腱鞘巨細(xì)胞瘤的MRI診斷要點(diǎn)分析

周新韓，徐志鋒，賀小紅，吳紅霞，周嫦英

佛山市第一人民醫(yī)院 MR室，廣東佛山 528000

腱鞘巨細(xì)胞瘤的MRI診斷要點(diǎn)分析

周新韓，徐志鋒，賀小紅，吳紅霞，周嫦英

佛山市第一人民醫(yī)院 MR室，廣東佛山 528000

目的探討MRI在診斷腱鞘巨細(xì)胞瘤（GCTTS）中的應(yīng)用價值。方法 回顧性分析19例經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)的腱鞘巨細(xì)胞瘤患者的病例資料。所有患者均行MRI平掃（其中17例行增強(qiáng)掃描），分析其臨床特征、發(fā)病部位和MRI特征。結(jié)果 所有GCTTS均發(fā)生于肌腱旁或包繞肌腱生長（局限型12例，彌漫型7例），其中手部4例、足部1例、膝關(guān)節(jié)5例和踝關(guān)節(jié)9例。膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)GCTTS分別好發(fā)于髕骨和距骨周圍。MRI示所有的GCTTS均見纖維包膜結(jié)構(gòu)，與骨骼肌信號對比，7例表現(xiàn)為T1WI等信號、T2WI稍高信號，4例T1WI和T2WI上均呈等信號，1例T1WI和T2WI上呈稍高信號，余7例T1WI和T2WI上呈混雜信號，其中5例可見T1WI和T2WI特征性雙低信號。GCTTS增強(qiáng)掃描，10例呈中度強(qiáng)化，7例呈均勻或不均勻性明顯強(qiáng)化。結(jié)論 GCTTS具有特定的發(fā)病部位，以局限型多見；病灶周緣纖維包膜，MRI信號多樣，T1WI和T2WI雙向低信號為其較特異性征象，對其診斷具有重要價值。

腱鞘巨細(xì)胞瘤；磁共振成像：增強(qiáng)掃描

腱鞘巨細(xì)胞瘤（Giant Cell Tumor of the Tendon Sheath，GCTTS）是由Jaffe等人于1941年首先報道的一種起源于關(guān)節(jié)、滑囊和腱鞘滑膜的良性病變，以往一直將其視為炎性增殖性病變，直至2002年WHO軟組織腫瘤最新分類將其列入纖維組織細(xì)胞性腫瘤[1]。GCTTS雖被視為良性腫瘤，但是部分病灶仍具有低度惡性生物學(xué)行為，可累及鄰近的骨質(zhì)、肌腱及軟組織[2]。目前國內(nèi)外文獻(xiàn)中，關(guān)于GCTTS的MRI特征性表現(xiàn)的研究仍不多見。本研究收集了19例GCTTS患者的病例資料，回顧性分析其MRI特征表現(xiàn)及其相關(guān)的病理基礎(chǔ)，并總結(jié)GCTTS的MRI診斷要點(diǎn)，旨在提高其診斷的準(zhǔn)確性。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

選擇2010年1月～2014年6月于我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的19例GCTTS患者，其中男2例，女17例，年齡18～65歲，平均38歲。病變位于手部4例，足部1例，踝關(guān)節(jié)9例和膝關(guān)節(jié)5例。12例以四肢遠(yuǎn)端或關(guān)節(jié)旁緩慢增大腫塊為首發(fā)癥狀；6例表現(xiàn)為患側(cè)關(guān)節(jié)腫脹伴疼痛，功能受限；另1例為術(shù)后復(fù)發(fā)病例?；颊卟〕?月～5年，平均（14±9）月。所有病灶均經(jīng)關(guān)節(jié)鏡或手術(shù)切除，行常規(guī)病理切片、HE染色及免疫組化染色。

1.2 儀器與方法

采用GE Signa 1.5T超導(dǎo)型MR機(jī)和意大利百盛0.25T關(guān)節(jié)專用MR機(jī)檢查。常規(guī)自旋回波掃描序列包括：① 矢狀位、冠狀位及橫斷位T1WI（TR/TE 400～650ms/15～20ms）；② 矢狀位TSE T2WI雙回波序列（TR/TE 1850～3580ms/35～80ms）；③矢狀位或橫斷位脂肪抑制PDWI序列（TR/TE 960～3000ms /12～36ms）。層厚3mm，連續(xù)掃描，掃描視野160mm，矩陣512×512。其中2例只行MRI平掃，余17例均行釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）增強(qiáng)掃描，劑量0.1mmol/kg，靜脈注射后立即行T1WI脂肪抑制掃描，掃描體位和參數(shù)同平掃。

