基于人文關(guān)懷理念的護(hù)理干預(yù)在肺癌根治術(shù)后早期疼痛管理中的應(yīng)用效果

馮苑苓，梁翠瓊

佛山市第一人民醫(yī)院胸外科，廣東 佛山 528000

胸腔鏡下肺癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、失血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)勢，是肺癌重要的微創(chuàng)治療方式［1］。但由于晚期肺癌伴有遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移，手術(shù)創(chuàng)傷大、應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)，術(shù)后疼痛劇烈。劇烈疼痛可引發(fā)患者免疫功能下降，血液循環(huán)中炎癥因子水平上升，增加術(shù)后感染風(fēng)險；術(shù)后疼痛還可導(dǎo)致患者治療及護(hù)理配合依從性下降，不利于術(shù)后恢復(fù)，因此，肺癌根治術(shù)早期需實施有效的鎮(zhèn)痛管理［2-3］。肺癌根治術(shù)后早期鎮(zhèn)痛多采用靜脈鎮(zhèn)痛，該方式可有效緩解疼痛狀況，但長期大劑量的鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用后，將引起神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)、消化道不良反應(yīng)等，還易引發(fā)藥物成癮，影響術(shù)后恢復(fù)［4］。人文關(guān)懷是指在護(hù)理實踐中，從人道主義精神對患者生命健康、人格尊嚴(yán)、權(quán)利及需求的關(guān)懷照顧，滿足患者軀體健康與精神健康的需求［5］。為提升佛山市第一人民醫(yī)院胸外科術(shù)后患者鎮(zhèn)痛管理質(zhì)量，本科室在原有的微量泵鎮(zhèn)痛管理基礎(chǔ)上融入了人文關(guān)懷理念，在鎮(zhèn)痛管理上獲得了滿意效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年1—8月佛山市第一人民醫(yī)院胸外科收治的45例行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的患者設(shè)為對照組，將2019年9月—2020年4月佛山市第一人民醫(yī)院胸外科收治的42例行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的患者設(shè)為研究組。對照組中男26例，女19例；年齡36～79歲，平均年齡（56.95±8.64）歲；TNM分期［6］為I期19例，II期12例，III期14例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會麻醉風(fēng)險分級（ASA）［7］為I級16例，II級20例，III級9例；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI） 17.55～28.42 kg/m2，平均BMI（25.35±3.09）kg/m2；文化程度為初中及以下16例，高中及中專19例，大專及以上10例。研究組中男26例，女16例；年齡32～75歲，平均年齡（56.35±8.92）歲；TNM分期為I期20例，II期10例，III期12例； ASA分級為I級15例，II級17例，III級10例；BMI 17.13～27.38 kg/m2，平均BMI（25.09±3.13）kg/m2；文化程度為初中及以下13例，高中及中專15例，大專及以上14例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)手術(shù)病理學(xué)證實為肺癌。（2）年齡≥18周歲。（3）術(shù)式均為胸腔鏡下肺癌根治術(shù)。（4）聽力、理解、語言功能正常。（5）認(rèn)知功能正常，簡易精神智力量表（MMSE）評分［8］≥25分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴心力衰竭、心源性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。（2）合并其他惡性腫瘤或血液系統(tǒng)腫瘤。（3）嚴(yán)重心、肝、腎臟器官功能病變。（4）術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，如血管殘端瘺、心功能障礙、胸腔內(nèi)神經(jīng)損傷、胸膜殘腔等。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組術(shù)后疼痛管理采用微量泵泵入鎮(zhèn)痛藥，執(zhí)行目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)痛管理。（1）鎮(zhèn)痛目標(biāo)。術(shù)后6 h內(nèi)以疼痛數(shù)值模擬評分（NRS）［9］0～3分為鎮(zhèn)痛目標(biāo)；6 h后NRS評分為1～4分，護(hù)士白天每4 h、夜間8 h評估1次疼痛程度，依據(jù)鎮(zhèn)痛目標(biāo)調(diào)整微量泵泵注速率。（2）鎮(zhèn)痛方法。采用枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字號H42022076，規(guī)格2 mL∶0.1 mg）2 mL聯(lián)合鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：2 mL∶200μg）2 mL與生理鹽水配置成100 mL混合溶液，實施自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA），單次負(fù)荷劑量為2 mL/次，背景劑量為2 mL/h，鎖定時間15 min，術(shù)后鎮(zhèn)痛時間持續(xù)24 h或患者NRS評分＜3分，停止鎮(zhèn)痛，期間可根據(jù)患者疼痛程度與持續(xù)時間追加鎮(zhèn)痛藥物。

