76例工業(yè)區(qū)結(jié)核性胸膜炎患者的患病相關(guān)因素及臨床特征分析

張祥欽 王瑋君 岳鐵剛 廖 鋼 楊智勇 江 勇

深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科(深圳 518000)

結(jié)核性胸膜炎是由結(jié)核分枝桿菌及其代謝物感染胸膜所引起的常見(jiàn)結(jié)核病肺外表現(xiàn)之一[1]，占結(jié)核病患者總數(shù)的3%～25%[2]。目前結(jié)核性胸膜炎雖可治愈，但若治療不及時(shí)可導(dǎo)致包裹性胸腔積液以及胸膜增厚、黏連等后遺癥[3]，嚴(yán)重影響患者的身體健康及生活質(zhì)量。因此，識(shí)別患病相關(guān)因素和早期臨床特征，使疾病得到有效預(yù)防和及早治療在結(jié)核性胸膜炎的控制當(dāng)中顯得尤為重要。

近年來(lái)，社會(huì)和經(jīng)濟(jì)因素、健康狀況在結(jié)核病的流行上所起到的作用被廣泛認(rèn)同[4]。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的持續(xù)發(fā)展和城鎮(zhèn)化的推進(jìn)，工業(yè)區(qū)的形成越來(lái)越多。工業(yè)區(qū)是人群密度大、人員流動(dòng)頻繁的區(qū)域，容易導(dǎo)致結(jié)核病的大范圍傳播，因此有必要重視工業(yè)區(qū)結(jié)核病的防治工作。但我國(guó)目前缺乏針對(duì)結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病相關(guān)因素、發(fā)病特征的研究及調(diào)查[5]，工業(yè)區(qū)結(jié)核性胸膜炎更是長(zhǎng)期不被重視。本文通過(guò)分析76例工業(yè)區(qū)來(lái)源的結(jié)核性胸膜炎患者的臨床資料，探討工業(yè)區(qū)結(jié)核性胸膜炎的患病相關(guān)因素，分析該病的臨床特征，以期為工業(yè)區(qū)的結(jié)核性胸膜炎的預(yù)防和早期治療提供更多依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2018年1月—2020年12月于深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院住院的76例工業(yè)區(qū)來(lái)源的結(jié)核性胸膜炎患者設(shè)為觀察組，其中男47例，女29例，年齡17～93歲，平均為(33.92±13.14)歲；隨機(jī)選取同期同區(qū)域來(lái)源健康體檢者57例設(shè)為觀察組，其中男26例，女31例，年齡16～83歲，平均為(49.35±16.68)歲。

1.2 研究方法

收集所有患者的個(gè)人病歷資料，包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、血清白蛋白、是否高血壓、是否糖尿病、有無(wú)吸煙史等，分析工業(yè)區(qū)結(jié)核性胸膜炎的患病相關(guān)因素；收集觀察組首診病歷當(dāng)中的臨床表現(xiàn)，分析工業(yè)區(qū)結(jié)核性胸膜炎的臨床特征。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 結(jié)核性胸膜炎組與健康體檢組一般資料比較

觀察組(結(jié)核性胸膜炎)的年齡比對(duì)照組(健康體檢者)的發(fā)病年齡要明顯小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.53，P<0.001)，而在各年齡段的構(gòu)成比當(dāng)中，觀察組18～44歲青年患者占81.58%；在白蛋白的水平比較中，觀察組的白蛋白水平比對(duì)照組的要低(F=21.21，P<0.001)，而低白蛋白血癥比例(9.21%)比對(duì)照組的比例(1.75%)要明顯高；另外，觀察組患者的身高要比對(duì)照組高(F=4.70，P=0.032)，但體質(zhì)量卻要比對(duì)照組的要輕(t=1.68，P=0.007)；2組的BMI雖均在正常水平，但觀察組的BMI(20.37±2.81)則要比對(duì)照組的BMI(22.64±3.91)低(F=15.24，P<0.001)，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 多因素Logistic回歸分析

對(duì)差異顯著的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，經(jīng)過(guò)校正之后發(fā)現(xiàn)身高、體質(zhì)量及BMI值對(duì)結(jié)核性胸膜炎的患病影響并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.239、P=0.177、P=0.139)，而年齡及白蛋白水平則是結(jié)核性胸膜炎的獨(dú)立保護(hù)因素(P<0.001，OR=0.728，95%CI：0.634～0.836以及P<0.001，OR=0.908，95%CI：0.874～0.944)，見(jiàn)表3。

