脛側副韌帶與內側半月板的關系解剖研究及臨床意義

陳帥，易陳鵬，王杰,宮大偉，6，焦峰，黃華揚，鄭小飛，王海彬

1.廣州市中西醫(yī)結合醫(yī)院（廣州中醫(yī)藥大學附屬廣州中西醫(yī)結合醫(yī)院）,廣州 510800;2.廣州中醫(yī)藥大學,廣州 510405;3.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院骨科中心,廣州 510405;4.中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科醫(yī)院,廣州 510010;5.暨南大學附屬第一醫(yī)院骨關節(jié)與運動醫(yī)學中心,廣州 510630;6.廣州中醫(yī)藥大學國家重點中醫(yī)骨傷實驗室,廣州 510405

脛側副韌帶（tibial collateral ligament,TCL）和內側半月板（medial meniscus,MM）均是維持膝關節(jié)內側穩(wěn)定的重要解剖結構[1]。有文獻報道，急性TCL 損傷約占膝關節(jié)韌帶損傷的50%，且90%以上的TCL損傷合并膝關節(jié)MM、交叉韌帶、軟骨等損傷[2]。目前對膝TCL 和MM 各自的解剖特征已有深入研究，但對兩者之間解剖關系的研究鮮有報道，尤其是TCL深層與MM 結合處的隱匿性損傷容易被忽視，從而給診治帶來困難[3,4]。為此，我們在成人尸體上對TCL及和MM 進行解剖學觀察，旨在詮釋兩者的形態(tài)結構特點及解剖關系，為進一步提高臨床診斷，特別是關節(jié)鏡下治療提供形態(tài)學基礎。

1 材料與方法

1.1 材料及測量儀器

選用新鮮冰凍的成年尸體膝區(qū)標本15 個，自愿捐獻的成人新鮮下肢截肢標本3 個（男性10，女性8；左膝11，右膝7，年齡21～45 歲，平均34.7 歲）。所選標本膝上和膝下各保留40 cm，均無膝關節(jié)處的外傷、感染等疾病。

鋼塑尺（精度1.0 mm，測量范圍0～150 mm，蘇州樂泰醫(yī)療科技有限公司）；電子游標卡尺（精度0.01mm,測量范圍0～150 mm，蘇州瑞碩精密儀器有限公司）。

1.2 方法

將18 個膝關節(jié)標本自前正中切口縱行切開，分離皮下組織及筋膜，暴露膝脛、腓側副韌帶。游離腓腸肌內、外側頭和股二頭肌，分別將其拉向遠側，暴露關節(jié)囊，仔細分離側副韌帶、半月板、腘肌腱等。觀察TCL 和MM 形態(tài)、位置以及與周圍結構毗鄰關系。

以TCL 和MM 的起止附麗點為中心，測量TCL的長度和寬度，電子游標卡尺測量MM 的前角、體部和后角的長度、寬度及厚度。以股骨內上髁和內側關節(jié)線為解剖標志，分別測量TCL 股骨止點與股骨內上髁的距離及脛骨止點與關節(jié)線的距離。用量角器測量TCL 與MM、TCL 與后斜韌帶(posterior oblique ligament,POL)的夾角。TCL 與MM 接觸面積計算：TCL 寬度×MM 厚度。

1.3 統(tǒng)計學處理

所得結果用Image J 軟件測量止點的相關參數、Excel軟件進行統(tǒng)計學處理。計量數據采用()表示。

2 結果

2.1 TCL 的形態(tài)結構特點

TCL 分為淺、深兩層。TCL 淺層(superficial tibial collateral ligament,sTCL) 為上窄下寬的“柳葉形”結構，起于內收肌結節(jié)前方，止于關節(jié)線下的脛骨嵴，其根據纖維的走向又可分前縱束、后上斜束和后下斜束。TCL 深層(deep tibial collateral ligament,dTCL)較sTCL 短，形似“三角形”，較厚，起自股骨內上髁下緣,止于脛骨平臺內側緣,是膝內側關節(jié)囊的加厚部分,其在關節(jié)線處與MM 的外側緣（紅-紅區(qū)）緊密相連，融為一體（圖1A、1B）。

