PD-1聯(lián)合抗血管生成雙靶治療晚期三陰性乳腺癌的療效及對(duì)細(xì)胞免疫功能、短期預(yù)后和不良反應(yīng)的影響

郝凱峰 張明芳 仲廣生

三陰性乳腺癌(triple-negative breast cancer，TNBC)作為臨床常見的浸潤(rùn)性乳腺導(dǎo)管癌，指乳腺癌組織病理檢查結(jié)果中雌激素受體(estrogen receptor，ER)、孕激素受體(progesterone receptor，PR)和表皮生長(zhǎng)因子受體-2(human epidermalgrowth factor receptor-2，Her-2)均呈陰性的特殊乳腺癌，發(fā)病率約占所有乳腺癌的15%左右[1]，具有高轉(zhuǎn)移性、侵襲性和復(fù)發(fā)率等特點(diǎn)。與其他亞型乳腺癌相比，TNBC對(duì)常用的內(nèi)分泌治療方式和靶向免疫治療手段不敏感，晚期患者整體生存期較短，預(yù)后較差[2]。免疫治療是目前最新提出的對(duì)多種腫瘤均具有較好效果的新型治療手段，程序性死亡受體1(programmed death receptor 1，PD-1)免疫治療是基于解除PD-1和PD-L1結(jié)合介導(dǎo)的免疫抑制發(fā)揮T細(xì)胞抗腫瘤效應(yīng)的抗癌方式，在非小細(xì)胞肺癌、肝細(xì)胞癌、胃癌等多種晚期癌癥的治療中應(yīng)用廣泛[3-4]。血管生成是腫瘤細(xì)胞快速生長(zhǎng)的重要過程，抗腫瘤血管生成作為全新的靶向治療策略，通過抑制腫瘤新生血管生成，提高化療藥物輸送至腫瘤組織的效率，增強(qiáng)治療效果[5]。本次研究采用PD-1免疫治療聯(lián)合抗血管生成雙靶治療晚期TNBC，探究該方案的臨床療效以及對(duì)患者細(xì)胞免疫功能、短期預(yù)后和不良反應(yīng)的影響，希望為晚期TNBC患者的治療提供更多思路。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2016年6月至2019年6月期間我院收治的晚期TNBC患者90例作為本次實(shí)驗(yàn)的所有對(duì)象。按照治療方案不同將患者分為對(duì)照組(n=36)和觀察組(n=54)，對(duì)照組患者年齡為40～76歲，平均年齡(55.83±4.26)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)為(22.48±1.02)kg/m2；TNM分期[6]為Ⅲ期20例，Ⅳ期16例；病理分型為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌21例，浸潤(rùn)性小葉癌12例，髓樣癌3例。觀察組患者年齡為41～78歲，平均年齡(56.02±4.33)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)為(22.52±1.04)kg/m2；TNM分期為Ⅲ期34例，Ⅳ期20例；病理分型為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌29例，浸潤(rùn)性小葉癌21例，髓樣癌4例。對(duì)兩組患者基礎(chǔ)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，發(fā)現(xiàn)無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理活檢證實(shí)為晚期TNBC；②預(yù)期生存期大于3個(gè)月以上者；③至少擁有1個(gè)以上腫瘤靶病灶；④18歲以上女性患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤疾病者；②患全身性免疫系統(tǒng)疾病或感染性疾病者；③急性心梗、腦梗、心衰等重大心血管疾病者；④化療禁忌癥者；⑤依從性不佳、臨床資料缺失、中途放棄治療或隨訪期失訪者。

