重型顱腦損傷患者急性期血小板分布寬度和顱內(nèi)壓參數(shù)對(duì)近期預(yù)后不良的預(yù)測價(jià)值

姚 亮 張旭輝

江蘇省宜興市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇宜興 214200

創(chuàng)傷性顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）是由于各種直接或間接的暴力因素作用于頭部而引起腦組織的損傷，其進(jìn)展快、并發(fā)癥多且致死率較高[1]。目前，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與交通方式的改變，TBI的發(fā)生率也逐年上升，TBI已成為神經(jīng)外科常見病及多發(fā)病，已經(jīng)成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題[2]。隨著當(dāng)前的醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，治療TBI患者的綜合診斷策略不斷進(jìn)步，其臨床結(jié)局有了較好的改善，但重型顱腦損傷（severe traumatic brain injury，STBI）患者的預(yù)后情況依然不佳[3]。而早期有效的預(yù)測預(yù)后方式對(duì)STBI患者的治療方案選定與療效評(píng)估均具有重要意義。持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）監(jiān)測能較準(zhǔn)確地反映顱內(nèi)壓力，已被廣泛地應(yīng)用于神經(jīng)外科中STBI患者的臨床管理中。STBI患者術(shù)后在神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室（Neurosurgery intensive care unit，NICU）進(jìn)行進(jìn)一步的監(jiān)護(hù)治療，其中的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療均會(huì)影響患者的意識(shí)判斷，而ICP監(jiān)測可以及時(shí)反映及預(yù)警危險(xiǎn)情況，為相應(yīng)治療提供有效依據(jù)，且對(duì)于預(yù)后具有一定的預(yù)測價(jià)值[4]。而血小板相關(guān)參數(shù)對(duì)于STBI患者預(yù)后也具有一定應(yīng)用價(jià)值。本研究納入50例STBI患者，對(duì)其血小板相關(guān)參數(shù)、ICP相關(guān)參數(shù)及相應(yīng)資料進(jìn)行研究，探討其與STBI患者近期預(yù)后不良的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2021年1月宜興市人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的STBI患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲；②經(jīng)臨床診斷、頭顱CT檢查證實(shí)為重型顱腦損傷患者；③受傷至入院時(shí)間≤12 h；④格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma score，GCS）[5]≤8分；⑤入院行ICP監(jiān)護(hù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在顱內(nèi)感染；②既往有顱腦及神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；③合并心、肝、肺、腎等重大器官基礎(chǔ)疾?。虎苡袊?yán)重的高血壓、糖尿病者；⑤存在凝血功能異常者。共選取50例，其中男29例，女21例；年齡19～65歲，平均（45.62±17.57）歲；受傷至入院時(shí)間2～12 h，平均（7.54±2.78）h；入院時(shí)平均GCS評(píng)分（6.34±1.62）分。本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核與批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有受試者入院后根據(jù)患者的顱腦損傷情況，行相應(yīng)的開顱手術(shù)，并進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、ICP探頭置入術(shù)、吸氧、控制血壓、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡、營養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。根據(jù)患者具體病情實(shí)施開顱血腫清除術(shù)治療，術(shù)中依據(jù)患者腦水腫情況決定是否實(shí)施額顳頂部標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓和/或內(nèi)減壓，之后給予相關(guān)的臨床治療方案。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

收集并記錄患者的年齡、性別、入院時(shí)GCS、受傷至入院時(shí)間、是否合并腦疝，收集患者入院時(shí)抽血檢查的血小板計(jì)數(shù)（platelet count，PLT）、血小板分布寬度（platelet distribution width，PDW）等參數(shù)資料，記錄ICP探頭置入術(shù)后，ICP初壓，隨后記錄患者在NICU期間，連續(xù)24 h記錄患者ICP、波幅（amplitude，AMP）、壓力波幅相關(guān)性指數(shù)（regression of amplitude and pressure，RAP），排除原始數(shù)據(jù)中的異常值（如翻身、躁動(dòng)、吸痰嗆咳等情況導(dǎo)致的異常值），統(tǒng)計(jì)患者入住NICU時(shí)期內(nèi)的有效數(shù)據(jù)均值，之后記錄患者入住NICU時(shí)長、ICP監(jiān)測時(shí)間、住院期間平均GCS與住院期間GOS評(píng)分[6]等。并根據(jù)患者住院期間的GOS評(píng)分將患者進(jìn)行預(yù)后評(píng)估，分為預(yù)后不良組（GOS Ⅰ～Ⅱ級(jí)）和預(yù)后良好組（GOSⅢ～Ⅳ級(jí)）。敏感度=真預(yù)后不良例數(shù)/（真預(yù)后不良+假預(yù)后良好）例數(shù)×100%；特異度=真預(yù)后良好例數(shù)/（真預(yù)后良好+假預(yù)后不良）例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，利用多元logistic回歸分析對(duì)于影響患者預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素，采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線來評(píng)估急性期PDW、ICP初壓值、RAP對(duì)于患者近期預(yù)后不良的預(yù)測價(jià)值。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響STBI患者預(yù)后不良的單因素分析

結(jié)果顯示，預(yù)后良好組患者性別、年齡、入院時(shí)GCS、受傷至入院時(shí)間、入住NICU時(shí)長、ICP監(jiān)測時(shí)間、PLT與預(yù)后不良組患者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；而預(yù)后良好組患者住院期間平均GCS、是否合并腦疝、PDW、ICP初壓、ICP均值、AMP、RAP與預(yù)后不良組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 影響STBI患者預(yù)后的單因素分析

