基于Logistic回歸分析的正常糖耐量孕婦所娩新生兒低血糖危險(xiǎn)度預(yù)測模型的構(gòu)建與驗(yàn)證

徐超英, 房 玥, 吳婷婷, 陳黎慧, 楊 倩, 王月紅

(江蘇省蘇州市第九人民醫(yī)院, 1. 產(chǎn)科, 2. 新生兒科, 江蘇 蘇州, 215200)

持續(xù)反復(fù)性的低血糖會對新生兒發(fā)育造成影響，可能誘發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不可逆損傷，增高成年后智力低下、認(rèn)知異常等風(fēng)險(xiǎn)。目前關(guān)于新生兒低血糖的報(bào)道[1-3]大都圍繞妊娠期糖代謝異常產(chǎn)婦及其所分娩新生兒，臨床更多關(guān)注的也是糖耐量異常孕婦的飲食、血糖監(jiān)測等一系列孕期管理及其所娩新生兒的血糖值監(jiān)測[4-5]。然而，對于正常糖耐量孕婦的孕期管理過于放松，導(dǎo)致這類人群被低估與忽視，甚至延誤診治。本研究回顧性分析正常糖耐量孕婦所娩新生兒低血糖的危險(xiǎn)因素并建立危險(xiǎn)度預(yù)測模型，以期為臨床預(yù)警正常糖耐量孕婦所娩新生兒低血糖風(fēng)險(xiǎn)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2020年3月—2022年1月在產(chǎn)科規(guī)律產(chǎn)檢并分娩的正常糖耐量孕婦及其所娩新生兒為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字法按7∶3的比例將其分為建模人群、驗(yàn)證人群。建模人群根據(jù)新生兒出生24 h內(nèi)的足跟微量血檢測是否發(fā)生低血糖分為低血糖組、正常組。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 孕期口服葡萄糖耐量測試正常者; ② 產(chǎn)檢資料完整可查者; ③ 接受胎兒出生24 h內(nèi)足跟微量血糖檢測者; ④ 單胎妊娠者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 產(chǎn)婦合并甲狀腺疾病、先天性心臟病; ② 產(chǎn)婦分娩前存在肝功能、腎功能異常; ③ 產(chǎn)婦有糖尿病家族史; ④ 新生兒存在高血糖、高膽紅素血癥、低體溫、低氧血癥。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集: 收集產(chǎn)婦的年齡、分娩前體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、產(chǎn)婦孕期體質(zhì)量增長、預(yù)估胎兒體質(zhì)量、分娩孕周、接受產(chǎn)前培訓(xùn)次數(shù)、合并癥[胎兒宮內(nèi)窘迫、妊娠期高血壓綜合征(HELLP)]、分娩方式、是否存在產(chǎn)后喂養(yǎng)不當(dāng)(新生兒出生24 h內(nèi)是否存在喂養(yǎng)攝入不足、延遲喂養(yǎng)等不當(dāng)行為)等資料。胎兒體質(zhì)量采用宮高腹圍法進(jìn)行預(yù)估，即胎兒體質(zhì)量=宮高(宮高為恥骨及其上緣至宮底的距離)×腹圍(腹圍數(shù)據(jù)經(jīng)臍部測量獲取)+200 g。

1.2.2 新生兒低血糖: 于新生兒出生24 h內(nèi)抽取其足跟微量血檢測血糖水平，參照第8版《兒科學(xué)》[6]中新生兒低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即早產(chǎn)兒血糖低于1.1 mmol/L判定為低血糖，足月兒血糖低于2.2 mmol/L判定為低血糖。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)，產(chǎn)婦的年齡、BMI、孕期體質(zhì)量增長等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，合并癥、分娩方式等計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將P<0.05的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸分析，探討正常糖耐量孕婦所娩新生兒低血糖的危險(xiǎn)因素，根據(jù)危險(xiǎn)因素的回歸變量構(gòu)建危險(xiǎn)度預(yù)測模型。采用受試者工作特征(ROC)曲線分析模型的區(qū)分度，采用擬合優(yōu)度檢驗(yàn)?zāi)Ｐ偷男?zhǔn)度，然后將驗(yàn)證人群納入預(yù)測模型公式中驗(yàn)證其預(yù)測效能。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象的臨床資料

本研究共納入1 865例正常糖耐量孕婦及其所娩新生兒的臨床資料，其中建模人群1 305例，驗(yàn)證人群560例。建模人群與驗(yàn)證人群的臨床指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性，見表1。

表1 建模人群與驗(yàn)證人群的臨床指標(biāo)水平比較

2.2 影響正常糖耐量孕婦所娩新生兒低血糖的單因素分析

建模人群中有91例所娩新生兒發(fā)生低血糖(低血糖組)，發(fā)生率為6.97%(91/1 305), 其他患者所娩新生兒未發(fā)生低血糖(正常組)。新生兒低血糖組與正常組在產(chǎn)婦孕期體質(zhì)量增長、預(yù)估胎兒體質(zhì)量、分娩孕周、接受產(chǎn)前培訓(xùn)次數(shù)、分娩方式及產(chǎn)后喂養(yǎng)方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01), 見表2。

