淺析新時(shí)代推進(jìn)醫(yī)院檔案管理的若干問(wèn)題

文/李福英 李香花

醫(yī)院檔案管理工作涉及大量的醫(yī)療信息和資料，其中主要包括病歷資料、醫(yī)療信息、設(shè)備管理、會(huì)計(jì)核算以及人事管理資料等。隨著我國(guó)各領(lǐng)域信息化智能化水平的不斷提升、醫(yī)療水平的不斷提高、醫(yī)保政策的不斷完善、醫(yī)院服務(wù)范圍的不斷擴(kuò)大和醫(yī)療項(xiàng)目的持續(xù)增多，傳統(tǒng)的檔案管理方式方法已不能全面、快速和高效地進(jìn)行信息篩選、收集和整理，嚴(yán)重影響醫(yī)院檔案管理的效率和服務(wù)質(zhì)量的提高，需要借助先進(jìn)的信息技術(shù)及信息化來(lái)推動(dòng)醫(yī)院檔案管理工作邁上新的臺(tái)階。

1 新時(shí)代推進(jìn)醫(yī)院檔案管理的重要性

1.1 有利于形成常態(tài)化管理機(jī)制

推進(jìn)醫(yī)院檔案管理，有利于明確醫(yī)院檔案管理范圍和保管期限，做到有章可循，有據(jù)可依。同時(shí)，可以對(duì)醫(yī)院日常工作中產(chǎn)生的各類(lèi)檔案資料，從收集、整理、分類(lèi)歸檔、查閱銷(xiāo)毀等各個(gè)環(huán)節(jié)，形成一套科學(xué)合理的規(guī)章制度體系，規(guī)范醫(yī)院檔案管理工作。在檔案管理工作中，還能建立常態(tài)化的工作機(jī)制，成立專(zhuān)門(mén)的組織機(jī)構(gòu)，配備專(zhuān)門(mén)人員，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院檔案管理工作，嚴(yán)格遵守檔案管理規(guī)章制度，堅(jiān)決避免檔案資料亂扔亂放、遺漏、丟失、毀損以及其它管理不規(guī)范現(xiàn)象的發(fā)生。

1.2 有利于醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化

隨著信息時(shí)代的到來(lái)，信息服務(wù)的重要性日益凸顯。當(dāng)前我們國(guó)家非常重視醫(yī)療數(shù)據(jù)資源的整合利用，目的就是加快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)信息的聯(lián)通和共享，通過(guò)檔案管理標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，以醫(yī)院檔案為基礎(chǔ)做好信息收集和利用，從而為醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理和管理決策提供必要的數(shù)據(jù)信息支撐，為患者提供高效便捷的健康檔案建立和查詢(xún)服務(wù)，有利于醫(yī)院服務(wù)的規(guī)范化建設(shè)和服務(wù)質(zhì)量的提升。

1.3 有利于醫(yī)院檔案管理制度化

醫(yī)院檔案客觀地記錄著醫(yī)護(hù)工作者在該院進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理以及醫(yī)護(hù)人員成長(zhǎng)過(guò)程的真實(shí)軌跡。通過(guò)加強(qiáng)對(duì)這些檔案資料的管理工作，能夠?yàn)獒t(yī)院醫(yī)療護(hù)理事業(yè)的發(fā)展提供充足、合理、詳細(xì)、可信的資料素材。醫(yī)院檔案，既是當(dāng)下醫(yī)療護(hù)理工作人員掌握醫(yī)院發(fā)展史、借鑒前人成功經(jīng)驗(yàn)的基本參考資料，也可以為醫(yī)務(wù)工作者今后的事業(yè)發(fā)展提供經(jīng)驗(yàn)參考。有基于此，醫(yī)院檔案管理工作本身就十分重要，需要通過(guò)制度化進(jìn)一步規(guī)范。

