椎管內(nèi)麻醉對(duì)老年下肢骨折患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及深靜脈血栓發(fā)生率的影響

汪 剛，胡光俊，熊 苗

1 武漢市第三醫(yī)院麻醉科，湖北 武漢 430000

2 武漢市第三醫(yī)院介入科，湖北 武漢 430000

老年人是骨科疾病的主要發(fā)病群體，隨著人口老齡化程度的不斷提高，骨科疾病的臨床發(fā)病率亦越來(lái)越高，嚴(yán)重影響老年人的身心健康[1]。常見的骨科疾病主要包括風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、感染、創(chuàng)傷性骨科等，患者常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛程度加重、無(wú)法正?；顒?dòng)等臨床癥狀[2]。鑒于老年骨折患者經(jīng)保守治療后的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均較高，因此，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)是首選的治療方式[3]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、股骨頭置換術(shù)等是臨床上常見的骨科手術(shù)，但手術(shù)的創(chuàng)傷大，失血量多，且老年患者全身性生理功能較低，對(duì)手術(shù)麻醉的耐受能力較差[4-5]。目前，麻醉方法呈現(xiàn)多樣化，如何選擇更適宜的麻醉方式，以達(dá)到滿足手術(shù)需求的同時(shí)降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，成為臨床的一個(gè)重要課題。椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉是骨折手術(shù)的常用麻醉方式[6]。全身麻醉方式不但具有更好的舒適性，而且有利于呼吸循環(huán)，但其術(shù)后不良反應(yīng)和并發(fā)癥較多[7]。相比之下，椎管內(nèi)麻醉可以減少麻醉劑量，控制麻醉平面，使血流動(dòng)力學(xué)趨于平穩(wěn)，進(jìn)而減少對(duì)患者機(jī)體功能的干擾[8]。本研究探討了椎管內(nèi)麻醉對(duì)老年下肢骨折患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及深靜脈血栓發(fā)生率的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年6月至2021年6月武漢市第三醫(yī)院收治的老年下肢骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查確診；（2）年齡65～80歲；（3）對(duì)本研究使用藥物無(wú)過(guò)敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心、肝、腎等器官存在嚴(yán)重疾??；（2）多次進(jìn)行骨折手術(shù)；（3）合并惡性腫瘤；（4）伴有感染性疾?。唬?）認(rèn)知功能障礙。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入80例老年下肢骨折患者，根據(jù)麻醉方式不同分為對(duì)照組（采取全身麻醉的方式）和觀察組（采取椎管內(nèi)麻醉的方式），每組40例。對(duì)照組中，男性22例，女性18例；年齡65～80歲，平均（72.35±4.45）歲；合并癥：原發(fā)性高血壓15例，糖尿病16例；體重指數(shù)：18.0～24.7 kg/m2，平均（21.56±1.72）kg/m2。觀察組中，男性23例，女性17例；年齡65～82歲，平均（71.58±4.55）歲；合并癥：原發(fā)性高血壓17例，糖尿病15例；體重指數(shù)：18.8～24.9 kg/m2，平均（22.14±1.87）kg/m2。兩組患者的性別、年齡、合并癥、體重指數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

對(duì)照組患者采取全身麻醉的方式。患者術(shù)前常規(guī)禁食6 h、禁飲4 h，入室后開放靜脈通道，監(jiān)測(cè)心電圖（electrocardiography，ECG）、無(wú)創(chuàng)血壓（non-invasive blood pressure，NIBP）、心率（heartrate，HR）、呼吸頻率（respiratory rate，RR）和脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）。靜脈推注咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、苯磺順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg誘導(dǎo)麻醉。氣管插管后，靜脈泵注瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）、丙泊酚4～8 mg/（kg·h）維持麻醉。后續(xù)根據(jù)手術(shù)的具體情況適當(dāng)調(diào)整麻醉藥物的劑量。

觀察組患者采取椎管內(nèi)麻醉的方式。術(shù)前準(zhǔn)備與對(duì)照組患者相同，協(xié)助患者采取側(cè)臥位，于L2～3行腰硬聯(lián)合穿刺，穿刺成功后于蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%羅哌卡因8～10 mg，于硬膜外腔向頭端置管3～4 cm。然后根據(jù)手術(shù)的具體情況于硬膜外腔追加局部麻醉藥物，維持麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者的手術(shù)一般情況，包括住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、留觀時(shí)間及術(shù)中出血量。（2）比較兩組患者手術(shù)前后的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)。分別于手術(shù)前后抽取患者的3 ml空腹靜脈血，提取上清后，檢測(cè)皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、心房鈉尿肽（atrial natriuretic peptide，ANP）、腎上腺素（epinephrine，E）及去甲腎上腺素（noradrenaline，NE）水平。（3）比較兩組患者手術(shù)前后的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括HR和平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）。（4）比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥包括惡心嘔吐、頭痛、下肢深靜脈血栓及低血壓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)一般情況的比較

觀察組患者住院時(shí)間、留觀時(shí)間均短于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)一般情況的比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)一般情況的比較（±s）

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2.2 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者的Cor、ANP、E、NE水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，觀察組患者Cor、ANP、E、NE的變化不顯著（P＞0.05），對(duì)照組患者的Cor、ANP、E、NE水平均高于本組術(shù)前（P＜0.05），觀察組患者上述指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝6.127、6.554、8.289、4.400，P＜0.01）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較（±s）