表2 影響正常糖耐量孕婦所娩新生兒低血糖的單因素分析

2.3 正常糖耐量孕婦所娩新生兒低血糖的多因素Logistic回歸分析

以正常糖耐量孕婦所娩新生兒是否發(fā)生低血糖(0=否, 1=是)作為因變量，將單因素分析中P<0.05的指標(biāo)作為自變量，對分類資料進(jìn)行賦值(分娩方式: 0=順產(chǎn), 1=剖宮產(chǎn); 產(chǎn)后喂養(yǎng)不當(dāng): 0=否, 1=是)，計(jì)量資料錄入實(shí)際值。多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明，孕期體質(zhì)量增長多、預(yù)估胎兒體質(zhì)量較輕、分娩孕周短、產(chǎn)前培訓(xùn)次數(shù)少、分娩方式為剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后喂養(yǎng)不當(dāng)是正常糖耐量孕婦所娩新生兒低血糖的危險(xiǎn)因素(P<0.05), 見表3。

2.4 正常糖耐量孕婦所娩新生兒低血糖危險(xiǎn)度的預(yù)測模型構(gòu)建

危險(xiǎn)度預(yù)測模型的構(gòu)建方程公式為: Logit(P)=1.078×孕期體質(zhì)量增長(實(shí)測值)+0.464×預(yù)估胎兒體質(zhì)量(實(shí)測值)+0.596×分娩孕周(實(shí)測值)+0.603×產(chǎn)前培訓(xùn)次數(shù)(實(shí)測值)+1.227×剖宮產(chǎn)(0=否，1=是)+0.425×產(chǎn)后喂養(yǎng)不當(dāng)(0=否, 1=是)-29.416。擬合優(yōu)度偏差性檢驗(yàn)?zāi)Ｐ皖A(yù)測值與實(shí)際值之間的偏差性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.619,P=0.983)，表明模型不存在過擬合現(xiàn)象; ROC曲線的曲線下面積為0.890(95%CI: 0.842～0.937), 見圖1A。將560例驗(yàn)證人群的資料納入建好的預(yù)測模型公式中計(jì)算發(fā)現(xiàn), ROC曲線的曲線下面積為0.864(95%CI: 0.808～0.920), 通過最大約登指數(shù)(0.776)計(jì)算出該模型的閾值為0.505, 對應(yīng)的靈敏度為86.10%, 特異度為82.50%, 見圖1B。

表3 正常糖耐量孕婦所娩新生兒低血糖的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

剛出生的新生兒還無法像成人一樣充分利用生糖底物為腦代謝補(bǔ)充能量，使得血糖成為新生兒腦組織代謝的唯一源泉。剛出生的新生兒發(fā)生低血糖時(shí)，極易造成腦細(xì)胞壞死，影響腦組織發(fā)育。建立新生兒低血糖危險(xiǎn)度預(yù)測模型，有助于早期區(qū)分和鑒別可能發(fā)生新生兒低血糖的人群，這對早期采取預(yù)防措施來降低或避免新生兒出生時(shí)低血糖風(fēng)險(xiǎn)有重要的意義。

本研究發(fā)現(xiàn)正常糖耐量孕婦所娩新生兒低血糖發(fā)生率為6.97%，低于明亞瓊等[7]報(bào)道的8.44%。分析原因可能是本研究納入的是正常糖耐量孕婦，排除了胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育時(shí)受母體糖耐量異常的影響。正常糖耐量孕婦所娩的新生兒發(fā)生低血糖可能與諸多因素有關(guān)，如孕期增重情況、胎兒生長情況、分娩孕周、分娩方式等，且每個(gè)因素的影響機(jī)制不盡相同，可能存在相互作用。本研究發(fā)現(xiàn)孕期體質(zhì)量增長多、預(yù)估胎兒體質(zhì)量較輕、分娩孕周短、分娩方式為剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后喂養(yǎng)不當(dāng)、產(chǎn)前培訓(xùn)次數(shù)少是正常糖耐量孕婦所娩新生兒低血糖的危險(xiǎn)因素。分析原因?yàn)樵衅隗w質(zhì)量增長過大會導(dǎo)致孕婦體內(nèi)游離脂肪酸、氨基酸水平上升，致使脂代謝紊亂。FERRARA A等[8]報(bào)道孕期體質(zhì)量增長過大容易造成新生兒低血糖，這可能是因?yàn)楫a(chǎn)婦體內(nèi)脂代謝紊亂，誘導(dǎo)胰島素抵抗，造成胎兒宮內(nèi)血糖水平降低，增加出生時(shí)低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分娩前預(yù)估胎兒體質(zhì)量偏低往往提示胎兒發(fā)育欠充分，器官功能的代謝能力弱[9], 體內(nèi)糖異生相關(guān)的酶活性處于較低水平，糖異生途徑易受阻，致使出生后難以維持血糖平穩(wěn)狀態(tài)，低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨之升高。庾靜云等[10]研究表明，小于胎齡兒出生時(shí)的體質(zhì)量低于相同胎齡兒的體質(zhì)量。肝糖原儲備與胎齡大小呈正相關(guān)[11]。因此，分娩孕周短，尤其是未達(dá)足月時(shí)，胎兒體內(nèi)肝糖原儲備不足，出生后隨著肝糖原快速消耗，糖原供不應(yīng)求，依賴新生兒自身新陳代謝無法維持體內(nèi)血糖動態(tài)平衡，低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨之增高。剖宮產(chǎn)分娩需進(jìn)行麻醉處理，上麻醉前需一段時(shí)間的禁食、禁水。

