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    下頸椎前路椎弓根皮質(zhì)骨螺釘?shù)慕馄蕦W(xué)研究

    2022-10-16 06:20:48彭鵬黃剛朱美松李鑒軼
    中國臨床解剖學(xué)雜志 2022年5期
    關(guān)鍵詞:釘點狀面終板

    彭鵬,黃剛,朱美松,李鑒軼

    1.南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷科,廣州 510315;2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科,南昌 330006;3.南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)實驗中心,廣州 510630;4.南方醫(yī)科大學(xué)人體解剖學(xué)教研室,廣東省醫(yī)學(xué)生物力學(xué)重點實驗室,廣州 510515

    近年來,Koller[1]提出了下頸椎前路椎弓根螺釘內(nèi)固定(anterior transpedicular screw fixation,ATPS)的概念,在保留頸椎前路松解徹底優(yōu)勢的同時,又能達(dá)到后路經(jīng)椎弓根堅強(qiáng)固定的效果。然而,目前研究經(jīng)前路椎弓根螺釘技術(shù)的進(jìn)釘軌跡幾乎是選擇椎弓根中軸線[2],此時螺釘主要咬合的是松質(zhì)骨和小部分皮質(zhì)骨,對于一些嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者會出現(xiàn)螺釘松動和螺釘拔出等問題[3],從而達(dá)不到較好的生物力學(xué)固定性能。

    針對骨質(zhì)疏松病人椎弓根螺釘固定術(shù)后出現(xiàn)螺釘松動等問題,Santoni等[4]提出經(jīng)皮質(zhì)骨通道(cortical bone trajectory,CBT)椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)。它改變了傳統(tǒng)椎弓根螺釘利用椎弓根中軸作為通道的方法,使螺紋接觸更多的皮質(zhì)骨。Ueno等[5]通過尸體標(biāo)本生物力學(xué)研究表明腰椎皮質(zhì)骨螺釘?shù)目拱纬隽γ黠@高于傳統(tǒng)椎弓根螺釘。Matsukawa等[6]通過臨床研究也發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)骨螺釘把持力是傳統(tǒng)釘?shù)?.7倍。皮質(zhì)骨釘?shù)赖牧己脙?nèi)固定效果使之較傳統(tǒng)釘?shù)栏m用于骨質(zhì)疏松患者,并已開展多例皮質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定技術(shù)用于胸椎和骶椎患者的臨床研究?;诖耍覀冊O(shè)想在下頸椎前路椎弓根置釘中,改變采用傳統(tǒng)椎弓根中軸為通道方法,設(shè)計貼合椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨置釘軌跡,以期達(dá)到更堅強(qiáng)固定效果。因此,本研究旨在測量正常成年國人下頸椎椎體解剖學(xué)特征,探索前路椎弓根皮質(zhì)骨螺釘置入的可行性及置釘規(guī)律。

    1 材料和方法

    1.1 材料

    隨機(jī)抽取80例成人頸椎CT 數(shù)據(jù)(南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院影像科提供,排除骨折、畸形、腫瘤及明顯退變者),男40例,女40例,年齡19~78 歲,平均43.6 歲。

    1.2 測量指標(biāo)

    1.2.1 下頸椎椎體解剖學(xué)參數(shù)測量 將CT 數(shù)據(jù)導(dǎo)入MIMICS 軟件,在骨窗圖像上對C3至C75 個節(jié)段的左右兩側(cè)椎弓根高度、寬度以及內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨厚度解剖參數(shù)分別進(jìn)行測量,具體參數(shù)有:l/rOPW(左/右側(cè)椎弓根中段寬度);l/rOPH(左/右側(cè)椎弓根中段高度);l/rMCT(左/右側(cè)椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨厚度),(見圖1)。

    圖1 下頸椎椎體解剖學(xué)參數(shù)測量A:椎弓根寬度(OPW),椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨厚度(MCT)B:椎弓根高度(OPH)Fig.1 The anatomical parameters measurement of the lower cervical pedicleA: outer pedicle width (OPW) and medial cortical shell thickness (MCT); B: outer pedicle height (OPH)