研究組鎮(zhèn)痛目標(biāo)及鎮(zhèn)痛方法與對照組一致，在對照組基礎(chǔ)上給予基于人文關(guān)懷的護(hù)理干預(yù)。（1）心理關(guān)懷?；颊呤蔷哂胸S富情感的生命個體，部分患者由于肺癌的體征，如局限性哮鳴音、聲音嘶啞、上腔靜脈綜合征、Horner綜合征、肩臂疼痛、膈神經(jīng)麻痹、吞咽困難導(dǎo)致明顯負(fù)面情緒；術(shù)后在手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、疼痛刺激下，加重負(fù)面情緒，出現(xiàn)緊張、焦慮、抑郁、恐懼、軀體化、人際關(guān)系敏感等。護(hù)士從患者角度出發(fā)，換位思考，首先積極傾聽患者主訴，了解其負(fù)面情緒表現(xiàn)、原因，逐一的給予開導(dǎo)，緩解其負(fù)面情緒；其次讓患者家屬及朋友一起參與進(jìn)來，利用親情友情關(guān)心、關(guān)愛患者，讓患者感覺到親友對其回歸家庭、回歸生活的熱切期盼；最后護(hù)士利用自己的專業(yè)知識，告知患者術(shù)后保持良好的心理狀況，對于提升治療及護(hù)理配合依從性，預(yù)防并發(fā)癥，加速康復(fù)進(jìn)程的重要作用，激發(fā)患者內(nèi)心積極向上的信念，緩解負(fù)面情緒。（2）疼痛關(guān)懷。部分伴恐懼、焦慮、悲傷、失望等負(fù)面情緒的患者，對疼痛耐受閾值下降，術(shù)后可出現(xiàn)過度害怕疼痛；部分伴勇敢、忍耐精神的患者認(rèn)為術(shù)后疼痛是可以忍受的，而且堅持認(rèn)為止痛藥帶來的弊端大于收益。針對前者，護(hù)士首先向患者強(qiáng)調(diào)過度的害怕疼痛，可導(dǎo)致止痛藥依賴性，并由此引發(fā)病情掩蓋，不利于病情觀察、正常生理功能的恢復(fù)；其次向患者說明，過度的應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物可能帶來諸多的問題，如觸覺喪失、呼吸抑制、血流動力學(xué)不穩(wěn)、譫妄、認(rèn)知功能損傷及血栓性靜脈炎、壓力性損傷等風(fēng)險，引起住院時間延長，照料者負(fù)擔(dān)加重；最后積極的鼓勵患者正視術(shù)后疼痛，說明疼痛是每位手術(shù)患者所面臨的問題，通過保持良好的心理狀況，積極的面對疼痛，妥當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛管理及人體生理機(jī)能修復(fù)機(jī)制，患者所面臨的疼痛均可在短時間內(nèi)獲得明顯緩解。針對后者，主管護(hù)士首先對其現(xiàn)階段的認(rèn)知表示理解，后重點向患者說明，術(shù)后合理的鎮(zhèn)痛對于緩解疼痛、提升后續(xù)治療及護(hù)理配合依從性、降低炎癥反應(yīng)、改善精神狀況、預(yù)防非計劃拔管、預(yù)防肢體躁動、提升睡眠質(zhì)量的益處，讓患者對術(shù)后合理鎮(zhèn)痛形成正確的認(rèn)識，意識到良好的鎮(zhèn)痛管理利大于弊。（3）活動關(guān)懷。麻醉消退后，積極鼓勵患者早期活動，如四肢關(guān)節(jié)伸展、屈曲運動、踝泵運動、握力器訓(xùn)練、Both握手訓(xùn)練、床上坐起、床邊站立、呼吸功能訓(xùn)練等。主管護(hù)士指導(dǎo)患者肢體訓(xùn)練的同時，及時的給予鼓勵及開導(dǎo)，用堅定的眼神及篤定的語氣，反復(fù)的向患者傳遞戰(zhàn)勝疾病及配合鍛煉的勇氣與力量，提升患者術(shù)后早期活動依從性。（4）睡眠關(guān)懷。肺癌根治術(shù)手術(shù)范圍大，術(shù)中失血多，加之術(shù)中牽拉操作、體液丟失影響，術(shù)后疼痛持續(xù)時間長，引發(fā)患者睡眠障礙，睡眠障礙可導(dǎo)致患者免疫力下降、精神行為異常。術(shù)后加強(qiáng)患者睡眠質(zhì)量管理，除了維持病房干凈、整潔、舒適的環(huán)境外，首先加強(qiáng)病房噪音管理，設(shè)置休息時間為午間1：00 pm—2：30 pm，夜間10：00 pm—7：00 am，該時間段內(nèi)保持適宜的睡眠光線，保持病房安靜，除了必要的評估及治療外，盡可能避免打擾患者休息。其次，指導(dǎo)患者利用舒適枕頭、睡眠眼罩提升睡眠質(zhì)量；最后伴有入睡困難的患者，可采用耳機(jī)聆聽輕音樂、美好回憶法、自我催眠及肢體想象放松等方式提升睡眠質(zhì)量。（5）其他。護(hù)士在床邊嚴(yán)禁討論任何與患者相關(guān)的壞消息，如病理診斷癌細(xì)胞遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移或擴(kuò)散、化驗指標(biāo)惡化、并發(fā)癥、基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致治療及管理困難等。護(hù)士嚴(yán)禁在任何場合談?wù)撽P(guān)于患者住院期間不當(dāng)?shù)谋憩F(xiàn)，或帶有嘲諷的方式模仿患者肢體動作、語言及神態(tài)。護(hù)士在患者床旁嚴(yán)禁討論不確定性的治療、護(hù)理等決策，以免相關(guān)決策調(diào)整后引起患者或家屬對醫(yī)療及護(hù)理管理水平的懷疑，降低對護(hù)理人員的信任度。嚴(yán)禁討論住院相關(guān)費用，尤其是家庭經(jīng)濟(jì)狀況不好的患者，避免其對住院費用的擔(dān)憂誘發(fā)或加重家庭負(fù)疚感，加重負(fù)面情緒。與患者日常溝通中，多采用禮貌性用語，與患者交流中，注意語氣、語速、眼神及表情，讓患者時刻感受到來自護(hù)士的尊重、關(guān)心、關(guān)愛、關(guān)懷，從生理—心理—社會層面上全方位提升對患者的人文關(guān)懷水平。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者術(shù)后微量泵泵注鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用劑量及持續(xù)時間。（2）鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)不良反應(yīng)。記錄術(shù)后經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（PCIA）應(yīng)用時間段內(nèi)的藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率，如神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)（譫妄、頭暈、頭痛、視覺模糊）、消化道不良反應(yīng)（惡心嘔吐、飽脹感）、皮膚瘙癢、面部潮紅。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后微量泵泵注鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用劑量及持續(xù)時間

