超聲骨刀輔助椎管后壁整塊切除治療胸椎黃韌帶骨化癥的臨床療效觀察

張斌 胡源 孔清泉 馮品 馬駿松 劉俊麟

胸椎黃韌帶骨化癥 ( thoracic ligamentum flavum ossification，TLFO ) 是引起胸椎管狹窄的常見原因，嚴(yán)重可致脊髓壓迫，引起下肢感覺、肌力異常及大小便功能障礙，甚至導(dǎo)致截癱。對于有明顯癥狀的 TOLF 患者，切除骨化病灶及后方椎板、解除脊髓壓迫是目前主要的治療手段。然而，傳統(tǒng)減壓手術(shù)方式有較高的脊髓損傷風(fēng)險，如何在減壓的同時減少對脊髓的干擾是該手術(shù)的重點。超聲骨刀作為一種新型骨組織切割工具，具有切骨效率高、操作簡單，尤其有較高的組織選擇性的優(yōu)點，在脊髓減壓手術(shù)中具有獨特的優(yōu)勢。2017 年 9 月至 2020年 12 月，筆者團隊采用超聲骨刀輔助椎板整塊切除減壓治療 TOLF，取得了滿意療效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 經(jīng) CT、MRI 以及 X 線檢查確診為 TOLF 者；( 2 ) 存在下肢無力、麻木以及行走不穩(wěn)等脊髓受壓表現(xiàn)者；( 3 ) 保守治療無效，行超聲骨刀輔助下后路減壓內(nèi)固定手術(shù)治療者。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 合并胸椎腫瘤、結(jié)核等疾病者；( 2 ) 合并手術(shù)節(jié)段外傷史或藥物治療史者；( 3 )病歷資料缺失者。

二、一般資料

本組共納入 16 例，其中男 11 例，女 5 例；年齡 38～79 歲，平均 ( 56.3±9.1 ) 歲。病程 3～120 個月，平均 ( 18.50±28.98 ) 個月。所有患者均有不同程度的下肢麻木、無力、行走不穩(wěn)癥狀，且均呈進(jìn)行性加重。其中 8 例伴胸腹部束帶感及踩棉花感，4 例伴鞍區(qū)感覺減退、大小便費力。

三、術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者均行詳細(xì)的術(shù)前規(guī)劃，通過 CT、MRI明確減壓節(jié)段及固定范圍，測量并記錄每個節(jié)段椎板及骨化黃韌帶厚度，椎弓根螺釘直徑及長度。所有患者均在全身麻醉、俯臥位下實施手術(shù)，胸部及雙側(cè)髂前墊軟枕，使腹部懸空以減小腹壓。C 型臂X 線機定位手術(shù)節(jié)段并標(biāo)記。術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)電生理監(jiān)測儀監(jiān)測脊髓功能，減壓前靜脈使用 1 g 甲強龍沖擊。

四、手術(shù)過程

沿棘突中線行后正中皮膚切口，逐層切開皮膚及皮下組織，常規(guī)顯露棘突、雙側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突，按術(shù)前計劃置入椎弓根螺釘。以病變節(jié)段上位椎體的椎板下部定位減壓區(qū)上界，以下位椎體的椎板上部定位減壓區(qū)下界，兩側(cè)以關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)中線為左右界，確定矩形減壓區(qū)。應(yīng)用超聲骨刀 ( XD860A，江蘇水木天蓬科技有限公司 ) 沿減壓區(qū)邊界逐步切割骨質(zhì)，參照術(shù)前測量椎板及骨化病變深度，大部分切透骨質(zhì)全層后，將寬度為 6 mm 的骨刀插入切割線內(nèi)，小幅度旋轉(zhuǎn)、撬拔骨刀手柄，使減壓區(qū)椎板后壁與周圍骨質(zhì)分離。如聽到彈響，提示該節(jié)段已完全離斷；如旋轉(zhuǎn)、撬拔骨刀手柄時感覺阻力明顯，則繼續(xù)用超聲骨刀向深部切割，直至旋轉(zhuǎn)骨刀手柄使之完全離斷。依次操作直到減壓區(qū)椎管后壁均與周圍骨質(zhì)完全離斷。用巾鉗分別夾持頭尾端棘突根部，向上輕輕揭起減壓區(qū)骨質(zhì)，同時應(yīng)用神經(jīng)剝離器分離硬膜與椎管后壁之間的粘連。若骨化的黃韌帶與硬膜粘連緊密不能分離或硬脊膜骨化，用小尖刀將骨化的硬膜一并切除，切除后的硬膜缺損使用人工硬脊膜修復(fù)。將減壓區(qū)椎管后壁骨質(zhì)連同骨化的黃韌帶整塊取出。探查確認(rèn)脊髓無受壓后，徹底止血，硬膜表面用吸收性明膠海綿覆蓋。連接椎弓根螺釘鈦棒及橫聯(lián)，用減壓骨質(zhì)行后外側(cè)植骨。于切口內(nèi)留置引流管，逐層縫合切口。