    1.2.2 下頸椎前路椎弓根皮質(zhì)骨螺釘軌跡參數(shù)測量計算穿過椎弓根中心的同軸線(矢狀面、冠狀面和橫截面),設(shè)計一直徑3.5 mm 螺釘放置同軸線上。為了不改變醫(yī)生以往對于進(jìn)釘點的選擇習(xí)慣,我們將椎弓根同軸線在椎體前壁投影點設(shè)定為皮質(zhì)骨螺釘?shù)倪M(jìn)釘點。固定進(jìn)釘點后,在橫截面上移動螺釘使螺紋貼合椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨,矢狀面保持不變,皮質(zhì)骨螺釘通道設(shè)計完成。

    測量皮質(zhì)骨螺釘通道的各項置釘參數(shù):l/rPSL(左/右側(cè)椎弓根皮質(zhì)骨螺釘最大進(jìn)釘全長);l/rtPA(左/右側(cè)椎弓根皮質(zhì)骨螺釘中軸線與椎體正中矢狀面之間的夾角);l/rsPA(左/右側(cè)椎弓根皮質(zhì)骨螺釘中軸線與椎體前壁平面之間的夾角);Dl/rsIP(左/右側(cè)椎弓根皮質(zhì)骨螺釘中軸線在椎體前壁投影與上終板平面之間的距離);Dl/rtIP(左/右側(cè)椎弓根皮質(zhì)骨螺釘中軸線在椎體前壁投影與正中矢狀面之間的距離)。其中:當(dāng)進(jìn)釘點位于椎體正中矢狀面受術(shù)椎弓根同側(cè)時,DtIP 記為正值,反之,DtIP 記為負(fù)值。(見圖2)。

    圖2 下頸椎前路椎弓根皮質(zhì)骨螺釘軌跡參數(shù)測量A: 左側(cè)椎弓根皮質(zhì)骨螺釘中軸線在椎體前壁投影與正中矢狀面之間的距離(DltIP),左側(cè)椎弓根皮質(zhì)骨螺釘中軸線與椎體正中矢狀面之間的夾角(ltPA),左側(cè)椎弓根皮質(zhì)骨螺釘最大進(jìn)釘全長(lPSL)B:左側(cè)椎弓根皮質(zhì)骨螺釘中軸線在椎體前壁投影與上終板平面之間的距離(DlsIP),左側(cè)椎弓根皮質(zhì)骨螺釘中軸線與椎體前壁平面之間的夾角(lsPA)Fig.2 The parameter measurement of the cortical bone trajectory for anterior cervical transpedicular screw fixationA: Distance between the projection of the central axis of the left pedicle cortical bone screw of the vertebral body and the median sagittal plane (DltIP);angle between the central axis of the left pedicle cortical bone screw of the vertebral body and the midsagittal plane (ltPA);maximum left pedicle screw length (lPSL); B: Distance between the projection of the central axis of the left pedicle cortical bone screw of the vertebral body and upper end plate (DlsIP);angle between the central axis of the left pedicle cortical bone screw of the vertebral body and the plane of anterior wall (lsPA)

    1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

    數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。所得數(shù)據(jù)用()表示。同一椎體左右兩側(cè)比較采用配對t檢驗,各指標(biāo)男性和女性比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗,不同椎體間同一指標(biāo)采用單因素方差分析(oneway ANOVA),P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 下頸椎椎體解剖學(xué)測量結(jié)果

    各指標(biāo)測量數(shù)據(jù)(表1)。各節(jié)段的OPH 和OPW在性別上有顯著性差異(P<0.05),男性均大于女性,MCT 在性別上無顯著性差異(P>0.05)。各節(jié)段的OPH 和MCT 在左右兩側(cè)上有顯著性差異(P<0.05),OPH 右側(cè)大于左側(cè),MCT 左側(cè)大于右側(cè),OPW 在左右兩側(cè)上無顯著性差異(P>0.05)。不同節(jié)段方差分析如下OPW:C3、C4<C5、C6<C7;OPH:C3<C5、C6<C4、C7;MCT:C3、C4、C5<C6<C7。

    表1 OPW、OPH、MCT 參數(shù)測量結(jié)果Tab.1 Measurements results of OPW,OPH and MCT(mm)

    2.2 置釘參數(shù)