研究組枸櫞酸芬太尼、鹽酸右美托咪定應(yīng)用劑量低于對照組，研究組鎮(zhèn)痛藥泵注時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后微量泵泵注鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用劑量及持續(xù)時間(±s)

組別對照組（n=45）研究組（n=42）t值P值枸櫞酸芬太尼（mg）0.36±0.12 0.29±0.09 3.365＜0.01鹽酸右美托咪定（mg）0.72±0.25 0.58±0.19 3.199＜0.01鎮(zhèn)痛藥泵注時間（h）32.60±9.85 26.19±7.64 3.663＜0.01

2.2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況

研究組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況 例（%）

3 討論

疼痛是一種復(fù)雜的生理心理活動，是除體溫、脈搏、呼吸及血壓之后的第五大生命體征。調(diào)查［10］發(fā)現(xiàn)，經(jīng)歷手術(shù)的患者中約12.0%的患者對術(shù)后疼痛感到擔(dān)憂。術(shù)后疼痛可誘發(fā)或加重患者緊張、擔(dān)憂、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，延誤術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，影響治療及護(hù)理的依從性，導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)時間及住院時間顯著延長。持續(xù)性微量泵泵入鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物是大手術(shù)、ICU患者的重要疼痛管理方式，但長時間泵入無法避免引發(fā)藥物蓄積、藥物成癮及過度鎮(zhèn)痛等問題。調(diào)查［11-12］發(fā)現(xiàn)，外科大手術(shù)后約20.0%～25.0%的患者存在不同程度的鎮(zhèn)痛藥物依賴性。過量的鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用雖可緩解暫時疼痛，但可能掩蓋術(shù)后并發(fā)癥，影響醫(yī)師對并發(fā)癥的判斷而貽誤病情；還可引發(fā)呼吸抑制、觸覺喪失、譫妄、認(rèn)知功能損傷、血流動力學(xué)不穩(wěn)、胃腸黏膜損害、植物神經(jīng)系統(tǒng)損害、內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂等風(fēng)險，加重患者疾病負(fù)擔(dān)，影響康復(fù)進(jìn)程。歐洲麻醉學(xué)會和歐洲麻醉委員會關(guān)于成人手術(shù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南強(qiáng)調(diào)，以最小的藥物劑量提供有效的鎮(zhèn)痛效果，以盡可能的減少大劑量鎮(zhèn)痛藥物引發(fā)的后遺癥［13］。