2.2 影響STBI患者預(yù)后不良的多因素分析

多因素logistic分析結(jié)果顯示，患者住院期間平均GCS、合并腦疝、PDW、ICP初壓、ICP均值、AMP、RAP均為影響STBI患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜ 0.05），見表2。

表2 影響STBI患者預(yù)后的多因素logistic分析

2.3 急性期PDW、ICP初壓及RAP對(duì)預(yù)后不良的預(yù)測價(jià)值

ROC曲線分析結(jié)果：急性期PDW曲線下 面積（AUC）為 0.935（95%CI：0.874～0.997），以PDW≥14.94%為最佳預(yù)測截?cái)嘀?，其約登指數(shù)為0.673，預(yù)測不良敏感度為88.7%，特異度為78.6%；ICP初壓值的AUC為0.925（95%CI：0.857～0.994），以ICP初壓值≥27.46 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）為最佳預(yù)測截?cái)嘀担浼s登指數(shù)為0.701，預(yù)測不良敏感度為77.3%，特異度為92.9%；RAP的AUC為0.787（95%CI：0.651～ 0.922），以 RAP ≥ 0.53為最佳預(yù)測截?cái)嘀?，其約登指數(shù)為0.529，預(yù)測不良敏感度為63.6%，特異度為89.3%，見圖1。

圖1 PDW、ICP初壓、RAP對(duì)STBI患者預(yù)后的ROC曲線

3 討論

TBI為人體多種外傷與損傷的重要因素之一，根據(jù)昏迷時(shí)間、生命體征和陽性體征可將病情分為輕、中、重三種類型，其中STBI患者的致死率、重殘率依舊居高不下[7]。盡管目前對(duì)于STBI患者的綜合治療措施有了不小的進(jìn)步，但對(duì)于STBI患者的預(yù)后并無實(shí)質(zhì)性改變，STBI患者在治療幸存后，可能因創(chuàng)傷而對(duì)肢體活動(dòng)、心理和自我認(rèn)知上產(chǎn)生相應(yīng)問題，且STBI患者普遍需要長期的護(hù)理與康復(fù)，這嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，導(dǎo)致STBI患者的壽命普遍較短，死亡風(fēng)險(xiǎn)也比正常人高[8-9]。本研究中以患者GOS預(yù)后評(píng)分為預(yù)后指標(biāo)，因?yàn)楸M管通常人們對(duì)于死亡是患者預(yù)后的硬指標(biāo)，但STBI患者的終身殘疾會(huì)對(duì)患者的主觀感受、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知及行為等方面，造成嚴(yán)重危害，因此選擇GOS評(píng)定相對(duì)更佳。

本研究中多因素分析結(jié)果顯示，STBI患者住院期間平均GCS、合并腦疝、PDW、ICP初壓、ICP均值、AMP、RAP均為影響STBI患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜ 0.05）。入院鎮(zhèn)靜狀態(tài)下GCS評(píng)分不夠準(zhǔn)確[10]，而腦疝是是否需要去骨瓣的重要依據(jù)。其實(shí)既然患者已行ICP檢測，術(shù)中持續(xù)ICP檢測，依據(jù)ICP變化情況判斷是否需要去骨瓣可能更具有現(xiàn)實(shí)意義。

PDW能反映血小板的體積均一性，而其受到多種因素影響，如脾功能亢進(jìn)、貧血、年齡和炎癥反應(yīng)等[11]。而STBI患者處于損傷和應(yīng)激雙重因素造成的高水平炎癥狀態(tài)，各種炎癥細(xì)胞因子的釋放和激活，交感-腎上腺髓質(zhì)以及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，不僅抑制骨髓造血功能，而且促進(jìn)體積較大的尚未完全成熟的血小板進(jìn)入外周血，引起異質(zhì)性增高，導(dǎo)致PDW增大[12]。陳慧敏等[13]研究認(rèn)為，紅細(xì)胞分布寬度、血小板分布寬度是評(píng)價(jià)STBI患者死亡的重要因素，對(duì)患者的預(yù)后具有重要的早期預(yù)估價(jià)值。ICP波形與AMP均能反映腦組織的調(diào)節(jié)能力，RAP是指AMP與ICP之間的相關(guān)系數(shù)。RAP能反映顱內(nèi)的代償能力，即RAP由0逐漸增大到1的過程中，隨著ICP的明顯升高，AMP變化范圍擴(kuò)大，腦代償能力下降，代表預(yù)后不良發(fā)生率增大[14]。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，PDW與ICP初壓值對(duì)于患者預(yù)后價(jià)值較高，RAP的預(yù)測價(jià)值中等。其中ICP初壓值取自去骨瓣減壓術(shù)前腦室外引流后的時(shí)間點(diǎn)，通過簡單的腦室外置管引流，可進(jìn)行有效的階梯性控制減壓，也可獲得具有較高預(yù)測價(jià)值的ICP初壓值。王濤等[15]的研究認(rèn)為，ICP初壓值與RAP對(duì)閉合性顱腦損傷患者預(yù)后具有較高的預(yù)測價(jià)值。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)急性期PDW、ICP初壓值與RAP對(duì)于STBI患者的預(yù)后具有較高的預(yù)測價(jià)值，利用重型顱腦損傷患者的PDW、ICP初壓值與RAP可較為及時(shí)、準(zhǔn)確地反映患者的早期情況，以此進(jìn)行早期治療。但本研究中的樣本量較少，需大樣本數(shù)據(jù)對(duì)此進(jìn)行進(jìn)一步證明研究。