圖1 TCL 與MM 解剖位置、形態(tài)特點及與周圍關系A: sTCL 與POL 解剖位置及關系B: dTCL 與MM 解剖位置 C：MM 解剖位置1.髕骨2.內收肌結節(jié)3. 脛側副韌帶淺層（sTCL) 4.后斜韌帶（POL）5.半膜肌6.脛骨平臺內側7.股骨內側髁8.脛側副韌帶深層(dTCL）9a.內側半月板前角9b.內側半月板體部9c.內側半月板后角10. 脛側副韌帶深層及關節(jié)囊組織11.外側半月板∠α.sTCL 與POL 夾角Fig.1 The anatomical position,morphological characteristics and the relationship between TCL and MMA: Anatomical location and relationship of sTCL and POL; B: Anatomical location of dTCL and MM; C: Anatomical location of MM; 1,patellar; 2,adductor tubercle; 3,sTCL; 4,POL; 5,semimembranosus; 6,medial tibial plateau; 7,medial femoral condyle; 8,dTCL; 9a,anterior horn of medial meniscus; 9b, body part of medial meniscus; 9c,posterior horn of medial meniscus; 10,deep tibial collateral ligament and articular capsule tissue; 11,lateral meniscus；∠α,angle between sTCL and POL

2.2 MM 的形態(tài)結構特點

MM 呈C 形，上凹下平，內薄外厚，分前角、體部和后角，后角大于前角。dTCL 在POL 和前內側包膜之間與MM 體部和后角的外側緣形成寬而牢固的連接，其與關節(jié)囊一起維系MM 在膝關節(jié)屈伸運動時保持穩(wěn)定（圖1C）。

2.3 TCL與MM的測量結果

sTCL 起始于內收肌結節(jié)前方（6.76±0.58）mm 處，止于關節(jié)線下（61.05±0.61）mm 的脛骨嵴，其纖維束呈上窄下寬的“柳葉形”，其中后上斜束和后下斜束與POL 密切相連。dTCL 起于股骨內上髁下緣（1.57±0.43）mm,止于脛骨平臺內側緣（1.24±0.36）mm,其纖維束呈上窄下寬的“三角形”，屬于膝內側關節(jié)囊的加厚部分,其在關節(jié)線處與MM 體部后角的外側緣融合一起，兩者接觸面積（36.39±4.45）mm2（圖1A，1B）。其他測量結果見表1，表2。

表1 TCL 的測量結果(，mm)Tab.1 The measurement results of tibial collateral ligament（Mean±SD,mm）

表1 TCL 的測量結果(，mm)Tab.1 The measurement results of tibial collateral ligament（Mean±SD,mm）

表2 MM 的測量結果(，mm)Tab.2 The measurement results of medial meniscus（Mean±SD,mm）

表2 MM 的測量結果(，mm)Tab.2 The measurement results of medial meniscus（Mean±SD,mm）

2.4 TCL 與MM 及周圍毗鄰結構關系

2.4.1 TCL 與MM 關系 dTCL 起自股骨內上髁下緣,止于脛骨平臺內側緣,是膝內側關節(jié)囊的加厚部分,在關節(jié)線處與關節(jié)囊融合，且與MM 緊密相連，兩者垂線約呈90°夾角。（圖1A,1B）。從核磁共振影像學和關節(jié)鏡直觀圖片觀察也驗證了dTCL 與MM 緊密結合在一起（圖2A,2B,2C）。

