù)性主要體現(xiàn)在3個方面（見圖1）。第1方面是體醫(yī)養(yǎng)相結合的健康促進服務能滿足老年人在不同年齡段的健康促進需求；第2方面是在不同年齡段的體育服務、醫(yī)療服務與養(yǎng)老服務相結合的健康促進服務具有連續(xù)性（分為前端服務、中端服務、后端服務），以體育服務為例，前端服務以中醫(yī)養(yǎng)生體育、休閑健身、疾病預防與保健為主；中端服務以提供運動處方為主；后端服務以體質健康監(jiān)測與保健康復為主；第3方面是體育服務、醫(yī)療服務與養(yǎng)老服務相結合的健康促進服務的層次具有延續(xù)性，能為老年人在疾病預防期、患病期、康復期的不同階段分別提供基礎型、專業(yè)型、提升型的健康促進服務。3）資源配置高效。主要體現(xiàn)在通過整合體育服務資源、醫(yī)療服務資源與養(yǎng)老服務資源，為處于疾病預防期、患病期、康復期不同階段的老年人提供多層次的、差異化的健康促進服務，可以彌補前端服務資源和后端服務資源的不足，有利于解決健康養(yǎng)老服務需求增長與健康養(yǎng)老服務資源供給不平衡、不充分的矛盾。

圖1 體醫(yī)養(yǎng)相結合的健康促進服務模式基本框架

2 體醫(yī)養(yǎng)相結合的健康促進服務模式的實踐探索

2.1 政府主導的體育服務企業(yè)嵌入社區(qū)居家養(yǎng)老服務主體的健康促進服務模式

該模式是上海市××區(qū)政府基于現(xiàn)有行政管理體制，在具備醫(yī)療服務功能與養(yǎng)老服務功能的A社區(qū)綜合養(yǎng)老服務中心引進體育服務企業(yè)，圍繞老年人的個性化健康促進需求，將與老年人的健康促進需求相匹配的體育服務嵌入到養(yǎng)老服務中，打造集體育服務、醫(yī)療服務、日常生活照料服務、健康管理服務于一體的體育服務與居家養(yǎng)老服務相銜接的健康促進服務模式。

上海市××區(qū)政府于2016年批準A社區(qū)籌建了新型公辦大型養(yǎng)老服務中心。按照上海市民政局制定的《上海市社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務工作指引》，A社區(qū)綜合養(yǎng)老服務中心依托所在社區(qū)現(xiàn)有醫(yī)療服務資源與養(yǎng)老服務資源，引進體育服務企業(yè)，組建專業(yè)服務團隊，通過全面整合體育服務資源、醫(yī)療服務資源、養(yǎng)老服務資源提供健康促進服務。本文將此模式簡稱為“上海模式”。該模式的運行機制如圖2所示。