表2 手術(shù)前后兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與觀察組術(shù)后比較，bP＜0.01

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2.3 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者的HR、MAP均低于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后，觀察組患者的HR、MAP均高于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝4.119、3.005，P＜0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

表3 手術(shù)前后兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組術(shù)后比較，bP＜0.05；1 mmHg＝0.133 kPa

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2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%（3/40），低于對(duì)照組患者的25.00%（10/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.501，P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

老年人多出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥、運(yùn)動(dòng)功能減退等癥狀，摔倒、墜落等容易引起各種類型的骨折，嚴(yán)重影響老年人身體健康。老年骨折患者致殘率和致死率均很高，因此，如何有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率成為目前臨床亟待解決的問題[9]。對(duì)于老年人群骨折，手術(shù)治療是有效的，可以改善生存質(zhì)量[10]。然而，由于老年人體質(zhì)虛弱，對(duì)疾病的耐受性降低，常伴有糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松癥等疾病，增加外科手術(shù)的危險(xiǎn)性[11]。通常外科手術(shù)麻醉會(huì)產(chǎn)生明顯的應(yīng)激反應(yīng)，從而引起血液動(dòng)力學(xué)的變化，導(dǎo)致患者的心理狀態(tài)和認(rèn)知能力下降，進(jìn)而影響患者的預(yù)后[12]。全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉各具優(yōu)勢(shì)。全身麻醉會(huì)影響神經(jīng)信號(hào)的傳導(dǎo)，降低腦血液流速[13]。老年人相關(guān)器官的功能會(huì)發(fā)生變化，導(dǎo)致身體機(jī)能下降，增加麻醉難度。相較于全身麻醉，椎管內(nèi)麻醉可以直接作用于脊神經(jīng)根部，減少麻醉劑量，提高患者的術(shù)后恢復(fù)能力，緩解患者神經(jīng)功能和精神狀態(tài)受到的影響，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[14]。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者住院時(shí)間、留觀時(shí)間明顯短于對(duì)照組患者，說(shuō)明椎管內(nèi)麻醉有利于改善老年骨折患者術(shù)后臨床指標(biāo)，與魏林志[15]研究結(jié)果類似，究其原因可能是椎管內(nèi)麻醉可以直接阻滯神經(jīng)，減少麻醉藥物用量，縮短術(shù)后留觀時(shí)間；此外，其對(duì)老年骨折手術(shù)患者的綜合影響不大，能夠促進(jìn)患者恢復(fù)，進(jìn)而縮短住院時(shí)長(zhǎng)。應(yīng)激反應(yīng)是指外界環(huán)境對(duì)人體進(jìn)行刺激后機(jī)體產(chǎn)生的一種防御機(jī)制，合理的應(yīng)激反應(yīng)可以提高人體對(duì)外部刺激的承受力，但長(zhǎng)期或者不適宜的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)對(duì)人體造成損傷，從而降低機(jī)體的耐受性[16]。

Cor、ANP、E、NE作為一系列特異性指標(biāo)可以直接反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度，當(dāng)人體受到外界刺激后，其水平會(huì)出現(xiàn)不同程度的變化[17]。本研究中，觀察組患者術(shù)后Cor、ANP、E、NE水平變化不顯著，其水平明顯低于對(duì)照組患者，說(shuō)明椎管內(nèi)麻醉方式對(duì)老年骨折患者應(yīng)激反應(yīng)影響較小，這與孫磊等[18]的研究結(jié)果具有一定的相似性，考慮原因是椎管內(nèi)麻醉用藥量較低且大部分作用于下半身，不會(huì)過(guò)多影響患者機(jī)體功能，故并未引發(fā)較大的應(yīng)激反應(yīng)。

本研究亦發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后HR、MAP的下降幅度小于對(duì)照組患者，說(shuō)明椎管內(nèi)麻醉方式對(duì)老年下肢骨折手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，可能是由于在進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉期間，未對(duì)患者的心泵功能有明顯抑制；另外，患者的意識(shí)較清醒，在副交感神經(jīng)作用下未對(duì)外周循環(huán)功能造成較大影響。深靜脈血栓是骨折術(shù)后最常見的并發(fā)癥，而內(nèi)皮損傷、血流淤阻等均是引起深靜脈血栓的主要原因[19]。本研究中，觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組患者更低，說(shuō)明椎管內(nèi)麻醉方式有利于降低老年骨折患者術(shù)后深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率，這與陳良等[20]的研究結(jié)果基本保持一致，認(rèn)為全身麻醉對(duì)患者機(jī)體循環(huán)功能的影響較大，全身麻醉后的循環(huán)抑制導(dǎo)致靜脈血流速度變緩，進(jìn)而引起血壓降低和深靜脈血栓。相比之下，椎管內(nèi)麻醉不會(huì)對(duì)患者的循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生較大的影響，可以防止下肢血液處于淤滯狀態(tài)，降低術(shù)后深靜脈血栓形成的可能性。

綜上所述，椎管內(nèi)麻醉方式有利于改善老年下肢骨折手術(shù)患者的臨床指標(biāo)，減少對(duì)患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及血流動(dòng)力學(xué)的影響，并降低深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率。