超聲引導(dǎo)下順行精準(zhǔn)穿刺股淺動(dòng)脈開口治療膝下動(dòng)脈疾病的臨床應(yīng)用

韋志 朱曉峰 李錦偉 杜羽椮 劉文導(dǎo) 常鋼 歐陽育樹

1廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（廣州 510405）；2廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院（廣東省中醫(yī)院）介入科（廣州 510120）

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）是一種常見的血管疾?。?-4］。血管腔內(nèi)治療因其創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、可重復(fù)治療等優(yōu)勢，現(xiàn)已成為ASO 血運(yùn)重建的首選［5-6］。近年來，糖尿病發(fā)病率逐年增加，導(dǎo)致膝下動(dòng)脈病變的患者日益增多［7-8］。目前針對膝下動(dòng)脈病變腔內(nèi)治療的常用入路主要是同側(cè)順行股總動(dòng)脈穿刺入路［9］。雖然早期有多項(xiàng)研究表明，直接順行穿刺股淺動(dòng)脈治療膝下動(dòng)脈病變是相對安全可行的，但其穿刺點(diǎn)并發(fā)癥如假性動(dòng)脈瘤發(fā)生率高達(dá)16.3%，即使在穿刺股淺動(dòng)脈后應(yīng)用血管封堵器輔助止血其穿刺點(diǎn)出血并發(fā)癥仍高達(dá)40%，其中假性動(dòng)脈瘤發(fā)生率達(dá)10%［10-12］。故為提高順行股淺動(dòng)脈穿刺的效率及降低穿刺點(diǎn)嚴(yán)重并發(fā)癥，本中心嘗試超聲引導(dǎo)下順行精準(zhǔn)穿刺股淺動(dòng)脈開口治療膝下動(dòng)脈病變，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2018年1月至2022年3月廣東省中醫(yī)院介入科收治的膝下動(dòng)脈病變行血管腔內(nèi)治療患者的臨床資料，分為超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)穿刺股淺動(dòng)脈組（SF 組）的患者97 例（共106條患肢），其中男58例，女39例，平均年齡為（74.09±10.09）歲；透視下穿刺股總動(dòng)脈組（CF 組）完成腔內(nèi)膝下動(dòng)脈病變患者40 例（共45 條患肢），其中男23 例，女17 例，平均年齡（75.83 ±8.57）歲，兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）?；颊咝g(shù)前均行CT 血管造影（computed tomography angiography，CTA）檢查，明確閉塞部位、病變長度，了解閉塞流入道、流出道情況，確保所有患者均為膝下動(dòng)脈粥樣硬化狹窄或閉塞病變。排除合并有膝上動(dòng)脈病變（包括主髂或髂股病變）。本研究經(jīng)廣東省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)。

表1 患者主要基線資料Tab.1 Baseline data of patients ±s

表1 患者主要基線資料Tab.1 Baseline data of patients ±s

年齡（歲）性別［例（%），男］BMI SF 組（n = 97）74.09 ± 10.09 58（59.79）23.49 ± 2.72 CF 組（n = 40）75.83 ± 8.57 23（57.50）24.35 ± 3.57 t/χ2值0.23 0.06 0.56 P 值0.63 0.80 0.45