由圖2可知，A社區(qū)綜合養(yǎng)老服務中心主要是通過在社區(qū)養(yǎng)老服務中心內嵌體育服務企業(yè)這一方式向老年人提供體醫(yī)養(yǎng)相結合的健康促進服務。1）在資源整合方面，A社區(qū)綜合養(yǎng)老服務中心所在區(qū)的區(qū)政府通過使體育服務企業(yè)嵌入A社區(qū)綜合養(yǎng)老服務中心的改建工作中，整合社區(qū)衛(wèi)生站點、老年人活動中心、“社區(qū)長者之家”等醫(yī)療服務資源和養(yǎng)老服務資源，打造了由老年人活動中心、社區(qū)衛(wèi)生站點、多功能健身康復中心、老年人日間照料中心、“長者照護之家”、居家養(yǎng)老服務站構成的“六位一體”的綜合養(yǎng)老服務中心。2）在服務供給方面，首先，為剛退休的健康老年人開設健康促進講座以及組織社區(qū)醫(yī)生、健身專家、護理人員為老年人提供體質健康監(jiān)測、運動處方等健康促進服務；其次，A社區(qū)綜合養(yǎng)老服務中心運用智能化系統(tǒng)分析老年人的健康需求，為老年人制定個性化的日常生活照護計劃，并為老年人參加健康促進活動配備具有體育健身指導能力、具備醫(yī)學知識與醫(yī)療護理技能的服務團隊；最后，A社區(qū)綜合養(yǎng)老服務中心設置了少量養(yǎng)老床位，為社區(qū)高齡老年人或臨時托管老年人提供住宿服務。此外，A社區(qū)綜合養(yǎng)老服務中心還建立了日常服務質量評估系統(tǒng)，對服務質量進行實時監(jiān)控，實現(xiàn)了服務質量全過程管理。3）在供給主體及責任劃分方面，在上海市政府主導下，體育服務企業(yè)與相關公益組織加入到A社區(qū)綜合養(yǎng)老服務中心的運營中。首先，由A社區(qū)綜合養(yǎng)老服務中心所在區(qū)的區(qū)民政局牽頭，區(qū)衛(wèi)健委、區(qū)殘疾人聯(lián)合會、街道辦事處、社區(qū)居委會協(xié)同管理。A社區(qū)綜合養(yǎng)老服務中心主要負責整合體育服務資源、醫(yī)療服務資源和養(yǎng)老服務資源，實現(xiàn)3種資源的有機結合以及確保服務持續(xù)供給。其次，由區(qū)政府購買一部分醫(yī)療服務和引進相關體育服務企業(yè)提供適老化體育服務，并為A社區(qū)綜合養(yǎng)老服務中心提供財政資金支持與物質保障。再其次，由體育服務企業(yè)依托A社區(qū)提供的場地建設健身、康復、養(yǎng)生等身體功能訓練區(qū)并負責運營，對相關工作人員進行運動康復技能、醫(yī)療和護理技能方面的培訓，確保A社區(qū)綜合養(yǎng)老服務中心提供的體醫(yī)養(yǎng)相結合的健康促進服務的精準供給，滿足老年人個性化的健康促進需求。最后，由社區(qū)醫(yī)生、健身專家以及健康管理師定期舉辦健康講座與公益活動。截至2020年5月底，上海市××區(qū)開設的5家“社區(qū)嵌入式體醫(yī)養(yǎng)結合中心”累計服務141 451人次，運用智能化系統(tǒng)建立老年人健康檔案1 095份。上海市有89%的老年人認識到了科學運動的重要作用，有72%的老年人堅持鍛煉身體之后，一些慢性病得到明顯改善［6］。

圖2 上海市××區(qū)A社區(qū)綜合養(yǎng)老服務中心的運行機制

2.2 政府與企業(yè)合作滿足老年人居家養(yǎng)老需求的健康促進服務模式

該模式是政府與企業(yè)合作滿足老年人居家養(yǎng)老需求的健康促進服務模式。本研究稱為“浙江模式”，即浙江省××市人民政府圍繞建立與完善老年人居家養(yǎng)老服務體系、提升老年人獲得感和幸福感于2018年制定了居家養(yǎng)老服務的相關政策。此后，浙江省××市各區(qū)（縣）開始從供給側著力與企業(yè)合作整合區(qū)域內體育服務資源、醫(yī)療服務資源、養(yǎng)老服務資源。其中較為典型的是B街道區(qū)域性居家養(yǎng)老服務中心。該中心經過改建后，服務范圍可以達到其周邊1～2 km內的社區(qū)，最多可容納300人同時參加活動。該模式的運行機制如圖3所示。

由圖3可知，1）在資源整合方面，B街道區(qū)域性居家養(yǎng)老服務中心所在市的市政府與企業(yè)簽約合作是“浙江模式”推進體醫(yī)養(yǎng)相結合的健康促進服務供給的主要方式，政府以企業(yè)向老年人提供體育服務、醫(yī)療服務、養(yǎng)老服務為出發(fā)點，圍繞老年人健康養(yǎng)老與企業(yè)簽訂特許權協(xié)議，形成了利益共享、風險共擔、全程合作的伙伴關系［7］?；诖?，B街道區(qū)域性居家養(yǎng)老服務中心與合作企業(yè)為提升社會效益，在舉辦健康養(yǎng)老科普講座、進行體質健康監(jiān)測、提供日常生活照料服務的基礎上，建立了“樂活空間”，設置了4個功能區(qū)（心肺功能訓練區(qū)、肌肉力量訓練區(qū)、體適能功能訓練區(qū)、律動微循環(huán)促進區(qū)），并且面向老年人開設了康復訓練、拉丁舞、太極拳、防跌倒、養(yǎng)生操等課程，引導老年人養(yǎng)成良好的體育鍛煉習慣。2）在運行方式方面，“浙江模式”主要是由A街道區(qū)域性居家養(yǎng)老服務中心組建的由社區(qū)醫(yī)生、護工、社會體育指導員構成的專業(yè)化康復團隊提供現(xiàn)場服務與互聯(lián)網線上服務。專業(yè)化康復團隊的現(xiàn)場服務主要是根據(jù)老年人的身體健康狀況和運動康復需求，提供運動處方、健康監(jiān)測以及個性化的日常生活照料服務；而互聯(lián)網線上服務則是通過“云平臺”建立會員健康檔案庫，對老年人的生活自理能力進行綜合評估，為每位注冊為會員的老年人配備智能手環(huán)以實時監(jiān)測健康狀況，并通過手機APP軟件與被監(jiān)護老年人親屬的通信設備進行綁定，以及時知悉被監(jiān)護老年人的健康狀況。3）在供給主體及責任劃分方面，“浙江模式”主要是政府與企業(yè)簽訂合同明確各自的職責，即政府通過招標升級改建健身中心，充分發(fā)揮市場對資源配置的決定性作用，為合作的企業(yè)免費提供場地，最大程度地調動了相關企業(yè)的積極性。