表2 回歸分析變量賦值

表3 結(jié)核性胸膜炎的患病相關(guān)因素Logistic回歸分析

2.3 結(jié)核性胸膜炎的臨床特征

在選取的76例結(jié)核性胸膜炎患者當(dāng)中，有咳嗽癥狀的為54例(71.05%)，發(fā)熱37例(48.68%)，胸痛36例(47.37%)，氣促12例(15.79%)，呼吸困難3例(3.95%)；患者胸腔積液形成的部位：右側(cè)40例(52.63%)，左側(cè)32例(42.11%)，雙側(cè)4例(5.26%)；既往結(jié)核病史的有5例(6.58%)；發(fā)病在春季(3～5月)21例(27.63%)，夏季(6～8月)16例(21.05%)，秋季(9～11月)25例(32.90%)，冬季(12～2月)14例(18.42%)。

3 討 論

WHO公布的《2020年全球結(jié)核病防治報(bào)告》[6]指出：結(jié)核病的流行與社會(huì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展以及與健康有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素相關(guān)，具體的因素又包括貧困、社會(huì)保護(hù)、人均收入、空氣污染、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、艾滋病、酗酒史和吸煙史等。既往的一些研究也曾就社會(huì)、經(jīng)濟(jì)因素等對(duì)結(jié)核性胸膜炎的流行進(jìn)行探討。王本學(xué)等[7]對(duì)196例結(jié)核性胸膜炎患者的流行病學(xué)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)農(nóng)村及流動(dòng)人口的結(jié)核性胸膜炎患者比例較高，認(rèn)為該類人群文化水平偏低，健康意識(shí)較為淡薄，另外所從事的工作強(qiáng)度偏高、收入偏低，經(jīng)濟(jì)壓力大，從而導(dǎo)致免疫力降低引起病發(fā)。在本研究當(dāng)中，也對(duì)患者的文化程度、職業(yè)、居住條件等進(jìn)行調(diào)查分析，雖然普通患者在總數(shù)當(dāng)中所占的比例較大(44.74%)，但在與對(duì)照組的比較當(dāng)中卻沒(méi)有明顯的意義。對(duì)于兩個(gè)調(diào)查研究結(jié)果的不同，筆者認(rèn)為文化程度、職業(yè)等與壓力或免疫功能并沒(méi)有絕對(duì)的關(guān)系，因此不同的區(qū)域所調(diào)查的結(jié)果可能會(huì)有所差異。李建輝等[8]認(rèn)為長(zhǎng)期的慢性病病，如糖尿病等，可導(dǎo)致機(jī)體的免疫功能下降，導(dǎo)致機(jī)體容易感染結(jié)核性胸膜炎，這也是糖尿病、艾滋病等被認(rèn)為是結(jié)核病流行的危險(xiǎn)因素的原因。但矛盾的是，也有一些研究[9]提出結(jié)核病患者并發(fā)糖尿病可降低胸膜結(jié)核風(fēng)險(xiǎn)(OR=0.29，95%CI：0.16～0.54)，他們認(rèn)為結(jié)核桿菌影響肺外部分的不同解剖部位會(huì)產(chǎn)生不同的免疫反應(yīng)作用，而最后他們將與其他實(shí)驗(yàn)結(jié)果存在矛盾的原因歸結(jié)于影響不同地區(qū)患者的肺外結(jié)核的表現(xiàn)形式存在有地理因素的差異所導(dǎo)致。由此可見(jiàn)，糖尿病等慢性疾病對(duì)結(jié)核性胸膜炎的影響大小并沒(méi)有統(tǒng)一的定論，而本研究2組患者合并糖尿病、高血壓或長(zhǎng)期吸煙史、飲酒史等相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，想要明確合并慢性疾病對(duì)感染結(jié)核性胸膜炎的影響，需要投入更大范圍的臨床試驗(yàn)去驗(yàn)證。