圖2 關節(jié)鏡下TCL 與MM 的位置及左右膝關節(jié)核磁共振冠狀位TCL 與MM 的位置A:關節(jié)鏡下TCL 與MM 的位置 B:左膝核磁共振冠狀位TCL 與MM 的位置 C:右膝核磁共振冠狀位TCL 與MM 的位置 1.股骨內側髁2. 內側半月板3.內側脛骨平臺4a.脛側副韌帶淺層4b.脛側副韌帶深層5.內側半月板“浮動征”6.外側脛骨平臺7.外側半月板8.股骨外側髁Fig.2 Position of TCL and MM under arthroscopy and coronal MRI of the left and right knee jointA: position of TCL and MM under arthroscopy; B: coronal MRI of TMC and MM in left knee joint; C: coronal MRI of TCL and MM in right knee joint; 1, medial femoral condyle; 2,medial meniscus; 3,medial tibial plateau; 4a, superficial tibial collateral ligament; 4b,deep tibial collateral ligament; 5, "floating sign" of medial meniscus; 6, lateral tibial plateau; 7, lateral meniscus; 8, lateral femoral condyle

2.4.2 TCL與POL關系sTCL第2層和第3層連接處的組織形成膝關節(jié)后內側韌帶結構，其中包括POL，此韌帶也是內側膝關節(jié)重要的穩(wěn)定結構，兩者約呈30°夾角（圖1A,1B）。

3 討論

3.1 TCL 的解剖學特點

TCL 是膝關節(jié)內側的重要穩(wěn)定結構，其主要是抵抗膝外翻運動，對脛骨前移、膝內外旋運動也有限制作用[5]。早在1979年Warren等[6]解剖發(fā)現膝關節(jié)內側由淺至深分為3 層：第1 層為皮下組織和深筋膜，第2層為TCL 淺層(sTCL)及其周圍結構,第3 層為TCL 深層(dTCL)和關節(jié)囊部分。

本研究觀察到TCL 分為淺、深2 層，sTCL 為上窄下寬的“柳葉形”結構，起于內收肌結節(jié)前方約2mm處，止于關節(jié)線下5～7 cm 的脛骨嵴；dTCL 是關節(jié)囊增厚部分，起自股骨內上髁下緣，止于脛骨平臺內側緣，與MM 體部和部分后角的前緣緊密相連。本研究分別對sTCL 和dTCL 的長和寬進行測量，結果顯示sTCL 平均長度為(97.50±1.48)mm，平均起、止點寬度為(8.55±0.57) mm 和(8.74±0.58) mm；dTCL 平均長度為(26.68±1.27) mm，平均起、止點寬度為(8.09±0.48)mm 和(8.27±0.43) mm；該結果顯示sTCL 的長度約是dTCL 的3 倍，具有重要臨床意義，與邵嘉藝等[7]研究sTCL 解剖學及有限元分析結果大體一致。

Rosvold等[8]發(fā)現ACL 損傷后TCL 的前后負荷增加，并得出結論TCL 是ACL 損傷后維系膝關節(jié)穩(wěn)定的重要結構。Ren等[9]通過建立三維有限元模型，測出伸位時sTCL 抵抗膝外翻、內外旋及脛骨前移所承受的最大應力分別為48.63、16.08、17.23 和16.08 MPa。

3.2 MM 的解剖學特點

半月板是覆蓋于脛骨平臺的兩塊纖維軟骨，其中MM 呈C 形，其又分為前角、體部和后角3 部分，后角大于前角，上為凹面，下為平面，外圍較厚，中心較薄。本研究解剖發(fā)現MM 前角的外弧長度、寬度及厚度均不及體部和后角，體部的外弧最長，后角的寬度和厚度最大。大量解剖學和生物力學研究證明MM亦是膝關節(jié)內側重要的穩(wěn)定結構，其覆蓋內側平臺50%～60%的面積，聯合脛骨關節(jié)面共同穩(wěn)定膝關節(jié)[10]。

現研究證明成人半月板是一個少血管的結構，其血液供應來自腘動脈的分支-膝內外側動脈，只有周圍10%～30%接受直接血液供應，以血供的情況將半月板分為3 個不同區(qū)域：外周血管帶（紅-紅區(qū)），中間血管帶（紅-白區(qū)），中央無血管帶（白-白區(qū)）[11]。