1.3 圖像分析

由2名具有副主任醫(yī)師資格的放射診斷醫(yī)師共同分析MRI圖像，觀察病灶的部位、邊界、形狀、是否存在鄰近骨質(zhì)侵犯、是否存在關(guān)節(jié)腔積液；以肌肉信號為參考，描述病灶信號特征及強(qiáng)化特點(diǎn)。在圖像分析中，若2位醫(yī)師意見不一致，則由第3位醫(yī)師加入分析，共同商討決定。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病部位和分型

本組所有GCTTS均發(fā)生于肌腱旁或包繞肌腱生長，局限型12例、彌漫型7例。12例局限型病灶中，手指旁4例、足部1例、踝關(guān)節(jié)2例、膝關(guān)節(jié)5例，其中4例膝關(guān)節(jié)病灶發(fā)生于髕骨周緣（髕后間隙2例，髕下脂肪墊2例），余1例發(fā)生于腘窩區(qū)。7例彌漫型病灶均發(fā)生于踝關(guān)節(jié)，其中2例呈不規(guī)則團(tuán)塊灶，并伴有骨質(zhì)侵犯。9例踝關(guān)節(jié)病灶中，7例發(fā)生于距骨前/下方，2例發(fā)生于外踝。7例GCTTS存在少量關(guān)節(jié)積液，包括膝關(guān)節(jié)4例，其中3例合并骨性關(guān)節(jié)炎；踝關(guān)節(jié)3例，其中2例為彌漫型病變。

2.2 MRI表現(xiàn)特點(diǎn)

局限型GCTTS：12例呈局限性生長，MRI呈結(jié)節(jié)狀、不規(guī)則團(tuán)塊狀鄰近或包繞肌腱生長，邊界清楚，11例見完整纖維包膜（圖1a～1b）。5例T1WI上呈等信號、T2WI呈稍高信號（圖1c～1e）；4例T1WI和T2WI上均呈等信號；1例T1WI和T2WI上均呈稍高信號；余2例T1WI和T2WI上均呈混雜信號，其內(nèi)可見T1WI和T2WI呈稍低信號區(qū)。4例病灶內(nèi)可見條索狀信號影分隔，T1WI和T2WI上呈稍低信號，其中1例T2WI病灶內(nèi)見局灶性水樣信號灶（圖1e）。T2WI脂肪抑制序列示所有病灶呈高信號（圖1c）。11例行TIWI脂肪抑制增強(qiáng)掃描，3例呈均勻明顯強(qiáng)化，1例呈不均性明顯強(qiáng)化，7例呈中度強(qiáng)化。

圖1 GCTTS患者的MRI圖像

彌漫型GCTTS：7例呈彌漫性生長，其中1例為術(shù)后復(fù)發(fā)，其MRI表現(xiàn)為鄰近或包繞肌腱或韌帶生長的不規(guī)則浸潤性腫塊，包膜欠完整，局部界限不清；4例累及關(guān)節(jié)外，表現(xiàn)為彌漫性結(jié)節(jié)及團(tuán)片狀滑膜增生，其中1例位于右踝關(guān)節(jié)，表現(xiàn)彌漫性侵襲生長（圖1f～1h）；2例伴骨質(zhì)及關(guān)節(jié)軟骨侵犯（圖1i～1l）。5例呈混雜信號，在T1WI和T2WI上均見結(jié)節(jié)狀低信號區(qū)；2例在T1WI和T2WI上分別為等信號和稍高信號。4例彌漫性GCTTS內(nèi)可見多發(fā)條索狀纖維間隔，T1WI和T2WI上均呈稍低信號，病灶見多發(fā)結(jié)節(jié)改變（圖1h）。7例彌漫型GCTTS中，6例行增強(qiáng)掃描，3例呈明顯不均性強(qiáng)化（圖1h、圖1k），3例呈中度強(qiáng)化。

3 討論

3.1 GCTTS的臨床特征、病因和分型

GCTTS好發(fā)于30～50歲的中年女性，為源于滑膜組織的病變，好發(fā)于手、足部指/趾間關(guān)節(jié)，其次為踝、膝、髖關(guān)節(jié)。本組資料男女比例為1∶8.5。發(fā)生于踝關(guān)節(jié)最多，共9例，其次為膝關(guān)節(jié)5例，手部4例，足部1例。發(fā)生于踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的GCTTS分別以距骨和髕骨周圍關(guān)節(jié)間隙及肌腱或韌帶旁常見，分別占發(fā)病部位的77.8％和80％。吳偉智等[3]在膝關(guān)節(jié)GCTTS的研究中同樣觀察到類似的特征，但其原因仍有待探究。