五、術(shù)后處理

術(shù)后觀察引流量及下肢活動情況，防止切口內(nèi)血腫形成及脊髓壓迫。24 h 內(nèi)引流量 ＜ 50 ml 時拔除引流管。出現(xiàn)腦脊液漏者給予床尾抬高，待引流液顏色清亮后間斷夾閉引流管，術(shù)后第 3～5 天拔除引流管，引流管口處縫合并加壓包扎。拔管后復(fù)查 X線及 CT 評估減壓情況，佩戴胸腰支具下床活動。

六、觀察指標(biāo)及療效評價

記錄術(shù)中椎管減壓時間、術(shù)中出血量，觀察硬膜破裂、神經(jīng)根及脊髓損傷風(fēng)險等并發(fā)癥。分別于術(shù)前、術(shù)后 1 周及末次隨訪，觀察臨床癥狀、神經(jīng)功能改善情況及術(shù)后并發(fā)癥情況。疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS ) 用于疼痛評估。采用日本骨科協(xié)會 ( Japanese Orthopaedic Association，JOA ) 評分 11 分法評價患者神經(jīng)功能狀態(tài)，包括下肢運動功能 4 分，下肢感覺功能 2 分，軀干感覺功能 2 分及膀胱括約肌功能 3 分。JOA 評分改善率 ( % ) = ( 術(shù)后 JOA 評分 - 術(shù)前 JOA 評分 ) / ( 11 -術(shù)前 JOA 評分 ) ×100%。Oswestry 功能障礙指數(shù)( oswestry disability index，ODI ) 和改良的 MacNab 標(biāo)準(zhǔn)用于評估臨床效果。

七、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

本組病例累及單節(jié)段 6 例 ( 37.5% )，雙節(jié)段4 例 ( 25% )，3 節(jié)段 5 例 ( 31.25% )，4 節(jié)段 1 例( 6.25% )。16 例平均每個節(jié)段胸椎管后壁切除的時間 2.1～7.1 min 為 ( 4.67±1.52 ) min，術(shù)中出血量為( 258.13±179.41 ) ml。所有手術(shù)均順利完成，患者隨訪 4～30 個月，平均 ( 15.4±5.9 ) 個月。

末次隨訪時 VAS 評分、ODI 評分、JOA 評分較術(shù)前均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (＜ 0.001 )( 表1 )。術(shù)后末次隨訪 MacNab 優(yōu)良率：優(yōu) 12 例，良 3 例，可 1 例，優(yōu)良率為 93.75%。1 例出現(xiàn)術(shù)后腦脊液漏，給予床尾抬高，待引流液顏色清亮后間斷夾閉引流管，術(shù)后第 3 天拔除引流管，傷口均愈合良好。所有患者術(shù)中均無神經(jīng)根及脊髓損傷，術(shù)后未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重、血腫壓迫情況。術(shù)后隨訪X 線片顯示內(nèi)固定位置良好，CT 顯示骨化的黃韌帶切除徹底，無后方受壓，脊髓減壓充分。隨訪期間未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動、脊柱后凸等并發(fā)癥發(fā)生。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

圖1 患者，男，67 歲 a：術(shù)前 MRI 顯示 T9～12 TLFO，其中 T11～12 脊髓明顯受壓；b：術(shù)前 CT 矢狀面重建提示 T9～12 TLFO；c～e：術(shù)前CT 橫斷面顯示 T9～10、T10～11、T11～12 TLFO；f：超聲骨刀整塊切除的椎管后壁；g～h：術(shù)后正側(cè)位 X 線片提示胸椎內(nèi)固定位置良好；i：術(shù)后 CT 矢狀面重建 T9～12 椎管減壓充分；j～l：術(shù)后 CT 橫斷位顯示 T9～10、T10～11、T11～12 節(jié)段減壓充分，關(guān)節(jié)突保留一半Fig.1 A 67-year-old male a: Preoperative MRI showed T9-12 ossification of ligamentum flavum ( OLF ), and the T11-12 spinal cord was significantly compressed; b: Preoperative CT sagittal reconstruction suggested T9-12 OLF; c - e: Preoperative cross-section CT showed OLF at T9-10, T10-11, and T11-12; f: The posterior wall of the spinal canal was removed by ultrasonic bone curette; g - h: Positive and lateral X-rays suggested a good position for internal fixation; i: Postoperative CT sagittal reconstruction showed that the T9-12 spinal canal was adequately decompressed; j - l: Postoperative cross-section CT showed sufficient decompression in T9-10, T10-11, and T11-12 segments, and half of the articular facet was preserved

