“肌筋膜鏈理論”在體外沖擊波治療足底筋膜炎中的應(yīng)用

足底筋膜炎(plantar fasciitis，PF)是引起足底痛的常見原因之一

，典型的臨床癥狀是患者晨起下地時(shí)足跟內(nèi)側(cè)的疼痛，通常活動(dòng)后疼痛癥狀逐漸減輕，但長時(shí)間站立、行走或跑步后癥狀又將加重，部分患者還伴有足底的銳痛和燒灼感

。PF的發(fā)病機(jī)制多認(rèn)為與足部的生物力學(xué)機(jī)制異常

和足底筋膜附著處的長時(shí)間不愈合有關(guān)

。體外沖擊波療法(extracorporeal shock wave therpy，ESWT)在慢性軟組織損傷方面療效確切

，通過其機(jī)械刺激作用和空化作用能改善局部微循環(huán)，促進(jìn)新生血管形成，從而促進(jìn)組織修復(fù)

，是一種非侵入性、安全性高、副作用少的治療方法。Thomas

在《解剖列車》一書中引入人體“肌筋膜鏈理論”并指出足底筋膜是后表鏈的重要組成部分，后表鏈緊張也會(huì)造成足底筋膜的緊張，在這個(gè)理論的指導(dǎo)下放松后表鏈也為治療PF提供了新的思路

。目前，臨床上已經(jīng)有將二者結(jié)合起來治療PF的研究報(bào)道，本文就基于“肌筋膜鏈理論”與ESWT治療PF的臨床應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 ESWT的原理、治療作用及在PF中的臨床應(yīng)用

1.1 ESWT的原理及治療作用 體外沖擊波的臨床治療效果較好，其原理主要包括以下三個(gè)方面：①?zèng)_擊波的機(jī)械作用。沖擊波本質(zhì)上是一種機(jī)械波。體外沖擊波作用于機(jī)體后使肌腱成纖維細(xì)胞表面受力，并將機(jī)械應(yīng)力轉(zhuǎn)變成相關(guān)的生物化學(xué)信號(hào)，進(jìn)而改變細(xì)胞表型、影響細(xì)胞活性、重塑肌腱結(jié)構(gòu)及調(diào)節(jié)DNA和蛋白質(zhì)的表達(dá)

，從而刺激血管再生和損傷組織修復(fù)

。②沖擊波的空化作用。機(jī)體組織間液體中存在很多微小的空化泡，當(dāng)高能量的沖擊波作用于機(jī)體后會(huì)引起氣泡表面張力快速下降，導(dǎo)致組織間彈性形變，從而松解局部軟組織粘連，減輕局部粘連癥狀

。③沖擊波的消炎鎮(zhèn)痛效應(yīng)。沖擊波對(duì)炎癥有一定的治療作用，通過改變感受器周圍化學(xué)介質(zhì)，引起局部充血，加快炎癥消退

。同時(shí)能阻斷神經(jīng)肌肉接頭處的傳導(dǎo)通路，使疼痛信號(hào)傳導(dǎo)中斷，提高痛閾值從而起到止痛作用

；另外一方面是沖擊波能影響P物質(zhì)釋放，增加細(xì)胞膜的通透性，使局部代謝加快，降低炎性物質(zhì)和致痛因子堆積而減輕痛感

。

1.2 ESWT在PF中的應(yīng)用 在2000年，ESWT已經(jīng)被FDA批準(zhǔn)用于PF的治療

，國內(nèi)體外沖擊波治療指南也推薦使用ESWT治療PF

。使用體外沖擊波治療PF在一定程度上屬于對(duì)癥治療，大量的臨床研究顯示患者之所以出現(xiàn)足底跟骨內(nèi)側(cè)部位的疼痛，是因?yàn)樵撎幨亲愕捉钅じ街?/p>

,當(dāng)足底筋膜的危險(xiǎn)因素增加時(shí)，如踝背屈范圍減小、肥胖、長時(shí)間站立、扁平足、高弓足、長短腿、跟腱緊張等

就會(huì)導(dǎo)致足底筋膜反復(fù)受到牽拉，進(jìn)而出現(xiàn)撕裂、出血、水腫等損傷

，最后造成足底筋膜的退行性改變

。ESWT可以改善局部微循環(huán)，促進(jìn)機(jī)體啟動(dòng)修復(fù)程序，加速損傷組織修復(fù)，減輕炎癥反應(yīng)，對(duì)緩解PF癥狀明顯。Maki等