許多研究[10- 11]都已經(jīng)證實(shí)營(yíng)養(yǎng)不良在結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用。營(yíng)養(yǎng)不良在結(jié)核病當(dāng)中的作用是相互的，一方面結(jié)核可以增加機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)需求、改變代謝過(guò)程和導(dǎo)致食欲下降引起營(yíng)養(yǎng)缺乏[12]，而更重要的一方面是，不良的營(yíng)養(yǎng)狀況可引起細(xì)胞介導(dǎo)的免疫系統(tǒng)出現(xiàn)抑制，從而降低機(jī)體關(guān)鍵的防御，增加結(jié)核的感染幾率[13]。BMI是反映人體營(yíng)養(yǎng)狀況的常用指標(biāo)[14]。在印度的一項(xiàng)結(jié)核病例調(diào)查[11]當(dāng)中，超過(guò)2/3的男性和超過(guò)3/4的女性存在中或重度營(yíng)養(yǎng)不良(BMI<17.0)，而我們的研究顯示結(jié)核性胸膜炎患者的BMI值與對(duì)比組的相比要低，觀察組當(dāng)中BMI<18.5的比例要明顯高，這與既往的研究結(jié)果是一致的。白蛋白由肝臟合成，是人體血漿中最豐富的蛋白質(zhì)，它的合成受到營(yíng)養(yǎng)狀況和疾病的影響[15]，因此可作為反映營(yíng)養(yǎng)狀況的一個(gè)指標(biāo)[16]。我們研究當(dāng)中觀察組的白蛋白水平總體比對(duì)照組的白蛋白水平低，且白蛋白水平是結(jié)核性胸膜炎的一個(gè)保護(hù)因素(OR=0.728，95%CI：0.634～0.836)。這可能與白蛋白除了是機(jī)體的一個(gè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)外，同時(shí)還參與機(jī)體免疫活動(dòng)等多種生理功能有關(guān)[16]。另外，結(jié)核性胸膜炎患者的白蛋白水平下降的原因是多方面的，包括機(jī)體長(zhǎng)期的慢性消耗、感染疾病后的中毒癥狀引起的胃腸道對(duì)蛋白攝入減少以及大量白蛋白滲出到胸腔中等[17]，因此加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、提高白蛋白水平或許是預(yù)防和治療結(jié)核性胸膜炎的一個(gè)重要手段。

本研究對(duì)結(jié)核性胸膜炎患者的年齡進(jìn)行分析，結(jié)果提示觀察組的年齡比對(duì)照組的年齡要明顯小，年齡可能是結(jié)核性胸膜炎的一個(gè)保護(hù)因素(OR=0.908，95%CI：0.874～0.944)。以往的研究證明結(jié)核性胸膜炎好發(fā)于青壯年[7, 18]，平均發(fā)病年齡為28歲，研究者認(rèn)為該階段人群流動(dòng)性大，所接觸的人群較多，因此更易患病，與之相反，年齡大則可能人群接觸范圍窄，則感染的幾率小，這與我們的調(diào)查結(jié)果是一致的。因此隨著年齡的增長(zhǎng)，罹患結(jié)核性胸膜炎的風(fēng)險(xiǎn)可能下降。

既往的研究[19- 20]對(duì)結(jié)核性胸膜炎進(jìn)行臨床特征分析，發(fā)現(xiàn)該病多以單側(cè)多見(jiàn)，右側(cè)多于左側(cè)，而咳嗽則是最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，并可伴發(fā)患側(cè)胸痛及低熱等結(jié)核病典型癥狀。本研究對(duì)76例工業(yè)區(qū)結(jié)核性胸膜炎患者的臨床癥狀進(jìn)行了系統(tǒng)的分析，以明確工業(yè)區(qū)結(jié)核性胸膜炎的臨床表現(xiàn)與普通結(jié)核性胸膜炎的臨床表現(xiàn)是否存在明顯差異，分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱及胸痛仍是最常見(jiàn)的臨床癥狀，所占比例分別為71.05%、48.68%、47.37%；工業(yè)區(qū)結(jié)核性胸膜炎同樣好發(fā)于單側(cè)(占94.74%)，其中以右側(cè)多見(jiàn)(52.63%)，癥狀與普通結(jié)核性胸膜炎并無(wú)太大差異。在季節(jié)分布上，該病于春秋季節(jié)(27.63%和32.90%)較為常見(jiàn)，這可能與春秋季節(jié)氣候溫度變化過(guò)快導(dǎo)致人體免疫功能下降有關(guān)。

綜上所述，年齡及白蛋白水平是結(jié)核性胸膜炎患病的獨(dú)立保護(hù)因素，建議政府及有關(guān)部門針對(duì)工業(yè)區(qū)的中青年人群進(jìn)行積極的健康宣教，提醒居民需注意營(yíng)養(yǎng)均衡，避免蛋白攝入減少，預(yù)防疾病的發(fā)生。另外，該病好發(fā)于春秋季節(jié)，主要的臨床癥狀主要表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、胸痛，居民及醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)其識(shí)別能力，做到及早就醫(yī)、及早診斷。