1.3 方法

所有入組患者均接受PD-1單克隆抗體卡瑞利珠注射液(SHR-1210)(廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字S20190027；規(guī)格：200 mg/瓶)以3 mg/kg靜脈推注，2周/次，持續(xù)治療28 d。對(duì)照組僅采用常規(guī)治療方案，觀察組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合抗血管生成藥物阿帕替尼片(廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20140105；規(guī)格：0.425 g/片)以250 mg/次口服，1日/次，持續(xù)服藥28 d。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)臨床療效：治療28 d后采用實(shí)體瘤評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]對(duì)晚期TNBC病灶進(jìn)行評(píng)價(jià)，將臨床療效分為完全緩解(complete response，CR)、部分緩解(partial response，PR)、疾病進(jìn)展(progressive disease，PD)和疾病穩(wěn)定(stable disease，SD)。將靶病灶完全消失，全部病理性淋巴結(jié)短直徑均低于10 mm視為CR；將靶病灶直徑減少70%視為PR；將靶病灶直徑增加20%，出現(xiàn)1個(gè)以上新病灶視為PD；將病灶增加程度未達(dá)PD，減少程度未達(dá)PR的視為SD?？傆行?(CR+PR)/總例數(shù)×100%。(2)細(xì)胞免疫功能：分別于治療開始前及治療結(jié)束后收集兩組患者外周靜脈血，置于肝素抗凝管中送至檢驗(yàn)科，采用淋巴細(xì)胞分離液分離單個(gè)核細(xì)胞，采用流式細(xì)胞儀(廠家：上海三崴醫(yī)療設(shè)備有限公司；型號(hào)：FACSVia)檢測(cè)CD4+CD25+T細(xì)胞和CD4+OX40+T細(xì)胞水平。(3)血管生成相關(guān)指標(biāo)：分別于治療開始前及治療結(jié)束后收集兩組患者外周靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法[8]檢測(cè)患者血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)和基質(zhì)金屬蛋白酶-9(matrix metallopeptidase 9，MMP-9)的含量，試劑盒均購自上海滬震實(shí)業(yè)有限公司。(4)腫瘤標(biāo)志物：分別于治療開始前及治療結(jié)束后收集兩組患者外周靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法[9]檢測(cè)患者癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)和癌胚抗原153(carcinoembryonic antigen 153，CA153)的含量，試劑盒均購自上海研啟生物科技有限公司。短期預(yù)后：采用定期復(fù)查和電話隨訪的方式對(duì)兩組患者進(jìn)行為期1年的跟蹤，記錄患者生存情況，對(duì)比兩組患者無進(jìn)展生存期(progression-Free-Survival，PFS)和總生存期(overall survival，OS)。不良反應(yīng)：治療結(jié)束后，觀察兩組患者出現(xiàn)皮疹、腹瀉、惡心嘔吐、肝功能異常和白細(xì)胞減少等不良反應(yīng)發(fā)生情況，計(jì)算不良反應(yīng)總發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組患者臨床總有效率為37.04%，顯著高于對(duì)照組的16.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較(例，%)

2.2 兩組細(xì)胞免疫功能比較

治療前，兩組患者CD4+CD25+T和CD4+OX40+T水平無明顯差異，治療后，兩組CD4+CD25+T和CD4+OX40+T水平均顯著改善，且觀察組CD4+CD25+T和CD4+OX40+T水平較對(duì)照組改善更為明顯(P<0.05)，見表2。

表2 兩組細(xì)胞免疫功能水平

2.3 兩組血管生成因子相關(guān)指標(biāo)比較

治療前，兩組患者VEGF和MMP-9水平無明顯差異，治療后，兩組VEGF和MMP-9水平均顯著改善，且觀察組VEGF和MMP-9水平較對(duì)照組改善更為明顯(P<0.05)，見表3。

表3 兩組血管生成因子相關(guān)指標(biāo)水平

2.4 兩組腫瘤標(biāo)志物比較

治療前，兩組患者血清CEA和CA153水平無明顯差異，治療后，兩組CEA和CA153水平均顯著改善，且觀察組CEA和CA153水平較對(duì)照組改善更為明顯(P<0.05)，見表4。

表4 兩組腫瘤標(biāo)志物水平

2.5 兩組短期預(yù)后比較

觀察組OS未達(dá)到，PFS為5.37個(gè)月(統(tǒng)計(jì)值為1.766，P=0.184)；對(duì)照組OS為6.01個(gè)月PFS為4.43個(gè)月(統(tǒng)計(jì)值為3.927，P=0.048)，觀察組患者PFS顯著優(yōu)于對(duì)照組，見圖1。

圖1 兩組短期預(yù)后比較

2.6 兩組不良反應(yīng)比較

觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為12.95%，較對(duì)照組11.12%稍高，差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)比較(例，%)

3 討論

由于TNBC腫瘤缺乏ER、PR和Her-2，對(duì)于臨床內(nèi)分泌治療和Her-2的靶向治療均不敏感，具有高度異質(zhì)性、侵襲性、轉(zhuǎn)移性、易復(fù)發(fā)和預(yù)后差等特點(diǎn)，目前仍缺乏規(guī)范化和有效的治療方案，5年內(nèi)死亡率可達(dá)40%，復(fù)發(fā)患者3個(gè)月內(nèi)死亡率高達(dá)75%[10]，與其他乳腺癌亞型相比，臨床危害性極大?；熓悄壳爸饕娜碇委煼桨?，但常規(guī)輔助放化療對(duì)TNBC的治療效果較差，剩余轉(zhuǎn)移灶最終還會(huì)引起腫瘤復(fù)發(fā)[11]，因此，迫切需要制定TNBC新的治療方案和治療目標(biāo)。本次研究采用PD-1免疫治療藥物卡瑞利珠聯(lián)合抗血管生成藥物阿帕替尼治療晚期TNBC患者，旨在有效改善病情，延長(zhǎng)患者生存周期。