圖3 浙江省××市B街道區(qū)域性居家養(yǎng)老服務中心的運行機制

2.3 供需鏈中的不同企業(yè)以合作方式滿足老年人健康養(yǎng)老需求的健康促進服務模式

該模式是通過打通供需鏈中的不同企業(yè)建立合作的各個環(huán)節(jié)，促進企業(yè)合作提供服務，滿足老年人健康養(yǎng)老需求的模式。本文主要是指“湖南模式”，即湖南省的2個企業(yè)于2019年9月在湖南省××市××社區(qū)合作建立C社區(qū)日間照料中心并共同提供健康促進服務。該日間照料中心遵循“健康養(yǎng)老、樂享生活”的服務理念，服務范圍包括體育、醫(yī)療、養(yǎng)老等，主要提供集運動養(yǎng)生、中醫(yī)理療、日常生活照料、娛樂于一體的服務。該模式的運行機制如圖4所示。

由圖4可知：1）在資源整合方面，湖南省的2個企業(yè)通過建立體育服務資源、醫(yī)療服務資源、養(yǎng)老服務資源聯(lián)動的C社區(qū)日間照料中心提供現(xiàn)場健康促進服務，以及通過“××在線智慧云養(yǎng)老平臺”提供線上健康促進服務。C社區(qū)日間照料中心設有專門的休息室、理療康復室、閱覽室、多功能活動室，并配備了多種理療和康復保健設施，多功能活動室配有2名專業(yè)人員組織老年人開展活動?！啊痢猎诰€智慧云養(yǎng)老平臺”通過電話呼叫或互聯(lián)網線上接收訂單的方式為老年人提供運動處方、醫(yī)療護理和日間照料等服務。2）在運行方式方面，C社區(qū)日間照料中心組織醫(yī)護人員、健身專家面向老年人舉辦健康教育知識講座，并且在多功能活動室配備了專業(yè)的健康促進服務團隊，特別是定期在多功能活動室為老年人提供慢性病預防與康復服務?！啊痢猎诰€智慧云養(yǎng)老平臺”以互聯(lián)網線上或電話呼叫服務→現(xiàn)場提供服務→第三方介入評價服務質量為服務流程，并匯集了老年人健康促進需求信息和相關服務資源信息，同時通過整合適老服務與產品，能為老年人提供包括運動康復和醫(yī)學診斷的服務信息、健康促進咨詢服務、健康促進政策查詢服務、健康促進定制服務等，以及能為居家養(yǎng)老的老年人提供體質健康監(jiān)測、運動處方以及日間照料等服務。此外，還通過第三方機構定期以電話回訪老年人的方式評估服務效果。3）在供給主體及責任劃分方面，政府從制度層面明確企業(yè)為老年人提供健康促進服務的內容，充分發(fā)揮市場對資源配置的決定性作用。在C社區(qū)日間照料中心建設及運營過程中，企業(yè)發(fā)揮了重要作用，具體體現(xiàn)在3個方面：一是相關企業(yè)進行前期市場調查并著手規(guī)劃與建設C社區(qū)日間照料中心；二是C社區(qū)日間照料中心在建成后制定老年人健康促進服務具體內容并負責運營；三是相關企業(yè)以互聯(lián)網線上報名、培訓及考試的方式，對不同職業(yè)技能等級的護理員進行保健康復知識、醫(yī)療設備操作技能、基本醫(yī)學常識方面的培訓，以此確保C社區(qū)日間照料中心的正常運轉。此外，與負責C社區(qū)日間照料中心運轉的企業(yè)合作的某醫(yī)院康養(yǎng)中心會定期派醫(yī)護團隊進入C社區(qū)日間照料中心為老年人提供健康體檢和康復訓練、舉辦保健講座等公益性服務。總之，“湖南模式”的健康促進服務和專業(yè)化的健康促進服務團隊不僅提升了C社區(qū)老年人的生活質量，而且通過應用計算機技術進一步促進了社區(qū)居家健康養(yǎng)老需求信息與服務主體的聯(lián)接。