1.2 常規(guī)穿刺方法與流程 超聲引導(dǎo)下股淺動(dòng)脈開口方法流程如下：所有患者均取仰臥位，常規(guī)雙側(cè)腹股溝區(qū)消毒鋪巾后用超聲探頭掃描股總動(dòng)脈、近端股淺動(dòng)脈、股深動(dòng)脈的關(guān)系，以確定最佳穿刺點(diǎn)。平面內(nèi)穿刺法盡量同時(shí)顯露股總動(dòng)脈-股淺動(dòng)脈移形段及股深動(dòng)脈近端（圖1A），平面外穿刺法在最佳穿刺點(diǎn)處，充分顯示股淺動(dòng)脈及股深動(dòng)脈開口，而股淺動(dòng)脈與股深動(dòng)脈相位位置多變，需連續(xù)掃描確定方可準(zhǔn)確確定股淺動(dòng)脈開口平面（圖1D），2%的利多卡因局部浸潤麻醉。然后在超聲引導(dǎo)下，用穿刺針在股總脈遠(yuǎn)端向下斜行進(jìn)針，于股總-股淺動(dòng)脈移行段至股淺動(dòng)脈開口平面處刺入動(dòng)脈（圖1B）。將導(dǎo)絲引入股淺動(dòng)脈（圖1C）完成置鞘（5F 或6F 泰爾茂血管鞘）。對照組透視下常規(guī)穿刺方法如下：透視下取股骨頭投影中上三分之一為皮膚進(jìn)針點(diǎn)，以股總動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處進(jìn)針，造影確定位于股總動(dòng)脈，并路徑下超選擇進(jìn)入股淺動(dòng)脈完成置鞘（5F 或6F 泰爾茂血管鞘）。常規(guī)穿刺在手術(shù)結(jié)束時(shí)，拔除導(dǎo)管及血管鞘，常規(guī)使用5F 或6F 血管封堵器（Cordis EXOseal）封堵穿刺口或手工壓迫實(shí)現(xiàn)止血，術(shù)肢伸直制動(dòng)6 h，彈力繃帶敷料加壓包扎24 h 后拆除。

圖1 超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)穿刺股總-股淺動(dòng)脈開口示意圖Fig.1 Figures of precise puncture of superficial femoral artery under guidance

1.3 術(shù)后治療及隨訪 術(shù)后均予以常規(guī)低分子肝素足量抗凝（100 U/Kg）、阿司匹林100 mg 或氯吡格雷75 mg 單藥抗血小板聚集治療、擴(kuò)血管、抗感染治療，局部潰瘍或壞疽患者予清潔換藥或截趾（肢）。術(shù)后隨訪至患者出院前，觀察患者術(shù)后穿刺點(diǎn)皮膚情況，有無瘀斑、血腫或假性動(dòng)脈瘤等，若出血穿刺點(diǎn)血腫或疼痛，完善穿刺點(diǎn)體表彩超或下肢動(dòng)脈彩超檢查，評估穿刺點(diǎn)周圍情況，以排除穿刺點(diǎn)假性動(dòng)脈瘤。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究應(yīng)用SPSS 23.0 軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料用（）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲引導(dǎo)穿刺股淺動(dòng)脈組與透視下股總動(dòng)脈穿刺組術(shù)中及術(shù)后隨訪結(jié)果 超聲引導(dǎo)下穿刺股淺動(dòng)脈組（SF 組）97 例患者，106 條患肢均順利完成順行股動(dòng)脈穿刺置鞘，所有患肢均首先嘗試超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)穿刺股淺動(dòng)脈開口，完成精準(zhǔn)穿刺成功置鞘103 例，首次穿刺置管成功率97.17%，3 例超聲引導(dǎo)精準(zhǔn)穿刺后導(dǎo)絲進(jìn)入受阻，周圍滲血影響超聲探查，而改為透視引導(dǎo)下穿刺股總動(dòng)脈成功置鞘成功，SF 組總共置入6F 血管鞘95 例，5F血管鞘11 例，其中81 例使用封堵器輔助手工壓迫穿刺點(diǎn)止血，發(fā)生假性動(dòng)脈瘤1 例；另25 例采用手工壓迫止血發(fā)生假性動(dòng)脈瘤2 例，比較SF 組中是否使用封堵器兩亞組的假性動(dòng)脈瘤發(fā)生率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.14）；超聲引導(dǎo)精準(zhǔn)穿刺股淺動(dòng)脈開口置鞘技術(shù)成功率97.17%。透視下股總動(dòng)脈穿刺組40 例患者，45 條患肢均順利完成股動(dòng)脈穿刺置鞘，其中共33 例一次穿刺成功，一次穿刺置鞘成功率73.33%，8 例需兩次穿刺成功置鞘，剩余4 例穿刺3 次完成置鞘，其中置入6F 血管鞘40例，5F 血管鞘5 例，全部患者均采用封堵器輔助手工壓迫止血；兩組所有患者均順利完成腔內(nèi)手術(shù)治療，腔內(nèi)治療技術(shù)成功率100%。