1.4 有利于醫(yī)院業(yè)務(wù)運(yùn)轉(zhuǎn)便捷化

醫(yī)院檔案管理過(guò)程是相關(guān)工作人員通過(guò)收集和整理醫(yī)院中的醫(yī)療檔案、人事調(diào)動(dòng)、重要文件、重要獎(jiǎng)勵(lì)乃至醫(yī)療處方等，把此類(lèi)醫(yī)院日常經(jīng)營(yíng)和管理、醫(yī)療服務(wù)和技術(shù)使用過(guò)程中所產(chǎn)生的信息進(jìn)行收集，再逐步對(duì)這些信息和資料加以整理和分類(lèi)，以檔案的形式進(jìn)行記錄和保存，能夠?yàn)獒t(yī)院開(kāi)展醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)學(xué)研究、整合醫(yī)療資源、優(yōu)化人員配置等提供重要的依據(jù)和參考，從而為醫(yī)院高效化、便捷化運(yùn)轉(zhuǎn)提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)保障。

1.5 有利于珍貴醫(yī)療資料固定化

醫(yī)院檔案中，特別是醫(yī)療檔案是醫(yī)護(hù)人員根據(jù)就診個(gè)人實(shí)施針對(duì)性治療而形成的，它真實(shí)、客觀、正確、全面地記載了醫(yī)院有關(guān)科室與人員針對(duì)就診個(gè)人進(jìn)行的醫(yī)療護(hù)理各項(xiàng)活動(dòng)，對(duì)這些資料加以有效的保管，可以為醫(yī)院當(dāng)下的醫(yī)務(wù)工作者和將來(lái)從事相關(guān)疾病診療的醫(yī)護(hù)人員提供大量參考，提供豐富的、真實(shí)的客觀基礎(chǔ)資料，包括醫(yī)藥古籍、中醫(yī)方劑、診斷方法、診斷結(jié)論、治療實(shí)施、治療效果、特殊注意事項(xiàng)等珍貴信息，有利于醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理水平的持續(xù)穩(wěn)定提高。

1.6 有利于醫(yī)院文化建設(shè)長(zhǎng)效化

規(guī)范的醫(yī)院檔案，能夠?yàn)獒t(yī)院的文化積累傳承提供保障。如建院的重大過(guò)程性會(huì)議記錄、相關(guān)文件、重要人事變動(dòng)，以及醫(yī)院的重大獎(jiǎng)勵(lì)、重要醫(yī)療護(hù)理檔案、會(huì)計(jì)檔案等，這些重要的檔案信息資源在保留原有的優(yōu)良醫(yī)院文化傳承內(nèi)容的同時(shí)，又體現(xiàn)了兼收并蓄中外先進(jìn)醫(yī)療文化，發(fā)展社會(huì)主義醫(yī)療文化的過(guò)程。因此，必須重視醫(yī)院檔案管理和保護(hù)，將醫(yī)院檔案保護(hù)工作與醫(yī)院的文化傳承深度融合，使醫(yī)院的社會(huì)主義文化不斷延續(xù)和發(fā)展。

2 新時(shí)代醫(yī)院檔案管理中存在的主要問(wèn)題

2.1 領(lǐng)導(dǎo)重視不夠

一些醫(yī)院及其有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)檔案管理工作的重要性和獨(dú)特作用認(rèn)識(shí)不足，覺(jué)得檔案管理工作無(wú)法直觀形成實(shí)際效果，從而常常忽略，有的甚至覺(jué)得檔案管理工作可有可無(wú)。這樣難免地會(huì)造成醫(yī)院檔案管理工作的正常秩序難以維護(hù)，工作中遇到的一些重大問(wèn)題不能及時(shí)得到解決，檔案管理部門(mén)及人員出現(xiàn)精神不振、麻痹大意、掉以輕心等狀況，削弱了檔案部門(mén)及其工作人員的主觀能動(dòng)性，工作進(jìn)展緩慢。

