Rosai-Dorfman病的影像學(xué)特征

黃小姬，周莉，劉斐，杜麗娜

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，江西 南昌 330000；*通信作者 周莉 813136252@qq.com

竇組織細胞增生伴巨大淋巴結(jié)?。≧osai-Dorfman disease，RDD）是一種特發(fā)性組織細胞增生性疾病，最早于1969年被描述[1]，由于本病罕見，其發(fā)病機制及諸多特征尚未闡明。目前，關(guān)于RDD的研究多數(shù)為個案報道，大樣本研究較為少見，本研究回顧性分析12例經(jīng)病理證實為RDD的影像學(xué)特點，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻，以增加對本病的了解，為本病的診療提供新的見解。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院2017年11月—2021年9月收治的12例RDD，其中男8例，女4例，年齡17～65歲，平均（52±13）歲，臨床表現(xiàn)主要為無痛性進行性腫大的軟組織包塊、頭痛頭暈、肢體納入標(biāo)準(zhǔn)：行CT或MRI檢查，臨床及病理資料均完整，符合RDD診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)[〔2022〕醫(yī)研倫快審第（3-023）號]。

1.2 檢查方法 5例行CT平掃， 3例行CT平掃+增強掃描，采用Siemens CT 64層128排掃描（管電壓120 kV，管電流150～250 mAs，層厚1 mm），按相應(yīng)部位標(biāo)準(zhǔn)劃分掃描范圍。經(jīng)靜脈注射碘海醇（1.5 ml/kg）行增強掃描。

8例行MRI平掃+增強掃描，其中4例同時行CT檢查，采用Siemens 3T MRI掃描，掃描序列為常規(guī)SE T1WI（TR 250 ms，TE 2.46 ms，層厚5 mm）、TSE T2WI（TR 4 000 ms，TE 113 ms，層厚5 mm）、FLAIR序列（TR 8 000 ms，TE 2 722 ms，層厚5 mm）及擴散加權(quán)成像（DWI）掃描，b值為0、800～1 000 s/mm2，經(jīng)靜脈注入釓噴酸葡胺（0.2 mmol/kg）后獲取軸向、矢狀及冠狀T1WI增強掃描（矩陣256×256，視野24×24，層厚5 mm，層間距1 mm）。另1例右側(cè)尺骨RDD采用Philips DR攝片機，管電壓57 kV，管電流10 mAs。

1.3 圖像分析 由2位影像科主任醫(yī)師采用盲法觀察病變部位、形態(tài)、大小、邊緣、信號/密度特點、強化方式及鄰近結(jié)構(gòu)改變等，意見出現(xiàn)分歧時經(jīng)過討論達成一致。

1.4 病理及免疫組化 所有標(biāo)本經(jīng)甲醛處理，取材，切片后于光鏡下觀察；免疫組化染色主要標(biāo)志物包括CD68、S-100蛋白、CD1a、EMA、Ki-67、ALK、Langerin、IgG及IgG4等。

2 結(jié)果

2.1 一般資料與影像學(xué)表現(xiàn) 12例RDD患者的臨床表現(xiàn)與影像學(xué)表現(xiàn)見表1、圖1～5。

表1 12例RDD患者的臨床資料與影像學(xué)表現(xiàn)

病變部位 ：純結(jié)外型9例，純結(jié)內(nèi)型2例，混合型1例。9例純結(jié)外型中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)6例、鼻腔及鼻旁竇2例、骨肌系統(tǒng)1例。

臨床表現(xiàn)：3例出現(xiàn)頭痛，其中1例合并癲癇（病例4）；2例出現(xiàn)肢體麻木，1例出現(xiàn)視物模糊，1例同時累及左側(cè)大腿皮下軟組織及右側(cè)尺骨分別表現(xiàn)為大腿包塊及右前臂疼痛，2例出現(xiàn)鼻塞，1例表現(xiàn)為鼻部腫物，3例表現(xiàn)為頸部或頜下多發(fā)腫大淋巴結(jié)。