表1 本組術(shù)前及術(shù)后下肢疼痛 VAS 評分、ODI 評分、JOA 評分比較 ( ±s，n = 16 )Tab.1 Comparison of VAS, ODI and JOA preoperatively and postoperatively ( ±s, n = 16 )

討 論

手術(shù)治療 TLFO 的主要目的是切除骨化病灶、解除脊髓壓迫、為神經(jīng)恢復(fù)提供機會。對于骨化黃韌帶切除減壓有多種手術(shù)方式，主要分為骨化病變整塊切除與分塊切除兩類。分塊切除需要在脊髓后方操作逐步切除減壓，而整塊切除主要在脊髓兩側(cè)操作、較分塊切除能降低手術(shù)器械對脊髓的機械壓迫及損傷。目前椎管后壁整塊切除是治療 TLFO的常用手術(shù)方式。有別于椎間盤突出軟性壓迫，骨化黃韌帶堅硬、沒有移動空間，對于重度黃韌帶骨化，由于致壓物與脊髓硬膜囊之間粘連緊密，常沒有任何緩沖空間，為避免術(shù)中脊髓損傷，減壓過程中不允許任何手術(shù)器械侵入骨化塊與脊髓之間，也不允許劇烈的震動。所以，常規(guī)的減壓工具如椎板咬骨鉗、尖嘴咬骨鉗等都不能單獨完成該手術(shù)，電動磨鉆是目前公認(rèn)的開展該手術(shù)的必備工具。電動磨鉆通過高速旋轉(zhuǎn)進(jìn)行骨切割，而磨頭高速旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生的高溫可能導(dǎo)致周圍組織熱損傷，同時存在手柄不易把持、容易卷刮周圍軟組織的風(fēng)險，造成脊髓損傷的風(fēng)險高。超聲骨刀是一種新型的骨組織切割工具，刀頭以適當(dāng)?shù)某曨l率振動，通過超聲的機械碎裂效應(yīng)及空化效應(yīng)發(fā)揮骨切割作用。近來已有應(yīng)用超聲骨刀開展頸椎單開門、頸前路椎間盤切除、腰椎椎間孔減壓等常規(guī)手術(shù)的報道。

超聲骨刀通過壓電式轉(zhuǎn)換器將電信號轉(zhuǎn)化為機械振動，使刀頭以高頻率及低振幅進(jìn)行振動。由于組織密度及彈性的不同，超聲骨刀產(chǎn)生的能量絕大部分被堅硬的骨組織吸收，通過機械碎裂效應(yīng)及空化效應(yīng)發(fā)揮切骨作用。而在相同的頻率及振幅下，神經(jīng)根、硬膜及脊髓等軟組織與超聲刀頭彈性接觸，降低了對軟組織的直接損傷。