2.2 管理制度不夠健全

由于歷史原因和醫(yī)院本身的人員工作狀況，新時(shí)代許多醫(yī)院對(duì)納入檔案管理的內(nèi)容沒(méi)有明確要求和統(tǒng)一的管理標(biāo)準(zhǔn)和模式，尚未形成與新時(shí)代新情況相適應(yīng)的檔案管理制度，也沒(méi)有制定統(tǒng)一的立卷歸檔制度，日常檔案管理工作無(wú)章可循。目前多數(shù)醫(yī)院尚未將檔案管理納入目標(biāo)考核，致使醫(yī)院在其檔案管理制度建設(shè)上存在缺陷，導(dǎo)致收集效率不高，檔案不齊全，檔案信息化推進(jìn)難度較大。

2.3 檔案歸檔不及時(shí)

醫(yī)院中的病歷檔案歸檔對(duì)于醫(yī)療事故鑒定和醫(yī)療水平提升都有著非常重要的作用，是新時(shí)代醫(yī)院檔案管理的的重要內(nèi)容。病歷檔案一旦丟失、書(shū)寫(xiě)欠完整、資料項(xiàng)目缺失，就會(huì)造成醫(yī)療檔案重大損失，給后續(xù)醫(yī)療事故鑒定等項(xiàng)工作造成很大隱患。按照一些醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，病歷檔案資料應(yīng)于患者出院一個(gè)工作日內(nèi)移送至病歷檔案室存檔管理，但大多難以在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將病案資料完整移交到病歷檔案室歸檔。此外，因保管不善導(dǎo)致病歷檔案丟失的情況也時(shí)有發(fā)生。

2.4 檔案管理不夠規(guī)范

部分醫(yī)院對(duì)重要文檔進(jìn)行收集、錄入、整理和保存的過(guò)程中，仍然存在著不仔細(xì)、不標(biāo)準(zhǔn)、不嚴(yán)謹(jǐn)、不嚴(yán)格的問(wèn)題。有的醫(yī)院檔案收集、整理不準(zhǔn)確，有的醫(yī)院檔案錄入、整理不全，有的醫(yī)院文檔錄入有錯(cuò)誤，文檔損毀甚至流失等狀況時(shí)有發(fā)生。

2.5 檔案工作人員不夠?qū)I(yè)

當(dāng)前，國(guó)內(nèi)很多醫(yī)學(xué)院校中未設(shè)置專(zhuān)門(mén)的檔案學(xué)專(zhuān)業(yè)，即使設(shè)置了，通常也都會(huì)被看作是偏門(mén)專(zhuān)業(yè)，很少有人愿意主動(dòng)經(jīng)過(guò)幾年的努力去報(bào)考此類(lèi)學(xué)科，這就造成了醫(yī)院中學(xué)檔案專(zhuān)業(yè)的人員相當(dāng)匱乏，導(dǎo)致大多數(shù)檔案崗位的工作人員是醫(yī)學(xué)或者行政崗位中轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)的，從而造成了檔案專(zhuān)業(yè)人員的短缺以及檔案工作人員專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)較差。

3 新時(shí)代推進(jìn)醫(yī)院檔案管理的路徑

3.1 更新領(lǐng)導(dǎo)的檔案觀念

醫(yī)院應(yīng)對(duì)檔案管理工作給予足夠的重視，認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)家及上級(jí)有關(guān)部門(mén)關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院檔案管理工作的一系列部署和要求，將檔案管理工作納入醫(yī)院工作重要議事日程，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)檔案管理工作的領(lǐng)導(dǎo)，及時(shí)研究解決檔案管理工作中遇到的重大困難和問(wèn)題。在廣大職工中，特別是在醫(yī)務(wù)人員中進(jìn)行新觀念的教育引導(dǎo)，使之充分了解檔案管理工作在醫(yī)療服務(wù)中所占的重要地位，理解支持并參與病歷檔案等檔案的管理工作，將病案管理系統(tǒng)發(fā)展成醫(yī)療檔案信息資料的在線(xiàn)歸檔、儲(chǔ)存、管理、利用系統(tǒng)，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)院檔案管理的現(xiàn)代化。應(yīng)認(rèn)識(shí)到醫(yī)院檔案部門(mén)擁有非常豐富的醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)學(xué)文化、醫(yī)療科研、醫(yī)療教育以及醫(yī)療與社會(huì)各方面的信息，開(kāi)發(fā)應(yīng)用這些檔案信息資源，為醫(yī)院工作服務(wù)，是醫(yī)院檔案部門(mén)的光榮任務(wù)。