GCTTS的發(fā)病原因尚不明確，有學(xué)者推測可能與炎癥和創(chuàng)傷（包括慢性勞損）有關(guān)[4]，有報道稱，約50％的GCTTS患者有外傷史。還有有學(xué)者認(rèn)為，GCTTS是肌腱或滑膜損傷后導(dǎo)致滑膜纖維組織細(xì)胞增生的修復(fù)性慢性反應(yīng)[4]。本組資料中所有病例均未見明確外傷史，僅有3例（3/5）膝關(guān)節(jié)病變合并骨性關(guān)節(jié)炎；但目前尚沒有證據(jù)證明骨性關(guān)節(jié)炎和GCTTS發(fā)病存在因果關(guān)系。

GCTTS以局限型常見，約占其總數(shù)的80％，主要發(fā)生于手部。彌漫型GCTTS好發(fā)于承重大關(guān)節(jié)，常累及踝、膝、肘及髖關(guān)節(jié)，呈侵襲性生長。本組資料中，4例手部和5例膝關(guān)節(jié)的GCTTS均為局限型，而7例彌漫型的GCTTS均發(fā)生于踝關(guān)節(jié)，與以往報道基本一致[5-6]。4例彌漫型GCTTS累及關(guān)節(jié)內(nèi)外，其中2例合并局部骨質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞。手術(shù)切除是GCTTS最佳的治療方案。據(jù)報道，局限型GCTTS術(shù)后復(fù)發(fā)率約為7％～27％，而彌漫型GCTTS術(shù)后復(fù)發(fā)率約為40％～50％[7]。本組病例中復(fù)發(fā)病例1例，為發(fā)生于右踝關(guān)節(jié)的彌漫型GCTTS。

3.2 GCTTS的MRI特征

目前關(guān)于GCTTS的MRI信號特征報道不一致[6，9-10]，病灶在T1WI和T2WI上均存在低信號區(qū)被認(rèn)為是GCTTS較具特征性的征象[4,9]。本組僅6例（6/19）GCTTS出現(xiàn)上述特征性信號，遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)報道[9]。Kitagawa等[10]認(rèn)為GCTTS病灶部位的差異可能造成信號特征不一致，且信號特征與病灶內(nèi)纖維組織、脂肪、含鐵血黃素等組成成分的含量多少以及病程時間長短有關(guān)。當(dāng)腫瘤反復(fù)出血致含鐵血黃素沉積時，就可能在T1WI和T2WI上見到特征性低信號；而以膠原纖維組織為主時，多表現(xiàn)為等或略高信號。

以往報道認(rèn)為手部病灶中往往少有鐵沉積，而導(dǎo)致信號強(qiáng)度無顯著性差異[9]。本組4例病灶位于手部指間關(guān)節(jié)附近，T1WI上均呈等信號，T2WI上呈等或略高信號，未見明確低信號區(qū)。筆者推測，導(dǎo)致手部和膝、踝等大關(guān)節(jié)GCTTS信號差異的原因，可能與手部GCTTS生長空間小，就診時腫瘤體積小、病程較短有關(guān)。而踝、膝關(guān)節(jié)內(nèi)的GCTTS生長空間大，因而患者就診時往往病灶較大、病程較長，因此，更容易因長期出血而出現(xiàn)含鐵血黃素沉積的特征性T1WI和T2WI雙低信號。有學(xué)者[11]對特征性雙低信號的GCTTS進(jìn)行病理學(xué)研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)HE染色片中膠原成分占65％，而50％的病例見含鐵血黃素。說明膠原成分和含鐵血黃素不是局限性低信號形成的唯一原因，而其他原因所致信號改變的機(jī)制尚不明確。另外，本研究發(fā)現(xiàn)本組所有GCTTS在T2WI脂肪抑制上表現(xiàn)為較明顯的高信號。筆者推測，這可能是由于GCTTS具有炎性表現(xiàn)，組織內(nèi)含有較多水分所致。病理學(xué)檢查也證明GCTTS內(nèi)含有較多炎性細(xì)胞。

據(jù)文獻(xiàn)[9-12]報道，彌漫型GCTTS更容易造成關(guān)節(jié)積液及骨質(zhì)侵蝕。本組7例GCTTS存在少量關(guān)節(jié)積液，其中局限型5例，彌漫型2例，與以往報道結(jié)果不同[6,9]。但筆者注意到5例局限型GCTTS中，3例位于膝關(guān)節(jié)，且合并骨性關(guān)節(jié)炎，其關(guān)節(jié)積液是由于骨性關(guān)節(jié)炎所致，還是GCTTS所致，依據(jù)本組資料尚無法定論。部分學(xué)者觀察到GCTTS內(nèi)存在裂隙狀或條狀T2WI明顯高信號灶，Murphey等[12]推測，這可能是少量的關(guān)節(jié)積液被包裹于腫瘤組織內(nèi)所致。本組4例GCTTS存在上述裂隙狀信號區(qū)，其中3例為局限型（3/4），且伴有關(guān)節(jié)腔積液。因此，筆者比較認(rèn)同Murphey等人的推測。骨質(zhì)侵蝕往往發(fā)生在彌漫型GCTTS。本組中僅2例（2/19）出現(xiàn)骨質(zhì)破壞，均為踝關(guān)節(jié)的彌漫型GCTTS，與以往報道較為一致[13]。