對(duì)23例慢性足底筋膜炎患者在接受體外沖擊波治療前后進(jìn)行磁共振檢查，通過對(duì)比治療前后PF周圍水腫情況、足底筋膜厚度及視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)來分析癥狀改善與磁共振檢查結(jié)果之間的關(guān)系后，發(fā)現(xiàn)足底筋膜厚度變小，PF周圍水腫情況改善，患者VAS評(píng)分降低，與沖擊波治療后癥狀改善相關(guān)，從而證明ESWT對(duì)治療PF有效。Li等

通過檢索不同體外沖擊波能量治療PF的相關(guān)文獻(xiàn)，共658例患者參與比較高能量ESWT和低能量ESWT治療PF的效果，最終顯示2組VAS評(píng)分量表均有降低，但是高能量ESWT在3 個(gè)月內(nèi)是最佳治療選擇。Xu等

通過比較49名接受ESWT和47名接受局部皮質(zhì)類固醇注射(local corticosteroid injection，LCI)的PF患者，在這項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中，在6個(gè)月的隨訪時(shí)間內(nèi)，采集的臨床結(jié)果包括平均疼痛、第一步疼痛、足底筋膜厚度和足功能指數(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)，最后比較得出所有患者治療后疼痛緩解和功能改善，而LCL組在3個(gè)月的隨訪中沒有保持顯著的臨床改善。ESWT 組患者的臨床結(jié)果顯著優(yōu)于LCI組，改善持續(xù)時(shí)間更長,所以ESWT的長期效果優(yōu)于LCL，值得在臨床推廣。Purcell等

通過對(duì)82名接受ESWT治療的患者進(jìn)行至少36個(gè)月的隨訪中發(fā)現(xiàn)，除了有10%的患者由于過于疼痛無法繼續(xù)接受隨訪外，74%的患者表示ESWT是療效良好的；87%的患者認(rèn)為ESWT是一次成功的治療；所以，ESWT在治療PF方面具有一定優(yōu)勢(shì)，但是研究分析后發(fā)現(xiàn)ESWT治療PF有效率還有待進(jìn)一步提高，傳統(tǒng)的局部痛點(diǎn)治療已經(jīng)不能滿足這一要求，從整體出發(fā)，找到新的治療方法尤為重要?！凹〗钅ゆ溊碚摗奔磸慕钅ゆ湽δ艹霭l(fā)，為整體治療提供新的思路，大大提高了治療肌肉骨骼疼痛的療效。

(2) Clinical Findings: i.Appearance of gallop rhythm; ii.Decreased precordial activity; iii.Hypotension;

醫(yī)院的收支平衡，不僅需要對(duì)外進(jìn)行調(diào)整，對(duì)自身內(nèi)部的調(diào)整同樣很重要，內(nèi)部控制，不難理解，主要針對(duì)單位內(nèi)部進(jìn)行掌控，主要包含對(duì)單位的資產(chǎn)進(jìn)行保護(hù)，以此來實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)；對(duì)會(huì)計(jì)信息進(jìn)行監(jiān)督，保證其真實(shí)性；對(duì)醫(yī)院發(fā)展進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)督，確保醫(yī)院能夠正常穩(wěn)定發(fā)展，總之，醫(yī)院若想在外部具有競爭力，就需要大力加強(qiáng)內(nèi)部控制，攘外必先安內(nèi)。公立醫(yī)院內(nèi)部對(duì)財(cái)政預(yù)算進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃，制定相應(yīng)政策，要求醫(yī)院全體人員嚴(yán)格執(zhí)行，并派專人時(shí)刻進(jìn)行監(jiān)督、控制，然后對(duì)本公立醫(yī)院今后的財(cái)政預(yù)算進(jìn)行估值，制定明確的財(cái)政目標(biāo)，充分讓財(cái)政方面對(duì)醫(yī)院的統(tǒng)籌規(guī)劃作用發(fā)揮出來，為醫(yī)院今后的良好發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