圖4 湖南省某市C社區(qū)日間照料中心的運行機制

3 體醫(yī)養(yǎng)相結合的健康促進服務模式的實踐困境

3.1 相關政策不完善，整合體育服務資源、醫(yī)療服務資源與養(yǎng)老服務資源的總體效率不高

“上海模式”“浙江模式”和“湖南模式”提供的體醫(yī)養(yǎng)相結合的健康促進服務是以有效地整合體育服務資源、醫(yī)療服務資源、養(yǎng)老服務資源為基礎的。例如：“上海模式”是政府通過在A社區(qū)綜合養(yǎng)老服務中心嵌入體育企業(yè)，使A社區(qū)綜合養(yǎng)老服務中心具備了運動干預、健康管理等服務功能?！罢憬Ｊ健笔钦ㄟ^與企業(yè)簽訂特許權協(xié)議，實現(xiàn)了體育服務資源、醫(yī)療服務資源和養(yǎng)老服務資源的共享與優(yōu)勢互補?！昂夏Ｊ健眲t是政府依托企業(yè)建立C社區(qū)日間照料中心，并且同時通過“××在線智慧云養(yǎng)老平臺”向老年人提供集運動養(yǎng)生、中醫(yī)理療、日常生活照料、娛樂于一體的健康促進服務。然而，經調查發(fā)現(xiàn)，在深入推進體醫(yī)養(yǎng)相結合的健康促進服務模式過程中，因政策不完善使得體育服務資源、醫(yī)療服務資源、養(yǎng)老服務資源的總體整合效率不是很高。具體體現(xiàn)為：一是中央層面相關政策的落實缺乏評估機制。以“湖南模式”為例，湖南省未對社區(qū)日間照料中心向老年人提供慢性病康復治療服務制定相關的實施辦法，并且湖南省衛(wèi)健委相關部門對提供體醫(yī)養(yǎng)相結合的健康促進服務市場主體的監(jiān)管制度不完善。二是地方性政策、法規(guī)、機制不完善，缺乏有效整合體育服務資源、醫(yī)療服務資源、養(yǎng)老服務資源的細化措施。尤其是在A社區(qū)綜合養(yǎng)老服務中心與體育企業(yè)合作上，引導企業(yè)提供體醫(yī)養(yǎng)相結合的健康促進服務方面缺乏完善的指導性政策。三是體育服務資源、醫(yī)療服務資源、養(yǎng)老服務資源在橫向上的協(xié)同不足，健康促進服務管理碎片化明顯。由于養(yǎng)老服務受政府多個行政職能部門的管理［8］，體醫(yī)養(yǎng)相結合的健康促進服務又要依靠政府相關行政職能部門協(xié)同調用資源，而在實際工作中，政府有些部門的職能是重合的，因此，在財政補貼、醫(yī)保結算等方面出現(xiàn)了聯(lián)動性和協(xié)同程度不足的情況。“上海模式”和“浙江模式”都是以政府推動健康養(yǎng)老服務的方式打破行業(yè)壁壘，但是A社區(qū)綜合養(yǎng)老服務中心的活動中心與醫(yī)院、“長者之家”等由于缺乏明確的橫向協(xié)同機制，從而導致A社區(qū)綜合養(yǎng)老服務中心的體育服務、醫(yī)療服務、養(yǎng)老服務難以銜接。