MRI圖像上可見完整或不完整纖維包膜環(huán)繞，也被認(rèn)為是GCTTS較為特異性征象[14]。本組所有GCTTS均見完整或不完整纖維包膜。本組12例局限型GCTTS中，10例（10/12）可見完整纖維包膜，而7例彌漫型GCTTS的纖維包膜均欠完整。筆者推測主要是由于彌漫型GCTTS具有明顯侵襲性生長的生物學(xué)行為。此外，部分病灶見纖維間隔侵入，并將其分隔為多個結(jié)節(jié)或團(tuán)塊灶。這種纖維分隔在T1WI和T2WI上均呈低或稍低信號[15]。本組6例GCTTS內(nèi)見纖維分隔，其中局限型和彌漫型均為3例，兩者間無差異性。筆者還觀察到，這部分病例中，病灶最大徑均超過2.8cm，因而據(jù)此推測病灶內(nèi)纖維分隔的征象與病灶大小可能具有相關(guān)性，病灶越大，出現(xiàn)的機(jī)率越大。

Gd-DTPA增強(qiáng)掃描中，GCTTS強(qiáng)化方式多樣，可表現(xiàn)為不同程度的強(qiáng)化方式，其中以中度～明顯強(qiáng)化最為常見。在這些病例中往往可發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)含有較豐富的毛細(xì)血管[9]。本組17例患者行增強(qiáng)掃描，10例病灶呈輕～中度強(qiáng)化，4例病灶為明顯均勻強(qiáng)化，余3例呈局部明顯強(qiáng)化。GCTTS強(qiáng)化方式與病灶內(nèi)毛細(xì)血管的多少及分布密切相關(guān)。

總之，GCTTS主要表現(xiàn)為鄰近或包繞腱鞘生長的無痛性緩慢生長腫塊。其MRI特征為腫塊周緣見完整或不完整纖維包膜；與骨骼肌比較，T1WI多呈等信號，T2WI多呈等或略高信號，而T1WI和T2WI雙低信號被認(rèn)為是GCTTS的特異性征象。盡管GCTTS的Gd-DTPA強(qiáng)化方式無特異性，可表現(xiàn)為輕度到明顯強(qiáng)化，但綜合考慮其臨床表現(xiàn)和MRI影像特征，對GCTTS進(jìn)行術(shù)前診斷并不困難。

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Analysis of the Effectiveness of MRI in Diagnosis of Giant Cell Tumor of Tendon Sheath

ZHOU Xin-han, XU Zhi-feng, HE Xiao-hong, WU Hong-xia, ZHOU Chang-ying
Department of MR, The First People's Hospital of Foshan, Foshan Guangdong 528000, China

Objective To analyze the effectiveness of MRI in diagnosis of GCTTS（Giant Cell Tumor of Tendon Sheath）.Methods Clinical data of 19 surgically-and-pathologically-confirmed GCTTS cases were retrospectively analyzed.All the patients underwent plain MRI examinations to analyze their clinical features, lesion locations and MRI features, among which 17cases received the enhanced MRI scanning.Results Lesions were revealed beside or around the tendon sheath in all the cases, among which there were 12cases with focal lesions and 7cases with diffusion lesions.Of all the cases, lesions were located in the finger in 4cases, the foot in 1case, the knee in 5cases and the ankle in 9cases.For the GCTTS cases with lesions in the knee and ankle, most of the lesions appeared around the patella and astragalus respectively.MRI showed that all the lesions were embraced by fibrous capsule.Compared with skeletal muscle signals, 7cases presented iso-intensity on T1WI, and slight hyper-intensity on T2WI, 4cases presented iso-intensity on T1WI and T2WI, 1case presented slight hyper-intensity on T1WI and T2WI, and the remaining 7cases presented mixed signals on T1WI and T2WI.Additionally, the hypo-intensity on T1WI and T2WI were observed in 5cases.For enhanced MRI, 10cases showed moderate enhancement, and 7cases showed obviously homogeneous or local enhancement.Conclusion GCTTS were seen in specific locations and especially presented as focal lesions.The lesions were usually embraced by fibrous capsule with diversified MRI signals.Low signals on T1WI and T2WI were the specific signs, which provided important references for diagnosis of patients with GCTTS.

giant cell tumor of tendon sheath；magnetic resonance imaging；enhanced scanning

R445.2；R738.2

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.07.014

1674-1633（2015）07-0043-04

2014-12-11

賀小紅，副主任技師。

通訊作者郵箱：xumo11@126.com