此外，MM 還具有緩沖、減少摩擦、二次穩(wěn)定、本體感受和潤滑等作用。有學者發(fā)現，膝關節(jié)完全伸展時股骨與脛骨平臺的主要接觸在半月板前角上，屈曲時因股骨后移和脛骨內旋，接觸力向后移至半月板后角[12]。Kennedy等[13]發(fā)現MM 的后角比前角更容易損傷，前內側角和前外側角所能承受的最大應力分別為655.5N 和652.8N，而后內側角和后外側角所能承受的最大應力分別為513.8 N 和509.0 N。

3.3 TCL 與MM 的關系及臨床意義

TCL 損傷臨床表現為膝關節(jié)內側腫痛、關節(jié)不穩(wěn)；合并MM 損傷時出現內側關節(jié)間隙疼痛、絞索、伸膝遲滯等。Markes等[14]研究認為MM 的附著韌帶包括冠狀韌帶和dTCL，兩者都是關節(jié)囊增厚部分。DePhillipo等[15]解剖14 具尸體觀察到dTCL 在MM 的中部形成一寬而牢固連接，位于POL 和前內側包膜之間，可維持MM 在膝關節(jié)屈伸運動時保持相對不動。由于MM 更薄，中部受TCL 牽制活動度小，相對靜止。故此，臨床上TCL 和MM 聯合損傷極為常見，再加上ACL 損傷，常稱為膝關節(jié)損傷三聯征[16]。Funchal等[17]觀察到TCL 合并ACL 損傷患者在關節(jié)鏡下可以看到MM 的整個后角，且在外展時其體部及后角呈明顯的波動或折疊，這種征象稱為“半月板浮動征”，他認為是TCL 與MM 同時損傷的重要體征（圖2）。付昌馬等[18]在關節(jié)鏡下觀察7例急性膝關節(jié)后內側角損傷患者，其中5例出現MM 后角伴有松動、上浮，其判斷是因MM 失去TCL 的束縛而松弛。

另外，有文獻研究發(fā)現退變或先天發(fā)育等因素導致膝關節(jié)內側間室狹窄，關節(jié)鏡下對發(fā)生在該部位的病損進行診治時視野受限，操作困難，易發(fā)生漏診，并造成醫(yī)源性損傷。近年來，有學者采用針具對TCL脛骨止點進行松解(pie-crusting，PC)，以擴大內側間室間隙[19]，取得良好療效。本研究還發(fā)現膝內側穩(wěn)定的重要結構除了TCL 和MM，還應包含POL 及周圍關節(jié)囊組織，與諸多研究相符合[20-22]。其中dTCL 與MM 的體部及后角緊密結合在一起，不可分割，結果測量兩者平均有效接觸長度為（8.12±0.44）mm，平均接觸面積為（36.39±4.45）mm2，其可維系MM 在膝關節(jié)屈伸運動時保持穩(wěn)定。本研究通過對膝內側結構的形態(tài)學觀察認為，在伴有膝內側間室狹窄的關節(jié)鏡手術中，除了部分松解TCL，還存在松解部分的POL和周圍關節(jié)囊組織。值得肯定的是，PC 技術并不損傷局部穩(wěn)定結構，是一種安全有效的手術方法。Polat等[23]認為PC 技術可使內側關節(jié)間隙值最多增加2.45倍，為局部手術操作提供足夠的空間。Laret-Garcia等[24]研究證明應用PC技術使內側間室的平均距離增加1.9 mm，施加外翻力時可增加到2.9 mm，且穿刺點與大隱神經的平均距離為9.0 mm，不易發(fā)生神經損傷，并未出現TCL損傷引發(fā)的關節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥。

本研究通過對TCL 和MM 的解剖學探究，闡明兩者是膝內側穩(wěn)定的重要組成結構，從解剖角度深入了解其形態(tài)特點，為關節(jié)鏡下TCL 與MM 損傷的診治及解剖修復提供了理論依據及新的治療理念。