3.2 提供體醫(yī)養(yǎng)相結合的健康促進服務的市場主體遇到了公益性與盈利性相互沖突的困境

“上海模式”“浙江模式”和“湖南模式”整合體育服務資源、醫(yī)療服務資源、養(yǎng)老服務資源的一個特點是市場主體參與?！吧虾ＤＪ健薄罢憬Ｊ健焙汀昂夏Ｊ健敝姓象w育服務資源、醫(yī)療服務資源、養(yǎng)老服務資源的市場化運作方式主要有3種：政府購買服務、企業(yè)之間合作、政府與企業(yè)合作。目前，我國養(yǎng)老服務業(yè)的政策導向明確。近年來，國務院及一部分政府職能部門出臺了很多政策，鼓勵社會力量成為居家養(yǎng)老服務的主體。但是，由于社會力量不足、養(yǎng)老服務行業(yè)質量標準不明確，市場主體提供的體醫(yī)養(yǎng)相結合的健康促進服務還十分有限。首先，盡管我國政府從政策上大力支持各類市場主體參與居家養(yǎng)老服務，但是鑒于健康養(yǎng)老服務業(yè)具有前期投入成本高等特點［9］，一些市場主體參與的積極性不高。目前的體醫(yī)養(yǎng)相結合的健康促進服務模式如果要持續(xù)推進，必須要有政府財政資金扶持。當前，政府對體醫(yī)養(yǎng)相結合的健康促進服務的財政投入主要在體育部門的公共體育服務支出、民政部門的老年事務支出和老年福利支出、衛(wèi)健委的公共衛(wèi)生服務支出中，對體醫(yī)養(yǎng)相結合的健康促進服務還沒有給予專項資金扶持。其次，健康養(yǎng)老行業(yè)服務質量標準不明確。我國體醫(yī)養(yǎng)相結合的健康促進服務模式目前尚處于探索階段，相關行業(yè)服務質量標準尚未建立。以老年人生活自理能力評估為例，如果老年人入住民辦養(yǎng)老院，需要進行健康狀況評估。雖然各地已有老年人自理能力評估的依據(jù)，但是關于體醫(yī)養(yǎng)相結合的健康促進服務的參照標準不一，養(yǎng)老服務行業(yè)多數(shù)企業(yè)通過市場化運作參與體醫(yī)養(yǎng)相結合的健康促進服務的積極性不高。再其次，養(yǎng)老服務企業(yè)自身的定位不明確。由于老年人健康促進服務是準公共服務，因此，市場化運作也必須要兼顧公益性［10］。以“湖南模式”的C社區(qū)日間照料中心為例，雖然床位費、護理費的收費標準較低，但是因為服務質量不高，對老年人缺乏吸引力。同時，該中心的企業(yè)遇到了公益性與盈利性相互沖突的困境，難以滿足老年人對體醫(yī)養(yǎng)相結合的健康促進服務的需求。例如：盡管配置了體育設施，但是一部分用于肢體訓練、康復訓練的體育器械存在老化失修的現(xiàn)象。

3.3 提供體醫(yī)養(yǎng)相結合的健康促進服務的專業(yè)性技能型護理人員短缺

“上海模式”“浙江模式”和“湖南模式”中的體醫(yī)養(yǎng)相結合的健康促進服務的重要支撐力量是護理人員。例如：“上海模式”是通過政府購買服務的方式，向企業(yè)購買掌握體育技能的專業(yè)護理人員的服務，以彌補現(xiàn)有護理人員體育指導能力的不足；“浙江模式”是建設體醫(yī)養(yǎng)相結合的康復專業(yè)團隊；“湖南模式”是針對護理人員建立了系統(tǒng)性培訓機制，提升護理人員的專業(yè)化水平。但是，相對于我國當前健康養(yǎng)老服務業(yè)的實際需求，目前的體醫(yī)養(yǎng)相結合的健康促進服務還存在以下不足：一是提供體醫(yī)養(yǎng)相結合的健康促進服務的技能型護理人員數(shù)量不足。筆者經過調查發(fā)現(xiàn)，“上海模式”“浙江模式”和“湖南模式”都存在護理人員總量不足的情況，尤其是“湖南模式”。護理人員不足一方面導致當前的養(yǎng)老機構已有人員的護理工作量大；另一方面使體醫(yī)養(yǎng)相結合的健康促進服務僅停留在日常生活照料方面，欠缺康復訓練服務與體育指導服務。二是體醫(yī)養(yǎng)相結合的健康促進服務的技能型護理人員年齡結構不合理。筆者經過調查發(fā)現(xiàn)，在3種模式中，目前體醫(yī)養(yǎng)相結合的健康促進服務從業(yè)人員普遍為四五十歲的下崗再就業(yè)人員和農村進城務工人員，40歲以下的人不愿意從事這一行。三是提供體醫(yī)養(yǎng)相結合的健康促進服務人員的專業(yè)化水平偏低?，F(xiàn)有的提供體醫(yī)養(yǎng)相結合的健康促進服務的護理人員多數(shù)沒有接受過相關的系統(tǒng)性的專業(yè)化培訓，主要依靠在長期實踐中摸索出的有限經驗與方法向老年人提供體育指導與健康促進服務，無法為居家養(yǎng)老的老年人提供康復訓練與體育鍛煉方面的專業(yè)化服務。而與此同時，大多數(shù)體育專業(yè)、醫(yī)學與護理專業(yè)的大學畢業(yè)生又不愿意到健康養(yǎng)老服務行業(yè)就業(yè)，因此，健康養(yǎng)老服務行業(yè)處于“招聘難”與“留人難”的兩難境地，技能型專業(yè)護理人員的匱乏成為體醫(yī)養(yǎng)相結合的健康促進服務業(yè)發(fā)展的瓶頸。