研究[12]表明，母體內(nèi)血糖含量<3.36 mmol/L時(shí)，會導(dǎo)致母體無法向胎兒傳輸葡萄糖。剖宮產(chǎn)術(shù)前禁食時(shí)間過長，可能會導(dǎo)致母體血糖處在較低水平，向胎兒傳輸葡萄糖有限，致使胎兒宮內(nèi)血糖水平下降，增加出生時(shí)低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。胎兒出生后脫離母體的血糖供給，其攝取的糖類需依靠外界途徑，若未及時(shí)進(jìn)行喂養(yǎng)或喂養(yǎng)不足，新生兒血糖值可能下降[13], 進(jìn)而增加低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對那些自身存在糖原儲備不足或糖異生受阻的新生兒，若出生后再出現(xiàn)喂養(yǎng)不當(dāng)，低血糖的發(fā)生率可能會更高。因此，孕期管理極為重要，尤其是早期的產(chǎn)前培訓(xùn)教育，可在出現(xiàn)以上各種風(fēng)險(xiǎn)前給予孕婦預(yù)警訓(xùn)練，盡可能避免相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。若通過產(chǎn)前對產(chǎn)婦進(jìn)行培訓(xùn)教育，讓孕婦了解孕期體質(zhì)量增長過大會增加胎兒出生時(shí)低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因而在孕期合理膳食、適度鍛煉、按時(shí)休息、控制體質(zhì)量等，可預(yù)防體質(zhì)量和脂肪過度增長; 鼓勵孕婦盡量克服心理障礙，避免心理緊張帶來的危害; 讓孕婦提前了解產(chǎn)后喂養(yǎng)事項(xiàng)和正確方式，避免喂養(yǎng)不當(dāng)造成新生兒低血糖。

胎兒及新生兒委員會[14]在2011年就已強(qiáng)調(diào)要以分娩前不同風(fēng)險(xiǎn)為新生兒制訂個(gè)性化的預(yù)防管理措施，但目前關(guān)于新生兒低血糖風(fēng)險(xiǎn)管理模式的報(bào)道[15-16]均建立在發(fā)生低血糖后，偏離了新生兒低血糖“防大于治”的理念。本研究通過多因素Logistic回歸分析探討正常糖耐量孕婦所娩新生兒低血糖危險(xiǎn)因素，根據(jù)各因素變量的回歸系數(shù)和常數(shù)項(xiàng)建立危險(xiǎn)度預(yù)測模型，發(fā)現(xiàn)模型具有較高的診斷效能。本研究先用獨(dú)立樣本驗(yàn)證，排除一些不相關(guān)或相關(guān)性不強(qiáng)的指標(biāo)，有效降低不相關(guān)指標(biāo)對模型產(chǎn)生的影響，避免模型出現(xiàn)過擬合現(xiàn)象; 將密切相關(guān)的多指標(biāo)組合，實(shí)現(xiàn)信息互補(bǔ)，增強(qiáng)模型診斷效能。經(jīng)納入驗(yàn)證人群進(jìn)行模型驗(yàn)證，結(jié)果發(fā)現(xiàn)模型預(yù)測的曲線下面積>0.85, 表明該模型對正常糖耐量孕婦所娩新生兒低血糖風(fēng)險(xiǎn)有較高的甄別能力，可為臨床識別高危人群和制訂個(gè)性化的預(yù)防管理措施提供指導(dǎo)。

綜上所述，正常糖耐量孕婦所娩新生兒低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與孕期體質(zhì)量增長、預(yù)估胎兒體質(zhì)量、分娩孕周、產(chǎn)前培訓(xùn)次數(shù)、分娩方式及產(chǎn)后喂養(yǎng)相關(guān)，以此構(gòu)建新生兒低血糖危險(xiǎn)度預(yù)測模型的區(qū)分度良好。