    統(tǒng)計DtIP、DsIP、TPA、SPA、PSL 測量數(shù)據(jù)(表2、3),據(jù)此得出下頸椎前路皮質(zhì)骨螺釘置釘參數(shù):C3、C4進(jìn)釘點位于椎體正中矢狀面椎弓根的對側(cè)1.0~3.0 mm,距椎體上終板平面1.0~3.5 mm;C5進(jìn)釘點位于椎體正中矢狀面椎弓根同側(cè)或?qū)?cè)1.0~2.0 mm,距椎體上終板平面3.0~4.0 mm;C6、C7進(jìn)釘點位于椎體正中矢狀面椎弓根的同側(cè)2.0~4.5 mm,距椎體上終板平面4.5~7.0 mm。C3~C7的總體內(nèi)傾角平均值分別是:39.13°、41.00°、40.91°、37.28°、31.84°,總體矢狀角是:90.85°、97.23°、108.97°、111.60°、104.83°。螺釘?shù)倪M(jìn)釘長度可選擇30 mm、32 mm 較為適宜。

    表2 PSL、DtIP、DsIP 參數(shù)測量結(jié)果Tab.2 Measurements results of PSL,DtIP and DsIP(mm)

    表3 TPA、SPA 參數(shù)測量結(jié)果Tab.3 Measurements results of TPA and SPA(°)

    3 討論

    3.1 成人頸椎C3~C7椎弓根解剖學(xué)特點

    近年來,關(guān)于椎弓根螺釘內(nèi)固定的研究逐漸增多。頸椎是經(jīng)椎弓根內(nèi)固定難度較大的節(jié)段,主要原因是其特殊的解剖結(jié)構(gòu)以及毗鄰椎動脈、脊髓等重要結(jié)構(gòu)。因此,國內(nèi)外學(xué)者對頸椎的解剖學(xué)形態(tài)進(jìn)行了一系列研究。本研究對80例成人頸椎CT 圖像進(jìn)行了測量,共測量了800 個椎弓根參數(shù),并與之前的研究做比較(表4)。椎弓根寬度直接決定了螺釘直徑的選擇。本實驗研究測得,椎弓根寬度從C3到C7呈逐漸增大趨勢,椎弓根平均值最小在C3,為5.30 mm,椎弓根寬度大于4.5 mm 者為747 個(93.4%)。從測量結(jié)果可以認(rèn)為:絕大部分下頸椎椎弓根置入3.5 mm直徑螺釘是安全的。在頸椎各個節(jié)段中,椎弓根高度明顯大于椎弓根寬度,測量的椎弓根高度隨節(jié)段變化規(guī)律與Panjabi等[7]測量結(jié)果相近。

    表4 與既往研究所測椎弓根寬度和高度的比較Tab.4 Comparative study of outer pedicle width (OPW) and outer pedicle height (OPH) from C3 to C7(mm)

    3.2 下頸椎前路椎弓根螺釘傳統(tǒng)置釘方法

    自2008年Aramomi等[12]首次應(yīng)用下頸椎前路椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)以來,已有諸多研究報導(dǎo)了其置釘軌跡。Koller等[13]通過測量病人頸椎CT 數(shù)據(jù),推薦進(jìn)釘軌跡在橫截面角度為50°,在導(dǎo)針確定釘?shù)乐?,?.5mm 直徑空心鉆鉆孔,最后擰入3.5 mm 直徑螺釘。隨后,Yukawa等[14]提出在C3~C6,進(jìn)釘軌跡與矢狀面呈45°夾角,在C7呈40°夾角,進(jìn)釘點距上終板約2 mm。用直徑1.4 mm 導(dǎo)針確定釘?shù)?,再使用直徑? mm,長度為30~34 mm 的空心螺釘進(jìn)行固定。Zhao等[15]將椎體在水平面和矢狀面分別分成四個區(qū),通過對50例成人頸椎CT 圖像進(jìn)行測量,得出最佳進(jìn)釘點為:椎體水平面上,C3~C5在第2 區(qū),C6在第2、3 區(qū),C7絕大數(shù)在第3 區(qū);矢狀面上,C3~C5在第1 區(qū),C6在第1、2 區(qū),C7絕大數(shù)在第2 區(qū)。矢狀面進(jìn)釘角度和Yukawa等[26]測量結(jié)果相似,并建議C6節(jié)段為40°。徐榮明等[11]認(rèn)為:下頸椎前路椎弓根螺釘?shù)睦硐脒M(jìn)釘點位于距上終板5 mm 左右,椎體前正中線附近。橫切面角度約為45.7°~52.1°,矢狀面角度約為93.4°~112.1°,螺釘長度約為32 mm。李瑞峰等[16]測得: C3、C4進(jìn)針點位于椎體正中矢狀面受術(shù)椎弓根的對側(cè)2~3 mm,距椎體上終板平面1~4 mm;C5進(jìn)針點位于椎體正中矢狀面受術(shù)椎弓根的同側(cè)或?qū)?cè)1~2 mm,距椎體上終板平面4~5 mm;C6、C7進(jìn)針點位于椎體正中矢狀面受術(shù)椎弓根的同側(cè)3~5 mm,距椎體上終板平面5~8 mm。椎弓根中軸外傾角平均分別為C3:48°,C4:48°,C5:40°,C6:34°,C7:31°。