3.4 提供體醫(yī)養(yǎng)相結合促進健康服務的智能科技產品的適老化設計存在不足

“上海模式”“浙江模式”“湖南模式”中的體醫(yī)養(yǎng)相結合的健康促進服務的一個特色是應用了智能科技產品?！吧虾ＤＪ健敝械闹悄芑到y(tǒng)、“浙江模式”中的“樂活空間”使用的智慧健身設備、“湖南模式”中的“××在線智慧云養(yǎng)老平臺”都體現(xiàn)了智能科技對提高體醫(yī)養(yǎng)相結合的健康促進服務質量的重要作用。健康養(yǎng)老服務結合智能科技產品既有助于老年人準確地了解自身的健康狀況，也有助于健康促進服務企業(yè)通過分析老年人的相關數(shù)據(jù)提出科學化的健康促進建議。但是，筆者經過實地調查與電話訪談發(fā)現(xiàn)，當前這些智能科技產品的適老化設計還有待改進。一方面，智能健康養(yǎng)老產品更新?lián)Q代速度已經超出老年人的接受能力。例如：“湖南模式”的“智能應用+平臺”因系統(tǒng)更新太快導致許多老年用戶一時難以接受，出現(xiàn)了用戶大量減少的情況。盡管智能科技產品能為老年人提供諸多便利，但是隨著老年人的年齡增長，有些人的感知覺與記憶力明顯衰退，對信息的獲取和加工能力也明顯下降［11］。開發(fā)健康養(yǎng)老智能科技產品的根本目的是滿足廣大老年人多樣化的健康養(yǎng)老需求［12］，因此，在設計健康養(yǎng)老智能科技產品時，要加強對老年人需求的調查。筆者經過調查發(fā)現(xiàn)，“上海模式”和“浙江模式”中接受社區(qū)養(yǎng)老服務中心服務的一部分老年人就曾對健康養(yǎng)老智能科技產品表現(xiàn)出排斥心理，社區(qū)養(yǎng)老服務中心向出生于新中國成立初期的老年人提供的健康養(yǎng)老智能科技產品就曾因功能多樣且操作復雜而使得這些老年人對這些智能科技產品望而卻步。有相關研究也發(fā)現(xiàn)，有些老年人已經形成相對固化的生活習慣和消費習慣，在選擇智能科技產品時，通常依據(jù)過去的經驗作判斷，對新出現(xiàn)的智能科技產品的接受程度較低［13］。

4 體醫(yī)養(yǎng)相結合的健康促進服務模式的推進策略

4.1 建立體育行業(yè)、醫(yī)療行業(yè)、養(yǎng)老行業(yè)的政府主管部門的協(xié)同治理機制

協(xié)同治理是指政府、社會力量等多元主體在處理復雜公共事務過程中協(xié)調相互關系、耦合組織結構、共享組織資源的協(xié)同行為［14］。體醫(yī)養(yǎng)相結合的健康促進服務業(yè)涉及政府多個相關主管部門，動用社會資源多，建立協(xié)同治理機制既有利于政府整合與再分配健康養(yǎng)老服務資源，也有利于促進市場主體之間形成良好的市場秩序，是實現(xiàn)體醫(yī)養(yǎng)相結合的健康促進服務供給從理念到實踐的重要機制。因此，一方面，地方政府應加強頂層設計，可效仿2017年國務院專門召開的全民健身工作部際聯(lián)席會議［15］，將體醫(yī)養(yǎng)相結合的健康促進服務的相關管理工作交由某一跨部門的省級領導機構主管，通過召開促進體醫(yī)養(yǎng)相結合的健康促進服務業(yè)發(fā)展的省級聯(lián)席會議進行統(tǒng)籌規(guī)劃。在此過程中，應結合地方實際情況，細化并明確地方各級政府相關職能部門在體醫(yī)養(yǎng)相結合的健康促進服務供給中的具體行政職能，逐步形成政府多部門協(xié)同治理的局面。另一方面，地方政府應建立和完善多部門協(xié)同治理機制，將發(fā)展體醫(yī)養(yǎng)相結合的健康促進服務業(yè)納入省級經濟和社會發(fā)展總體規(guī)劃中，建立由政府主導的市場主體與老年人共同參與的體醫(yī)養(yǎng)相結合的健康促進服務信息平臺，由市場對體育服務資源、醫(yī)療服務資源與養(yǎng)老服務資源的配置起決定性作用，使社會力量成為健康養(yǎng)老服務的重要補充，通過整合省域內的體育服務資源、醫(yī)療服務資源和養(yǎng)老服務資源，促進以上資源在省內合理分配，推動體醫(yī)養(yǎng)相結合的健康促進服務業(yè)的有序發(fā)展。此外，還應對提供體醫(yī)養(yǎng)相結合的健康促進服務的市場主體建立評估機制，對不同類型的體醫(yī)養(yǎng)相結合的健康促進服務主體進行考核，以此進一步促進政策的落實。