影像表現(xiàn)：淋巴結(jié)型：3例累及淋巴結(jié)的病灶CT均表現(xiàn)為等-略高密度，其中1例淋巴結(jié)T2WI伴有低信號纖維分隔（圖1A）。骨肌系統(tǒng)：病例7左側(cè)大腿病灶表現(xiàn)為長T1WI長T2WI信號（圖2A），右側(cè)尺骨病灶于MRI表現(xiàn)為長T1WI長T2WI信號（圖2B），CT表現(xiàn)為溶骨性低密度區(qū)，呈磨玻璃改變（圖2C）；中樞神經(jīng)系統(tǒng)：2例行CT掃描的患者均呈稍高密度腫塊，5例行MRI掃描的患者T1WI呈低-等信號（圖3A），4例T2WI呈低-等信號（圖4A），另1例患者T2WI呈高信號。頭頸五官系統(tǒng)：3例鼻腔及鼻旁竇RDD患者CT均表現(xiàn)為等-略高密度，均累及鼻翼，病灶趨向結(jié)節(jié)樣改變（圖5A），其中1例顯示骨質(zhì)吸收破壞（圖5B）。所有已行增強掃描的病灶均強化明顯（圖3B、4B）。

圖2 女，RDD。17歲時行MRI見T2WI抑脂序列左側(cè)大腿病灶呈高信號（箭，A）；19歲時行MRI見右側(cè)尺骨骨髓腔內(nèi)多發(fā)條片狀T2抑脂高信號影，局部累及骨皮質(zhì)，強化明顯（箭，B），CT示右側(cè)尺骨髓腔內(nèi)密度不均，呈磨玻璃樣改變，骨質(zhì)連續(xù)性欠佳，局部見溶骨性骨質(zhì)破壞區(qū)（箭，C）

圖4 男，55歲，RDD。A：雙側(cè)大腦半球、左側(cè)小腦半球多發(fā)結(jié)節(jié)狀腫塊影，T2WI呈低信號（箭）；B：增強掃描明顯強化（箭）

圖5 女，61歲，RDD。A：雙側(cè)鼻腔、鼻旁竇腔及鼻翼區(qū)不規(guī)則軟組織腫塊，趨向結(jié)節(jié)樣改變（箭）；B：骨窗示鄰近骨質(zhì)吸收破壞及鼻甲受侵（箭）

2.2 病理結(jié)果 12例RDD均由手術(shù)病理證實，大體上主要為灰白色或灰褐色組織，質(zhì)韌。鏡下主要見淡染區(qū)的組織細胞及深染區(qū)的淋巴細胞或漿細胞交替分布，可伴有間質(zhì)膠原纖維組織增生及中性粒細胞浸潤，局部可見“淋巴細胞吞噬作用”或“伸入運動”（圖1B、圖3C），累及淋巴結(jié)者淋巴竇擴張，部分淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)欠清。

圖1 男，42歲，RDD。A：MRI見雙側(cè)頸部多發(fā)腫大淋巴結(jié)（箭），部分淋巴結(jié)T2WI上見條狀低信號分隔；B：淋巴結(jié)病理活檢鏡下見淋巴竇擴張，其間見大量組織細胞片狀分布，局部見“伸入現(xiàn)象”（HE，×200）

2.3 免疫組化結(jié)果 12例RDD患者中，S-100和CD68均為（+）（圖3D），CD1a均為（-），EMA（-）8例，Langerin（-）10例，ALK（-）10例，伴有IgG4/IgG（+）漿細胞增多8例，Ki-67增殖指數(shù)＜10%。

圖3 男，44歲，RDD。A：T2WI示左側(cè)顳枕部顱骨內(nèi)板下梭形稍低信號影，病灶與顱板寬基底相連（箭）；B：增強掃描強化明顯，可見“腦膜尾征”，邊緣見“毛刺征”（箭）；C：病理活檢鏡下見空泡狀組織細胞增生，局部見“噬淋巴現(xiàn)象”（HE，×400）；D：免疫組化見組織細胞CD68免疫反應(yīng)陽性（EnVision法，×100）

3 討論

3.1 RDD的臨床表現(xiàn) 關(guān)于RDD的起源尚不明了，可能與病毒感染、免疫調(diào)節(jié)紊亂、基因突變以及信號傳導(dǎo)通路相關(guān)[2]，也有學(xué)者提出RDD可能與IgG4之間存在關(guān)聯(lián)[3]，然而，目前這些假說均未得到證實。本研究發(fā)現(xiàn)RDD主要發(fā)生于中青年人群，男性更多見，與Zhu等[1]的報道一致。