2 “肌筋膜鏈理論”的特點(diǎn)及臨床應(yīng)用

2.1 “肌筋膜鏈理論”起源及治療特點(diǎn) “肌筋膜鏈理論”最初由美國物理治療大師Da Rol提出，經(jīng)過Thomas Myer結(jié)合解剖實(shí)踐和臨床驗(yàn)證后出版《解剖列車》一書，其中詳細(xì)講解了各條肌筋膜鏈的組成及功能，打破了以單塊肌肉起止點(diǎn)及功能為單位的傳統(tǒng)觀念，通過整體與局部的結(jié)合，突出每條肌筋膜鏈的功能并相互配合,參與完成日常各種功能活動(dòng)，當(dāng)其中某一條或數(shù)條肌筋膜鏈過于緊張或弱化將導(dǎo)致其他肌筋膜鏈代償，繼而出現(xiàn)身體形態(tài)改變并引起疼痛癥狀?！凹〗钅ゆ溊碚摗钡闹委焹?yōu)勢(shì)主要在以下方面：①從局部到整體的轉(zhuǎn)變，痛點(diǎn)往往不是疼痛的根源，將目光擴(kuò)大到整體，通過整條肌筋膜鏈的評(píng)估，找到問題所在，提高康復(fù)治療效果；②指導(dǎo)方法條理清晰，易于掌握。操作者只要熟悉肌筋膜線的走形及功能，就可以快速判斷出問題所在，再給予針對(duì)性治療，解決疼痛問題事半功倍；③后期的針對(duì)性訓(xùn)練可以維持治療效果。根據(jù)“肌筋膜鏈理論”評(píng)估人體相關(guān)鏈條有無功能障礙，然后針對(duì)性激活并強(qiáng)化其功能，減少疼痛癥狀的出現(xiàn)，保持良好的治療效果。

2.2.1 “肌筋膜鏈理論”在PF中的應(yīng)用 后表鏈屬于肌筋膜鏈之一，它緊張后最明顯的表現(xiàn)就是足底筋膜的緊張，進(jìn)而導(dǎo)致踝背屈受限。這與引起PF的危險(xiǎn)因素相符

，所以在治療PF時(shí)我們同樣應(yīng)該重視后表鏈的治療，后表鏈中足底筋膜與腓腸肌是一組連續(xù)的肌筋膜組織，所以在治療足底筋膜的同時(shí)對(duì)腓腸肌等小腿肌肉進(jìn)行治療是成功的關(guān)鍵。將肌筋膜鏈理論應(yīng)用于PF的治療在臨床上比較廣泛，最常見的即是足底筋膜和小腿肌肉的同時(shí)拉伸

，這屬于PF的保守治療方法之一，操作簡單，療效肯定，如Lee等

在對(duì)一例PF患者的治療方法進(jìn)行個(gè)案報(bào)道時(shí)提到了足底筋膜和腓腸肌共同拉伸的重要性，這是改善足底疼痛癥狀和保證能長時(shí)間行走的重要方法。Yelverton C等

比較了三種放松不同部位的方法來治療PF，其中包括足踝手法治療、足底筋膜和腓腸肌復(fù)合體的牽拉放松以及上述兩種方法的綜合治療，結(jié)果表明第二種方法在減輕疼痛和殘疾以及踝關(guān)節(jié)背屈方面得到了最大程度的改善。Abbasian等

將32名患者隨機(jī)分為注射肉毒桿菌組和安慰劑組，前者在超聲引導(dǎo)下對(duì)PF患者的腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)注射肉毒桿菌來降低腓腸肌的張力，從而達(dá)到放松足底筋膜的目的。結(jié)果在 12 個(gè)月的隨訪中發(fā)現(xiàn)注射肉毒桿菌組在VAS疼痛評(píng)分及踝-后足評(píng)分系統(tǒng)(AOFAS)評(píng)定中都表現(xiàn)比安慰劑組療效更好，由此也證明治療PF患者時(shí)對(duì)其腓腸肌的治療也是有效的。Pearce等

通過測(cè)量33名PF患者腓腸肌康復(fù)訓(xùn)練前后的緊張程度來證明了PF患者腓腸肌緊繃與足跟痛的嚴(yán)重程度呈相關(guān)性。Hoefnagels等