    3.3 理想皮質(zhì)骨螺釘置釘參數(shù)

    下頸椎椎弓根螺釘內(nèi)固定關(guān)鍵在于確定進(jìn)釘參數(shù),即進(jìn)釘點的定位、進(jìn)釘方向以及螺釘長度與直徑。為了不改變醫(yī)生以往對于進(jìn)釘點的選擇習(xí)慣,我們將傳統(tǒng)椎弓根中軸線在椎體前壁投影點設(shè)定為皮質(zhì)骨螺釘?shù)倪M(jìn)釘點。皮質(zhì)骨螺釘進(jìn)釘點由DtIP 和DsIP 共同決定。通過測量得出,C3、C4的進(jìn)釘點位于椎體正中矢狀面椎弓根的對側(cè)約1.0~3.0 mm,距椎體上終板平面約1.0~3.5 mm;C5進(jìn)釘點位于椎體矢狀面椎弓根同側(cè)或?qū)?cè)約1.0~2.0 mm,距椎體上終板平面約3.0~4.5 mm;C6、C7進(jìn)釘點位于椎體正中矢狀面椎弓根的同側(cè)約2.0~4.5 mm,距椎體上終板平面約4.5~7.0 mm。

    相較于腰椎CBT 釘?shù)儡壽E在椎弓根水平面由內(nèi)向外的方向,我們設(shè)計的頸椎皮質(zhì)骨螺釘軌跡是靠近椎弓根內(nèi)側(cè)。頸椎椎弓根外側(cè)壁臨近椎動脈等重要結(jié)構(gòu),且有文獻(xiàn)報道椎弓根置釘外側(cè)穿孔率明顯高于內(nèi)側(cè)[17]。同時,椎孔中的硬膜囊距離椎弓根內(nèi)側(cè)壁有2.4~3.1 mm 的安全距離[18]。因此,我們設(shè)計椎弓根皮質(zhì)骨螺釘是往內(nèi)側(cè)偏移。同時本研究測量椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨厚度為1.68~1.84 mm,讓3.5 mm 直徑螺釘?shù)穆菁y充分咬合椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨,能使其咬合皮質(zhì)骨寬度達(dá)到直徑的一半,從而增強(qiáng)螺釘把持效果。我們測量的皮質(zhì)骨釘?shù)榔骄鶅?nèi)傾角在C3~C7分別是:39.13°、41.00°、40.91°、37.28°、31.84°,此時釘?shù)涝跈M切面的內(nèi)傾角是最小的極限值,也可作為安全進(jìn)釘角度范圍的參考。矢狀面角度C3~C7 為:總體矢狀角是:90.85°、97.23°、108.97°、111.60°、104.83°。測量進(jìn)釘全長C3~C7節(jié)段的均值為:31.37~32.33 mm,與傳統(tǒng)中軸釘?shù)涝跀?shù)值上差別不大。

    本研究應(yīng)用數(shù)字化技術(shù)探討了一種新的下頸椎前路椎弓根皮質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定技術(shù),通過測量證實此技術(shù)是可行的,并總結(jié)出置釘規(guī)律。目前尚處于初步研究階段,還需要更多的實驗和臨床研究來進(jìn)一步驗證。

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