RDD可分為結(jié)內(nèi)型、結(jié)外型及混合型。結(jié)內(nèi)型常表現(xiàn)為無痛性、雙側(cè)頸部大量淋巴結(jié)腫大，頜下、頦下、腋窩、縱隔、腹股溝及腮腺區(qū)淋巴結(jié)亦可累及，但腹膜后淋巴結(jié)病并不常見[4]。本組2例為純結(jié)內(nèi)型RDD，均表現(xiàn)為雙側(cè)頸部或頜下多發(fā)腫大淋巴結(jié)。

結(jié)外型病變約占所有RDD的43%，可累及皮膚、鼻腔、骨肌、胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等[5]。①骨肌系統(tǒng)：結(jié)外型病變多累及皮膚及軟組織，通常表現(xiàn)為界限分明的丘疹，可觸及腫塊[6]；骨骼RDD罕見，常累及中軸骨及長骨，包括脛骨、股骨、肱骨、鎖骨以及顱骨等，多表現(xiàn)為疼痛、腫脹等[7]。本組1例先累及左側(cè)大腿，2年后累及右側(cè)尺骨，此前未見尺骨RDD病變報道，查體右前臂可觸及腫塊，質(zhì)地硬，壓痛。②中樞神經(jīng)系統(tǒng)：＜5%的病例累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)[8]，顱內(nèi)RDD癥狀不典型，可表現(xiàn)為頭痛、肢體乏力、癲癇發(fā)作、顱神經(jīng)功能障礙和視覺障礙等[9]。本組6例顱內(nèi)RDD中，3例表現(xiàn)為頭痛，2例表現(xiàn)為肢體乏力，1例出現(xiàn)視物模糊。③頭頸五官系統(tǒng)：鼻腔或鼻旁竇RDD常出現(xiàn)鼻塞、鼻出血等癥狀[10]。本組中1例反復(fù)鼻塞1年余，另1例發(fā)現(xiàn)鼻翼處腫物8個月余。本組病例顯示鼻腔RDD病變較常累及鼻翼，查體可見鼻翼或鼻道內(nèi)新生物、鼻中隔增厚及鼻甲肥厚。④其他系統(tǒng)：約2%的RDD累及呼吸系統(tǒng)，通常伴有淋巴結(jié)病變，包括肺間質(zhì)性疾病、肺結(jié)節(jié)、氣管支氣管疾病等[11-12]；＜1%的病例累及消化系統(tǒng)，主要累及胃腸道、胰腺、肝臟等[13]。

混合型：本組1例既累及雙側(cè)頸部、頜下及腮腺區(qū)淋巴結(jié)，又累及雙側(cè)鼻腔，為混合型。

本研究中，純結(jié)外型RDD較為常見（9例），而純結(jié)內(nèi)型RDD發(fā)生率較低（2例），混合型RDD最少（1例）。在器官受累方面，最常受累的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)（6例），鼻腔和鼻旁竇（3例）也易累及。這些趨勢與既往報道不一致，有待日后擴大樣本量深入研究。

3.2 RDD的組織病理及免疫組化特點 組織病理學(xué)及免疫組化是診斷RDD的“金標(biāo)準(zhǔn)”。RDD的病理組織學(xué)特點：在許多漿細胞和淋巴細胞背景下有大量體積較大的組織細胞增生，胞質(zhì)嗜酸性，部分胞質(zhì)內(nèi)見淋巴細胞及漿細胞（即“淋巴細胞吞噬作用”），可伴有間質(zhì)膠原纖維組織增生及中性粒細胞浸潤，累及淋巴結(jié)者可見淋巴竇擴張，部分淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，顯示不清[4]。免疫組化特點：RDD比較有特征性意義的表現(xiàn)是對S-100蛋白和CD68呈免疫反應(yīng)性，而對CD1a免疫染色缺乏免疫反應(yīng)。本組病例與上述組織病理及免疫組化表現(xiàn)相符。

3.3 影像表現(xiàn)

3.3.1 結(jié)內(nèi)型 多表現(xiàn)為雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大，常伴有頜下、頦下及腮腺區(qū)淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)邊界尚清晰，很少融合，CT一般呈等/稍低實性密度，MRI一般呈等T1稍長T2信號，本研究發(fā)現(xiàn)部分淋巴結(jié)內(nèi)T2WI常伴有較多低信號纖維分隔，未見壞死囊變，呈欠均勻明顯強化。該影像特征可能對結(jié)內(nèi)型RDD具有一定的提示作用，但仍需進一步研究。