與此同時(shí)證明延長腓腸肌對(duì)改善PF疼痛癥狀、增加踝背屈角度及減輕足部負(fù)荷有良好作用。

純電動(dòng)汽車是電力驅(qū)動(dòng)的一種新能源汽車，純電動(dòng)汽車適合慢速行駛，這種汽車在停車狀態(tài)下不會(huì)消耗過多的電能，其主要以發(fā)電機(jī)為制動(dòng)電機(jī)，因此，可借助減速時(shí)的能量來減少石油資源的消耗量。同時(shí)，其他能源可轉(zhuǎn)化為車輛行駛所需的電能，維修保養(yǎng)工作相對(duì)簡單，且工作壓力較小。但是蓄電池容量有限，且價(jià)格較高，需要完善的基礎(chǔ)設(shè)施支持，故而該類型汽車的投資較高。

2.2 “肌筋膜鏈理論”在臨床中的應(yīng)用 “肌筋膜鏈理論”從提出并應(yīng)用于臨床已有數(shù)年，其合理性也已被證實(shí)。Wilke和Krause等

通過搜索數(shù)據(jù)庫進(jìn)行了系統(tǒng)的文獻(xiàn)對(duì)比研究，證實(shí)在后表線和功能線這兩條肌筋膜鏈上有強(qiáng)有力的力傳導(dǎo)證據(jù)；螺旋線和體側(cè)線肌筋膜鏈有中等以上的證據(jù)；經(jīng)過這種系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，人體的大多數(shù)骨骼肌與結(jié)締組織直接相連，這為證明肌筋膜鏈理論提供了更多的理論支撐。

2.2.2 “肌筋膜鏈理論”在其他方面的應(yīng)用 “肌筋膜鏈理論”在其他方面也應(yīng)用廣泛且療效較好，如糾正不良姿勢(shì)、頸肩痛、腰痛、脊柱側(cè)彎、小兒腦癱等。歐陽翠娥

將57例頸椎病患者分成觀察組和對(duì)照組，觀察組利用肌筋膜鏈訓(xùn)練頸部肌肉，對(duì)照組使用傳統(tǒng)推拿方法進(jìn)行治療，同時(shí)采用動(dòng)態(tài)頸部肌肉測(cè)試系統(tǒng)對(duì)頸部肌肉及活動(dòng)度進(jìn)行規(guī)范、客觀的評(píng)估，最后得出結(jié)果是使用肌筋膜鏈訓(xùn)練方法后觀察組患者的頸部疼痛癥狀比對(duì)照組明顯減輕，頸部活動(dòng)度增加。徐斯勰等

和劉佳等

將肌筋膜鏈理論應(yīng)用于脊柱側(cè)彎的治療中，通過結(jié)合施羅特療法，松解后表鏈緊張的痛點(diǎn)，不僅能改善脊柱側(cè)彎患者的Cobb角度，增加脊柱靈活性，還能提高人體核心穩(wěn)定能力，在治療脊柱側(cè)彎中療效顯著。馬丙祥等

將肌筋膜鏈理論與小兒痙攣性腦癱的治療結(jié)合起來，從最簡單的姿勢(shì)異常開始分析，并運(yùn)用肌筋膜鏈牽一發(fā)而動(dòng)全身的特點(diǎn)，松解足底筋膜使膝關(guān)節(jié)過伸、骨盆前傾、含胸駝背等異常姿勢(shì)得到緩解，改善患兒異常姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)功能。

3 基于“肌筋膜鏈理論”體外沖擊波治療PF的臨床效果

“肌筋膜鏈理論”指導(dǎo)下的ESWT能夠提高PF治療效果，相關(guān)臨床研究也有報(bào)道，如Notarnicola等

通過研究PF和腓腸肌的ESWT治療，比較得出該種方法能在臨床發(fā)揮作用，有聯(lián)合的必要性。Bagcier等

評(píng)估ESWT和干針結(jié)合治療組及單純沖擊波治療組對(duì)足底筋膜炎疼痛和功能的療效，實(shí)驗(yàn)證明用干針?biāo)山庑⊥燃∪獾陌鈾C(jī)點(diǎn)來達(dá)到放松小腿緊張的肌肉，再結(jié)合ESWT，取得的治療效果要明顯高于單純行ESWT。Giordani等