2.2 穿刺點(diǎn)并發(fā)癥觀察及隨訪結(jié)果 兩組患者出院前平均隨訪觀察為（3 ± 1）d。SF 組穿刺點(diǎn)皮膚瘀斑11 例，穿刺點(diǎn)周圍血腫6 例，假性動(dòng)脈瘤3 例，其中1 例超聲引導(dǎo)下壓迫治療后假性動(dòng)脈瘤消失，另外2 例行假性動(dòng)脈瘤凝血酶注射及局部壓迫治療后假性動(dòng)脈瘤消失，無穿刺點(diǎn)出血需輸注紅細(xì)胞的嚴(yán)重穿刺點(diǎn)出血并發(fā)癥發(fā)生。CF 組穿刺點(diǎn)皮膚瘀斑5 例，穿刺點(diǎn)周圍血腫2 例，無假性動(dòng)脈瘤發(fā)生，兩組出院前隨訪過程中超聲探查未見穿刺后動(dòng)靜脈瘺，無穿刺后肢體神經(jīng)損傷，無急性血管閉塞，無腹膜后出血等并發(fā)癥發(fā)生。CF 組及SF 組穿刺點(diǎn)并發(fā)癥隨訪結(jié)果見表2。

表2 CF 組及SF 組穿刺點(diǎn)并發(fā)癥隨訪結(jié)果Tab.2 Follow-up results of puncture site complications in CF group and SF group 例（%）

3 討論

順行穿刺股動(dòng)脈入路是治療膝下血管病變是首要選擇，順行穿刺股總動(dòng)脈需要在透視下明確股總動(dòng)脈的位置，穿刺成功后導(dǎo)絲容易進(jìn)入股深動(dòng)脈，往往需要路徑引導(dǎo)下進(jìn)入股淺動(dòng)脈，穿刺成功后需要透視明確導(dǎo)絲位置后才能置入血管鞘，增加手術(shù)操作時(shí)間及輻射時(shí)間［13］。

與股總動(dòng)脈相比，股淺動(dòng)脈后方缺少骨性標(biāo)志，因此過去認(rèn)為，順行穿刺股淺動(dòng)脈并不是介入治療膝下動(dòng)脈硬化閉塞癥的首選入路。大多數(shù)人認(rèn)為順行穿刺股淺動(dòng)脈的適應(yīng)證包括：反復(fù)股總動(dòng)脈穿刺失敗后、肥胖患者以及存在腹股溝瘢痕患者，直接穿刺股總動(dòng)脈困難或者止血困難等。早在2007年，MARCUS 等［12，14］首 先 報(bào)道在B 超引導(dǎo)下順行穿刺股淺動(dòng)脈，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對于腹股溝瘢痕、肥胖或順行穿刺股總動(dòng)脈失敗的患者，超聲引導(dǎo)下順行穿刺股淺動(dòng)脈比順行穿刺股總動(dòng)脈更加安全有效且更快速。在此基礎(chǔ)上，2010年，一項(xiàng)前瞻性研究［15］驗(yàn)證了順行穿刺股淺動(dòng)脈在一般人群中的安全性及可行性，在隨機(jī)納入的100 例患者中，95 例患者順利在超聲引導(dǎo)下順利穿刺股淺動(dòng)脈成功，其中10 例（10%）發(fā)生假性動(dòng)脈瘤，6 例發(fā)生腹股溝區(qū)血腫。隨后，2011年，GUTZEIT 等［16］嘗試了超聲引導(dǎo)下隨機(jī)順行穿刺股淺動(dòng)脈和股總動(dòng)脈，超聲引導(dǎo)下穿刺股淺動(dòng)脈比股總動(dòng)脈更容易（P= 0.016），且穿刺時(shí)間更短（P＜0.001）。但超聲引導(dǎo)下順行穿刺股淺動(dòng)脈的最常見并發(fā)癥是假性動(dòng)脈瘤（16.3%），順行穿刺股總動(dòng)脈的是穿刺點(diǎn)周圍血腫（14.6%）。