3.3.2 結(jié)外型 累及不同部位時具有對應(yīng)的影像特征，主要表現(xiàn)為：①累及皮膚或皮下軟組織常表現(xiàn)為長T1長T2信號皮下軟組織結(jié)節(jié)或腫塊影，T2WI抑脂及DWI高信號，邊界多清晰。②累及骨骼主要表現(xiàn)為溶骨性病變，主要集中于骨髓腔內(nèi)，可呈蟲蝕狀改變，很少伴有周圍軟組織腫塊及骨皮質(zhì)破壞，骨膜反應(yīng)及骨質(zhì)硬化很少發(fā)生，MRI對于病變更為敏感，可以早期發(fā)現(xiàn)病變[14-18]。本組1例患者先后累及左側(cè)大腿皮膚及右側(cè)尺骨，其中左側(cè)大腿皮下病灶表現(xiàn)與上述描述大致相符，該患者右側(cè)尺骨內(nèi)可見多發(fā)溶骨性骨質(zhì)破壞區(qū)，病灶主要局限于骨髓腔內(nèi)，部分沿著骨髓腔蔓延并局部突破骨皮質(zhì)致骨質(zhì)破壞。③顱內(nèi)RDD多數(shù)累及硬腦膜，腦實質(zhì)及腦室內(nèi)病變罕見[1]。本組6例顱內(nèi)RDD病例中，1例位于鞍區(qū)，2例累及硬腦膜，另3例累及腦實質(zhì)（其中1例表現(xiàn)為腦實質(zhì)內(nèi)多發(fā)病灶）。顱內(nèi)RDD在CT上主要表現(xiàn)為稍高密度腫塊，無明顯鈣化[19]，T1WI多呈等信號，T2WI多呈低-等信號，增強掃描硬腦膜型?？梢姟坝材の舱鳌保g(shù)前多誤診為腦膜瘤[20]，但顱內(nèi)RDD多見于中年男性，而腦膜瘤多見于中老年女性。另外，本研究發(fā)現(xiàn)硬腦膜型RDD硬腦膜累及的范圍更廣，病灶可沿腦溝腦裂向顱內(nèi)延伸，呈“毛刺征”改變，有助于兩者的鑒別。本組病例中1例腦實質(zhì)型RDD T2WI呈高信號，顱內(nèi)RDD病灶在T2WI呈高信號鮮有報道，結(jié)合該患者病理結(jié)果推測此高信號可能與病程或病灶內(nèi)細胞種類含量相關(guān)，提示病變處于病程急性期或與該病變伴有的淋巴細胞及漿細胞浸潤比較少，而以大量組織細胞增生為主，導(dǎo)致T2WI信號偏高。④頭頸五官系統(tǒng)：本研究發(fā)現(xiàn)鼻翼是鼻腔RDD最常受累的部位，本組中1例表現(xiàn)為鼻翼處腫塊，另2例除鼻翼處軟組織腫塊外同時累及鼻腔或鼻旁竇，表現(xiàn)為腔內(nèi)不規(guī)則軟組織密度影，部分腫塊趨向結(jié)節(jié)樣改變，常伴鼻中隔增粗及鼻甲肥厚，隨著病變進展可伴有骨質(zhì)的吸收破壞及鼻甲受侵，增強掃描病變亦呈明顯強化，鼻腔及鼻旁竇RDD病變需與Wegener肉芽腫相鑒別，兩者均為肉芽腫相關(guān)性病變，病灶信號及密度特點類似，Wegener肉芽腫晚期鄰近骨質(zhì)及中線結(jié)構(gòu)的破壞可形成較大空腔，而鼻腔及鼻旁竇RDD病變形成大空腔未見明確報道。

總之，RDD是一種罕見疾病，機制尚未明了，可累及全身多部位，主要表現(xiàn)為淋巴結(jié)病或結(jié)外型病變，臨床表現(xiàn)不典型，本研究總結(jié)并提出一些對RDD診斷具有提示意義的影像學(xué)征象，結(jié)合病理及免疫組化檢查，有助于RDD的早期診斷與及時治療。