4.2 完善體醫(yī)養(yǎng)相結合的健康促進服務業(yè)的相關政策，建立行業(yè)標準和服務質量評估機制

在體醫(yī)養(yǎng)相結合的健康促進服務模式的推進過程中，政府應發(fā)揮宏觀統(tǒng)籌作用，使市場在體育服務資源、醫(yī)療服務資源、養(yǎng)老服務資源配置中起決定性作用。進一步推進和推廣體醫(yī)養(yǎng)相結合的健康促進服務模式應從以下幾個方面著手。

首先，政府在供給側層面應著重調整財政撥款結構，鼓勵和引導健康養(yǎng)老服務主體探索不同形式的體醫(yī)養(yǎng)相結合的健康促進服務。一方面，政府可以重點支持建設公辦民營、民辦公助、內嵌企業(yè)、政府與企業(yè)合作的社區(qū)養(yǎng)老服務中心；另一方面，政府可以在社區(qū)養(yǎng)老服務機構設置、用地、基礎設施建設、納稅等方面制定引導和鼓勵政策。

其次，需求側層面的財政補貼要精準化。政府對體醫(yī)養(yǎng)相結合的健康促進服務的財政撥款應逐步由補貼供給方（服務供給方）為主向補貼需求方（老年人）為主轉變。一方面，可以通過科研示范項目，鼓勵醫(yī)院、體育科研院所探索以體醫(yī)養(yǎng)相結合干預老年人慢性病的方法；另一方面，制定體醫(yī)養(yǎng)相結合的健康促進服務需求方補貼制度，明確補貼范圍、補貼對象、補貼標準、領取補貼流程，使補貼精準化。

再其次，政府相關行政管理部門應進一步完善促進體醫(yī)養(yǎng)相結合的健康促進服務業(yè)發(fā)展的相關政策，引導跨行業(yè)市場主體的融合發(fā)展。以稅收減免、政府購買服務等措施，鼓勵并引導企業(yè)跨行業(yè)探索針對老年人疾病預防期、患病期、康復期的體醫(yī)養(yǎng)相結合的健康促進服務模式。

最后，建立行業(yè)標準和服務質量評估機制。政府相關行政管理部門應建立健全體醫(yī)養(yǎng)相結合的健康促進服務的行業(yè)標準、質量評估機制，完善社區(qū)養(yǎng)老服務主體準入機制，推動體醫(yī)養(yǎng)相結合的健康促進服務業(yè)向標準化和專業(yè)化發(fā)展。

4.3 加大體育學、醫(yī)學、護理學相結合的技能型專業(yè)人才培養(yǎng)的力度，同時加強對健康養(yǎng)老服務業(yè)的現(xiàn)有護理人員的職業(yè)技能培訓

推廣體醫(yī)養(yǎng)相結合的健康促進服務模式的關鍵是要有數(shù)量充足、年齡結構合理、具有體育指導能力和基本醫(yī)學診療及康復護理技能的護理人員。在目前的體醫(yī)養(yǎng)相結合的健康促進服務模式中，普遍存在護理人員的待遇不高、技能水平不高、招聘難的問題,從業(yè)人員的技能總體水平與推廣體醫(yī)養(yǎng)相結合的健康促進服務模式不相適配,對從業(yè)人員亟須加強培訓和增強職業(yè)榮譽感。