本研究超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)穿刺技術(shù)首次穿刺成功率達(dá)97.17%，對比透視下引導(dǎo)穿刺股總動(dòng)脈一次穿刺成功率僅73.33%，說明超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)穿刺股淺動(dòng)脈開口初次穿刺成功率更高，總出血并發(fā)癥發(fā)生率18.87%，其中以輕度穿刺點(diǎn)出血并發(fā)癥為主，皮膚瘀斑11 例（10.38%），穿刺點(diǎn)周圍輕度血腫6 例（5.66%）；假性動(dòng)脈瘤僅3 例（2.83%）。SF 組的各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率及總并發(fā)癥發(fā)生率較CF 組均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明本研究采用超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)穿刺股淺動(dòng)脈開口，在穿刺更快更容易［16］的情況下，穿刺點(diǎn)并發(fā)癥與順行穿刺股總動(dòng)脈相似，說明本研究采用超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)穿刺股淺動(dòng)脈開口是快捷、有效，安全的；而本研究中SF組假性動(dòng)脈瘤發(fā)生率僅2.83%，較其他同類型研究超聲引導(dǎo)下直接穿刺股淺動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤發(fā)生率10% ～16.3%［15-16］明顯降低，說明采用超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)穿刺股淺動(dòng)脈開口可一定程度上降低假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生率。

一項(xiàng)納入24 項(xiàng)包含4 124 例患者的回顧性研究［17］發(fā)現(xiàn)，順行性穿刺股總動(dòng)脈和股淺動(dòng)脈使用封堵器兩者的穿刺點(diǎn)并發(fā)癥相似。本研究SF 組76.41%（81/106）患者術(shù)后采用封堵器止血，僅發(fā)生假性動(dòng)脈瘤1 例，余兩例發(fā)生在未使用封堵器患者中，比較SF 組中是否使用封堵器兩亞組的假性動(dòng)脈瘤發(fā)生率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.14），SF 組中嚴(yán)重穿刺點(diǎn)并發(fā)癥總發(fā)生率僅2.83%（3/106）；說明超聲引導(dǎo)下的精準(zhǔn)穿刺股淺動(dòng)脈開口在未使用封堵器輔助止血在一定程度上也可能是安全有效的。

近年來，血管超聲技術(shù)的進(jìn)步和超聲儀器分辨率提高進(jìn)一步提高了下肢動(dòng)脈介入診療復(fù)雜動(dòng)脈穿刺的可行性及安全性［18-19］。其次，術(shù)前超聲探查股動(dòng)脈，可以排除血管鈣化、血管狹窄、血管畸形不利結(jié)構(gòu)，進(jìn)而減少術(shù)后并發(fā)癥［20］。有研究［21］提示對于膝下動(dòng)脈病變，股淺動(dòng)脈穿刺有更高的穿刺點(diǎn)血腫發(fā)生率；解剖上股淺動(dòng)脈后方缺乏骨性組織的襯托而股總動(dòng)脈走形于股骨頭及骨盆邊緣等骨性組織上方，故穿刺點(diǎn)越靠近股總動(dòng)脈，術(shù)后壓迫止血就越有效，穿刺點(diǎn)并發(fā)癥越低［22-23］，相對于直接順行穿刺股淺動(dòng)脈，順行精準(zhǔn)穿刺股淺動(dòng)脈開口縮短了股淺動(dòng)脈進(jìn)針點(diǎn)靠近股總動(dòng)脈的距離使術(shù)后壓迫止血更為有效，可一定程度上降低穿刺點(diǎn)的并發(fā)癥，本研究對比其他類似研究［15-16，24-25］有較低的嚴(yán)重穿刺點(diǎn)并發(fā)癥發(fā)生率；最后順行穿刺股淺動(dòng)脈開口，超聲下實(shí)時(shí)監(jiān)控導(dǎo)絲進(jìn)入股淺動(dòng)脈，避免了順行穿刺股總動(dòng)脈超選股深動(dòng)脈的步驟，縮短穿刺時(shí)間及減少穿刺過程的透視時(shí)間。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下順行精準(zhǔn)穿刺股淺動(dòng)脈開口治療膝下動(dòng)脈病變安全有效，值得臨床進(jìn)一步推廣及探索。本研究仍存在一定缺陷，本研究為回顧性觀察性研究，樣本量較少，因此仍需隨機(jī)對照的大樣本量前瞻性研究提供更為有利的證據(jù)支持。