3.2 完善檔案管理制度

醫(yī)院在進(jìn)行檔案管理信息化建設(shè)的過(guò)程中，還要進(jìn)一步規(guī)范檔案管理流程，完善相關(guān)的檔案管理制度。首先，醫(yī)院要明確檔案信息化管理的一系列流程，從信息收集到整理成電子檔案，直至完成歸檔和安全備份，檔案管理人員要嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確地上傳信息數(shù)據(jù)。其次，在進(jìn)行檔案管理的過(guò)程中，對(duì)于一些原始的紙質(zhì)檔案在完成掃描備份工作之后，仍然要加以整理和保存，不可隨意丟棄。醫(yī)院應(yīng)健全檔案管理監(jiān)督機(jī)制，強(qiáng)化檔案管理人員的責(zé)任意識(shí)，不斷提高專(zhuān)業(yè)化水平。

3.3 推進(jìn)規(guī)范化管理進(jìn)程

做好醫(yī)院檔案管理，要求醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)從思想上轉(zhuǎn)變管理理念，深刻認(rèn)識(shí)到做好醫(yī)院檔案管理工作的重要性和長(zhǎng)遠(yuǎn)意義，加大扶持和宣傳力度，引導(dǎo)教育醫(yī)院全體干部職工從思想、行為上重視起來(lái)、行動(dòng)起來(lái)，增強(qiáng)檔案規(guī)范化管理意識(shí)，加快推進(jìn)醫(yī)院檔案規(guī)范化管理進(jìn)程，將規(guī)范化管理落實(shí)到檔案管理的每一個(gè)環(huán)節(jié)，確保檔案管理的每道程序都朝著規(guī)范化的方向發(fā)展，查漏補(bǔ)缺，確保萬(wàn)無(wú)一失。

3.4 加快推進(jìn)檔案管理信息化

隨著信息化時(shí)代的到來(lái)和現(xiàn)代信息技術(shù)的快速發(fā)展，醫(yī)院檔案工作的電子化、信息化進(jìn)程已成為必然趨勢(shì)。應(yīng)充分發(fā)揮現(xiàn)代信息技術(shù)手段，借助計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)建立醫(yī)院檔案網(wǎng)上管理系統(tǒng)，還要利用現(xiàn)代化信息技術(shù)，將醫(yī)院檔案管理中涉及的黨務(wù)、醫(yī)務(wù)、財(cái)務(wù)、科研、設(shè)備等各項(xiàng)電子文件及檔案資料全面納入信息化管理范圍，實(shí)行信息化、數(shù)字化管理，降低管理成本，提高檔案管理效率。