首先，教育部要加大對能提供體醫(yī)養(yǎng)相結合的健康促進服務的高水平技能型人才的培養(yǎng)力度，創(chuàng)新體育學、醫(yī)學、護理學相結合的專業(yè)教育模式。教育部一方面應支持某些職業(yè)技術院校增設體育學、醫(yī)學、護理學方面的相關專業(yè)；另一方面應聯(lián)合體育、醫(yī)療、養(yǎng)老等行業(yè)的政府相關主管部門，制定支持養(yǎng)老服務機構與衛(wèi)生職業(yè)院校、體育職業(yè)院校建立“訂單式”技能型人才培養(yǎng)和選送機制，并同時要制定相關就業(yè)政策。

其次，健康養(yǎng)老服務行業(yè)要建立從業(yè)人員獎勵與補貼制度，鼓勵和引導體育院校、醫(yī)學院校的相關專業(yè)畢業(yè)生到健康養(yǎng)老服務業(yè)就業(yè)。地方政府一方面應在落戶、子女上學等方面針對健康養(yǎng)老服務業(yè)從業(yè)人員制定相關獎勵政策，增強健康養(yǎng)老服務業(yè)從業(yè)人員的職業(yè)榮譽感；另一方面要鼓勵體育專業(yè)、醫(yī)學專業(yè)、護理專業(yè)的畢業(yè)生到健康養(yǎng)老服務業(yè)就業(yè)，并要完善健康養(yǎng)老服務業(yè)從業(yè)人員職業(yè)技能等級評定制度、暢通收入增長通道。

最后，社區(qū)養(yǎng)老服務中心應加強對護理人員進行專業(yè)技能方面的培訓。例如：進行運動技能和基本醫(yī)學知識的培訓、參加由國家體育總局體育科學研究所和中國體育科學學會主辦的“運動處方師培訓班”。社區(qū)養(yǎng)老服務中心對取得“運動健康指導員”職業(yè)認證的、通過護理技能考核的、在實際工作中獲得認可的護理人員，應予以獎勵或提高收入水平。

4.4 應用于健康養(yǎng)老行業(yè)的智能科技產品要進行適老化的簡化設計，幫助老年人逾越數(shù)字技術鴻溝

以老年人個性化的、多樣化的健康養(yǎng)老服務需求為導向，增強智能科技產品對老年人健康養(yǎng)老服務的適用性，是實現(xiàn)體醫(yī)養(yǎng)相結合的健康促進服務精準供給的重要途徑之一。因此，應用于健康養(yǎng)老行業(yè)的智能科技產品應將適老化理念貫穿于健康養(yǎng)老智能科技產品設計的全過程，提升智能科技產品在健康養(yǎng)老行業(yè)應用的可及性，使老年人可以使用上具有包容性的和便捷性的智能科技產品。首先，政府應引導老年人使用健康養(yǎng)老智能科技產品，并且要完善對健康養(yǎng)老智能科技產品質量檢測的相關制度，制定健康養(yǎng)老智能科技產品設計與制造的行業(yè)標準。社區(qū)養(yǎng)老服務中心應定期面向老年人進行健康養(yǎng)老智能科技產品使用方法的培訓，提高老年人對智能科技產品的操作能力。其次，智能科技產品研發(fā)企業(yè)應以老年人需求為導向設計適老化的智能科技產品，提供健康促進服務的手機APP軟件或智能科技產品的閱讀界面應能自動刪除與老年人健康促進無關的推送信息，能實時篩選與老年人健康促進相關的推送信息，盡量使老年人使用智能科技產品時能一個步驟可及。再其次，鼓勵老年協(xié)會、社會體育指導員、志愿者提供智能科技產品適老化服務，針對不同年齡段的老年人的健康養(yǎng)老需求組織開展數(shù)字產品使用技能培訓，幫助老年人跨越數(shù)字技術鴻溝。

5 結束語

人口老齡化是我國當前面臨的一個較為嚴峻的社會問題，對我國經濟和社會發(fā)展將產生長期而深刻的影響［16］，體醫(yī)養(yǎng)相結合的健康促進服務正在成為滿足老年人多層次、個性化、多樣化健康養(yǎng)老需求的重要途徑之一。盡管“上海模式”“浙江模式”“湖南模式”是對體醫(yī)養(yǎng)相結合的健康促進服務的積極探索，并且在當前也已經取得了一定的成效，但是目前的“上海模式”“浙江模式”和“湖南模式”仍處于探索階段，還有待于進一步推進以及在各地推廣，也有待于學者對當前的實踐展開進一步的研究。