PD-1作為常見的免疫檢查點(diǎn)蛋白之一，在多種免疫T細(xì)胞、B細(xì)胞中廣泛表達(dá)，通過誘導(dǎo)抗原特異性T細(xì)胞程序性死亡，抑制調(diào)節(jié)T細(xì)胞凋亡，參與影響機(jī)體內(nèi)重要細(xì)胞免疫過程[12]?，F(xiàn)有的研究表明，PD-1的配體PD-L1在部分TNBC腫瘤細(xì)胞中高表達(dá)，活化的PD-1/PD-L1系統(tǒng)可顯著抑制多種細(xì)胞因子的合成分泌，加速細(xì)胞毒性T細(xì)胞凋亡，使機(jī)體識(shí)別腫瘤細(xì)胞能力下降，激活腫瘤免疫逃逸，降低抗腫瘤免疫反應(yīng)[13]?？ㄈ鹄閱慰棺鳛閲?guó)產(chǎn)PD-1免疫檢查點(diǎn)的抑制劑，被廣泛適乳腺癌等用于多種實(shí)體腫瘤的臨床治療[14-15]，并取得一定療效。對(duì)于TNBC等實(shí)體瘤而言，新生血管生成在惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用，與腫瘤生長(zhǎng)遷移、浸潤(rùn)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等過程有關(guān)[16]?？寡苌伤幬锸悄[瘤靶向治療過程中的關(guān)鍵治療手段，通過抑制新生血管生成，改善血管內(nèi)皮通透性，維持正常血管形態(tài)，平衡腫瘤微環(huán)境，從而發(fā)揮抑制腫瘤惡性進(jìn)展的效應(yīng)[17]。阿帕替尼是我國(guó)自主研發(fā)的小分子抗血管聲場(chǎng)藥物，通過靶向抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體2(vascular endothelial growth factor receptor 2，VEGFR2)的ATP結(jié)合位點(diǎn)，阻斷多種細(xì)胞內(nèi)信號(hào)通路的轉(zhuǎn)導(dǎo)和相關(guān)激酶的活化，顯著抑制多種癌癥的疾病進(jìn)展[18]。

本次研究采用卡瑞利珠單抗聯(lián)合阿帕替尼雙靶治療晚期TNBC，發(fā)現(xiàn)該方案相較于單獨(dú)使用PD-1抑制劑臨床療效更佳，可顯著改善患者細(xì)胞免疫功能和短期預(yù)后，抑制血管生成相關(guān)指標(biāo)和腫瘤標(biāo)志物水平，且不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異，安全性可控，表明PD-1免疫治療聯(lián)合抗血管生成雙靶治療晚期TNBC具有較好的協(xié)同作用。原因在于卡瑞利珠單抗是靶向抑制PD-1配體的特異性抑制劑，僅對(duì)PD-L1高表達(dá)的TNBC癌細(xì)胞有清除效果，而先前研究顯示，僅有20%～30%的TNBC患者中存在PD-L1高表達(dá)[19]，因此，單獨(dú)使用PD-1抗體對(duì)于晚期TNBC的治療效果有限，且無明顯血管生成抑制作用，無法達(dá)到較好的殺滅癌細(xì)胞作用，對(duì)于患者預(yù)后的改善一般。觀察組患者在卡瑞利珠單抗基礎(chǔ)上加用抗血管生成藥物阿帕替尼，通過直接靶向抑制VEGFR2的表達(dá)，抑制腫瘤浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移，增強(qiáng)效應(yīng)T細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷和清楚作用，激活T細(xì)胞介導(dǎo)的抗腫瘤免疫反應(yīng)[20]。此外，阿帕替尼還可通過降低VEGFR2相關(guān)通路的磷酸化水平，抑制對(duì)PD-1/PD-L1免疫信號(hào)阻斷的原發(fā)耐藥，協(xié)同增強(qiáng)抗腫瘤免疫作用，改善細(xì)胞免疫功能，抑制腫瘤進(jìn)展[21]，顯著改善臨床療效和短期預(yù)后，且安全性可控。

綜上所述，本次研究結(jié)果證實(shí)，與單獨(dú)使用PD-1免疫治療相比，PD-1免疫治療聯(lián)合抗血管生成雙靶治療晚期TNBC臨床療效更佳，顯著改善患者細(xì)胞免疫功能和短期預(yù)后，表明二者聯(lián)合使用對(duì)于晚期TNBC的治療具有較好的協(xié)同作用，且安全性較為可控，本次研究結(jié)果對(duì)于晚期TNBC患者生命質(zhì)量和生存周期的改善和延長(zhǎng)具有重要意義，臨床可作為參考依據(jù)之一。