醫(yī)院應(yīng)加大專(zhuān)項(xiàng)資金投入，構(gòu)建相應(yīng)的檔案管理信息化數(shù)據(jù)平臺(tái)，為檔案管理信息化建設(shè)奠定重要的物質(zhì)基礎(chǔ)。首先，醫(yī)院應(yīng)設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)或者引進(jìn)統(tǒng)一的檔案管理信息系統(tǒng)，系統(tǒng)應(yīng)包括相應(yīng)的信息收集、整理分類(lèi)、綜合查詢(xún)等功能模塊，同時(shí)強(qiáng)化檔案管理系統(tǒng)的安全防護(hù)性能，必要的后臺(tái)數(shù)據(jù)備份，以確保檔案資料的安全。其次，檔案管理系統(tǒng)應(yīng)以?xún)?nèi)部聯(lián)網(wǎng)的方式在各科室和各部門(mén)運(yùn)行使用，及時(shí)上傳相關(guān)的檔案信息，以便更好地為利用者提供檔案查詢(xún)利用服務(wù)，同時(shí)也能夠減輕檔案管理人員的工作壓力。最后，醫(yī)院在進(jìn)行檔案管理信息化建設(shè)時(shí)，可以打通外部的數(shù)據(jù)共享機(jī)制，建立與醫(yī)療大數(shù)據(jù)中心相適應(yīng)的數(shù)據(jù)庫(kù)，從而為后續(xù)的醫(yī)療數(shù)據(jù)分析和醫(yī)學(xué)研究提供必要的數(shù)據(jù)支持。

3.5 加大基礎(chǔ)設(shè)施投入

目前，我國(guó)“三甲”以下的醫(yī)院檔案管理基本上還是傳統(tǒng)的、封閉的、松散的管理模式，相當(dāng)部分醫(yī)院還停留在手工收集、檢索階段。隨著數(shù)字化技術(shù)在各大醫(yī)院的臨床廣泛應(yīng)用，病案、科研電子化管理已成為數(shù)字化醫(yī)院的重要標(biāo)志之一。檔案管理部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)和標(biāo)準(zhǔn)的配套工作，使標(biāo)準(zhǔn)系列化，為實(shí)施、推廣計(jì)算機(jī)管理創(chuàng)造條件，比如：紙質(zhì)病案數(shù)字化處理、電子病歷在線(xiàn)歸檔等均需要相應(yīng)硬件配置，計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)及各種相應(yīng)配套軟件等均成為現(xiàn)代化醫(yī)院檔案管理必需的設(shè)施設(shè)備，應(yīng)及時(shí)配備，滿(mǎn)足工作需要。同時(shí)，還需要修建符合要求的檔案專(zhuān)用庫(kù)房，以保證電子文件安全儲(chǔ)存和電子文件傳輸過(guò)程的安全，方便科學(xué)管理和有效利用。

3.6 加強(qiáng)工作人員隊(duì)伍建設(shè)

隨著信息化時(shí)代的到來(lái)，醫(yī)院檔案管理工作所需要的人才結(jié)構(gòu)也發(fā)生了相應(yīng)的變化。以往的檔案管理工作中管理型人才占有較大比重，而在推進(jìn)檔案管理信息化建設(shè)的過(guò)程中，這些管理型人才并不具備信息技術(shù)上的優(yōu)勢(shì)，這就需要醫(yī)院大力培養(yǎng)和引進(jìn)具備較高信息素養(yǎng)的復(fù)合型管理人才。首先，醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化檔案管理部門(mén)的職能配置和崗位設(shè)置，增設(shè)信息技術(shù)崗位，主要是負(fù)責(zé)定期檢查和維護(hù)醫(yī)院的檔案管理信息系統(tǒng)，參與指導(dǎo)醫(yī)院檔案管理的信息化建設(shè)工作。其次，對(duì)在職檔案管理人員，醫(yī)院應(yīng)通過(guò)組織培訓(xùn)等方法，提高他們的信息技術(shù)應(yīng)用能力，使其更好地適應(yīng)檔案管理信息化的工作模式。

新時(shí)代對(duì)醫(yī)院檔案管理工作提出了新的要求，醫(yī)院應(yīng)更加重視檔案管理信息化建設(shè)，借助先進(jìn)的信息技術(shù)來(lái)提升檔案管理工作的層次和效率，簡(jiǎn)化檔案管理流程，拓寬檔案管理工作的服務(wù)范圍，優(yōu)化檔案管理內(nèi)部人員結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)院檔案管理工作的整體水平和成效，推動(dòng)醫(yī)院檔案管理工作邁上新的臺(tái)階。