在對(duì)一位63歲男性PF患者行ESWT時(shí)，以恢復(fù)下肢整體肌筋膜功能為前提，在下肢后側(cè)小腿及大腿處選擇不同的肌肉觸發(fā)點(diǎn)進(jìn)行體外沖擊波治療，這一方法使患者在第二次治療結(jié)束后即感覺癥狀改善明顯，在第三次治療結(jié)束后和第1個(gè)月的隨訪中觀察到患者的足踝功能結(jié)果評(píng)分(foot and ankle outcome scale，F(xiàn)AOS)和足部功能指數(shù)(foot functional index,FFI)評(píng)分改善，結(jié)果表明PF可能是由于筋膜的近端僵硬或張力增高造成的，使用 ESWT 的整體方法可能具有與標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用相似或更好的結(jié)果。何正保等

將72例PF患者分為研究組和對(duì)照組各36例，研究組采用沖擊波松解患側(cè)脛骨內(nèi)上髁肌肉組織，對(duì)照組給予常規(guī)治療，比較2組患者干預(yù)前后視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)分、踝-后足評(píng)分系統(tǒng)(American orthopaedic foot and ankle society ankle-hindfoot scoring system，AOFAS-AH)評(píng)分、生活質(zhì)量(quality of life，QOL)評(píng)分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組PF患者, 疼痛快速減輕, 足踝功能改善明顯，運(yùn)用沖擊波松解患側(cè)脛骨內(nèi)上髁肌肉組織的方法療效肯定。

4 討論

近些年來，隨著體外沖擊波在臨床應(yīng)用日益廣泛，ESWT在治療慢性軟組織疼痛方面也得到廣大認(rèn)可，使用ESWT治療PF近期療效較好，但遠(yuǎn)期仍有復(fù)發(fā)的可能，所以找到一種治療PF療效更好的方法很有必要?！凹〗钅ゆ溊碚摗笔菑目v向解剖的角度以人體骨骼為支架，筋膜、肌肉、肌腱和韌帶等軟組織相互連接而形成特定的功能鏈條的一套理論。人體的肌筋膜鏈共有14條，任何一條張力變化都會(huì)引起相應(yīng)的功能障礙與姿勢(shì)異常，如后表鏈過于緊張，將導(dǎo)致軀體過度后伸而引起矢狀面上的運(yùn)動(dòng)功能障礙，如踝背屈受限，進(jìn)而成為引起PF的危險(xiǎn)因素之一；同時(shí)身體姿勢(shì)異常將導(dǎo)致人體雙下肢與地面的力傳導(dǎo)不均衡，引起骨盆的旋轉(zhuǎn)與傾斜，造成功能性長短腿，使患側(cè)足底筋膜張力增加，加重PF癥狀。在治療PF時(shí)，治療局部痛點(diǎn)是首要問題，但緩解緊張的后表鏈才是關(guān)鍵。足底筋膜作為后表鏈的重要組成部分，我們可以從后表鏈的整體結(jié)構(gòu)出發(fā)，將目光放在與足底筋膜有直接連接的腓腸肌上

。足底筋膜緊張時(shí)腓腸肌也會(huì)緊張，這些都是讓后表鏈無法放松的原因，通過同時(shí)治療足底筋膜痛點(diǎn)及松解腓腸肌來達(dá)到改善后表鏈張力的目的，當(dāng)其代償姿勢(shì)趨于正常后，足底筋膜的張力也相應(yīng)下降，從而提高PF治療效果，減少復(fù)發(fā)。但該方法也存在不足之處，雖然現(xiàn)有的臨床研究證明“肌筋膜鏈理論”對(duì)ESWT治療PF有一定的指導(dǎo)作用，但目前“肌筋膜鏈理論”還停留在理論階段，臨床上尚未形成統(tǒng)一的治療方法，大樣本量隨機(jī)對(duì)照研究不足，所以該理論還需進(jìn)一步完善，為治療肌肉骨骼系統(tǒng)疾病提供更多的數(shù)據(jù)支撐。因此，在今后的研究中需進(jìn)一步做好基礎(chǔ)研究，收集臨床研究數(shù)據(jù)，為臨床應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

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