脊髓損傷是 TLFO 減壓手術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥。Young 等通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報告該類手術(shù)脊髓損傷的發(fā)生率高達(dá) 14.5%。胸椎管狹窄全椎板減壓術(shù)后引起脊髓損傷的原因包括術(shù)中脊髓擠壓及牽張損傷、脊髓水腫、脊髓血運改變?nèi)缭俟嘧p傷、術(shù)后血腫壓迫等。研究表明，椎管內(nèi)任何手術(shù)器械操作均有可能引起不可逆轉(zhuǎn)的脊髓損傷，尤其對于嚴(yán)重的椎管狹窄以及黃韌帶骨化重度壓迫脊髓的患者。由于椎板整塊切除時不易準(zhǔn)確判斷骨化病灶的深度及受壓硬膜囊的位置，同時容易因骨刀切割或減壓工具的擠壓導(dǎo)致脊髓損傷的發(fā)生。部分研究還報道神經(jīng)根損傷病例，考慮骨化塊顯著增厚壓迫神經(jīng)根，致神經(jīng)根沒有緩沖空間，超聲骨刀的切割神經(jīng)根引起。在本組病例中沒有出現(xiàn)脊髓及神經(jīng)根損傷，筆者根據(jù)術(shù)前規(guī)劃，詳細(xì)記錄每個節(jié)段骨化病灶厚度，術(shù)中注意控制超聲骨刀深度，不完全切斷骨化塊、讓椎板略有微動，然后使用窄骨刀逐步撬撥將椎管后壁離斷，避免了超聲骨刀對神經(jīng)根及脊髓、硬膜囊的直接損傷。同時，筆者采用先置釘再減壓的手術(shù)方式，能避免切除椎管后壁后再置釘可能發(fā)生手術(shù)器械或螺釘滑入椎管直接損傷脊髓的風(fēng)險。對于肥厚型骨化病變常發(fā)生硬膜粘連，脊髓常被兩側(cè)骨化結(jié)節(jié)所“鉗夾”，全椎板切除術(shù)時容易因椎板提拉引起硬膜撕裂和脊髓張力性損傷。在手術(shù)技巧方面，揭蓋時在撬拔出間隙后，用巾鉗分別夾持頭尾端棘突根部，向上輕輕揭起減壓區(qū)骨質(zhì)，用神經(jīng)剝離器輕柔松解硬膜囊與骨化黃韌帶粘連，避免直接暴力撬拔揭蓋引起脊髓牽張性損傷。本研究中 16 例均未發(fā)生脊髓損傷，說明

超聲骨刀輔助椎板后壁整塊切除減壓的操作對脊髓是安全的。手術(shù)中防止震動、嚴(yán)禁在椎管內(nèi)對椎板或骨化的黃韌帶采用蠶食的切除方法、杜絕對脊髓的牽拉和器械的誤傷、避免術(shù)中長時間的低血壓等均可以有效地防止脊髓神經(jīng)損傷。

TLFO 減壓手術(shù)中最常見的并發(fā)癥是硬膜損傷與腦脊液漏，主要原因是硬脊膜與骨化病灶之間的緊密粘連，部分病例甚至出現(xiàn)硬脊膜骨化，同時也與術(shù)中器械損傷有關(guān)。本組病例術(shù)中均無硬膜囊損傷發(fā)生，僅 1 例 ( 6.25% ) 出現(xiàn)術(shù)后腦脊液漏，考慮為隱匿性腦脊液漏，與其它文獻(xiàn)報道相似。研究表明，在脊柱減壓手術(shù)中，與磨鉆對比超聲骨刀可降低硬膜損傷的發(fā)生率。主要考慮與超聲骨刀對組織的高選擇性，對硬脊膜無卷刮、切割，同時手術(shù)技巧方面，揭蓋時用神經(jīng)剝離器輕柔松解硬膜囊與骨化黃韌帶粘連，避免直接暴力撬撥揭蓋引起硬膜囊撕裂。

在診斷 TLFO 疾病時，MRI 可以鑒別跳躍性病變和評估脊髓受壓程度，并能有助于預(yù)后判斷，但 MRI 不能區(qū)分單純黃韌帶肥厚和骨化。三維 CT重建可以清晰地顯示出骨化的形態(tài)、位置以及與毗鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系。術(shù)前詳細(xì)記錄每個節(jié)段骨化病灶厚度、范圍，協(xié)助手術(shù)減壓范圍的設(shè)計，指導(dǎo)術(shù)中器械深度的控制。因此，診斷胸椎韌帶骨化癥的最佳影像學(xué)方法是 MRI 結(jié)合三維 CT。在 TLFO 手術(shù)中，后路椎板切除術(shù)破壞了脊柱后柱的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，可導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)以及后凸畸形加重，從而可能進(jìn)一步引起遲發(fā)性脊髓損傷或頑固性胸背痛。研究表明術(shù)后胸椎后凸畸形加重是影響手術(shù)療效的重要原因之一。為了減少此類并發(fā)癥，并可能通過減小局部的張力而防止黃韌帶骨化癥的復(fù)發(fā)或硬脊膜囊的骨化。本組患者均采用椎弓根釘固定及后外側(cè)植骨融合，從而避免了術(shù)后胸椎后凸畸形的發(fā)生。

綜上所述，應(yīng)用超聲骨刀輔助椎管后壁整塊切除治療 TLFO 手術(shù)時間短、并發(fā)癥發(fā)生率低，臨床效果滿意。但本研究為回顧性臨床研究，證據(jù)等級不高，且總例數(shù)較少，未設(shè)定對照組，有待于進(jìn)行更大宗病例的前瞻性臨床研究。