隨著醫(yī)療模式向生理—心理—社會轉(zhuǎn)變，外科術(shù)后疼痛管理已經(jīng)不單純的強(qiáng)調(diào)消除疾病疼痛的生理需要，而是向生命的更高層次的安全、歸屬及尊重需求過渡。傳統(tǒng)的肺癌根治術(shù)后疼痛管理，不區(qū)分疼痛原因、不了解患者現(xiàn)實需要，且缺乏對鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用后藥物蓄積、藥物成癮的關(guān)注，僅在醫(yī)囑傳達(dá)或患者提出疼痛后，開展被動式的鎮(zhèn)痛管理，該模式下忽視了將患者作為一個完整的生命體，而是將患者作為疼痛管理對象機(jī)械執(zhí)行鎮(zhèn)痛醫(yī)囑，缺乏對患者疼痛管理心理上接受感、愉悅感、被尊重感的考慮，未能體現(xiàn)“以患者為中心、為患者謀福利”的南丁格爾護(hù)理精神。人文關(guān)懷理念融入肺癌根治術(shù)后早期疼痛管理的應(yīng)用是指：利用各種方式提升患者的疼痛耐受閾值，激發(fā)疼痛管理潛能，將患者疼痛水平控制在合理范圍，緩解術(shù)后疼痛不良體驗，并降低止痛藥帶來的后遺癥。周曉慧等［14］通過成立疼痛管理小組，在麻醉醫(yī)師及骨科醫(yī)師指導(dǎo)下，充分利用人文關(guān)懷理念，與患者家屬充分協(xié)作，有效降低了骨科大手術(shù)后疼痛水平，減少了止痛藥應(yīng)用率，改善了睡眠質(zhì)量。Vincent等［15］對急危重癥患者開展了人文關(guān)懷理念實踐，通過促進(jìn)睡眠，動員家屬、朋友給予關(guān)心、關(guān)懷，減少住院孤獨感，提升患者住院期間舒適程度，有效減少了苯二氮卓類鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用量，改善了患者負(fù)面情緒，縮短了住院時間。

本研究結(jié)果顯示，研究組枸櫞酸芬太尼、鹽酸右美托咪定應(yīng)用劑量低于對照組，研究組鎮(zhèn)痛藥泵注持續(xù)時間短于對照組，說明人文關(guān)懷理念融入肺癌根治術(shù)患者早期疼痛管理，可有效降低鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用劑量，縮短鎮(zhèn)痛藥泵注持續(xù)時間。枸櫞酸芬太尼及鹽酸右美托咪定均為外科大手術(shù)后常見的鎮(zhèn)痛藥，藥代動力學(xué)好，肝腎功能損傷小，小劑量短時間應(yīng)用不良反應(yīng)輕微，且在停藥后可自行緩解。但長時間應(yīng)用后，可引發(fā)藥物蓄積，引起各種不良反應(yīng)發(fā)生。譫妄是由于鎮(zhèn)痛藥物蓄積引發(fā)的意識功能紊亂，情緒波動、注意力下降、思維混亂、意識狀態(tài)改變是譫妄的臨床癥狀；譫妄可導(dǎo)致肢體躁動、非計劃拔管、擅自下床及輕度的精神異常，增加護(hù)理不良事件發(fā)生風(fēng)險，不利于術(shù)后管理。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，提示基于人文關(guān)懷理念的護(hù)理干預(yù)在肺癌根治術(shù)后早期疼痛管理中應(yīng)用，可降低鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，基于人文關(guān)懷理念的護(hù)理干預(yù)在肺癌根治術(shù)患者術(shù)后早期疼痛管理中應(yīng)用，可減少鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用劑量，縮短鎮(zhèn)痛藥泵注時間，降低鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率。人文關(guān)懷理念改變了傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛中患者被動接收的角色，強(qiáng)調(diào)關(guān)注患者需求、關(guān)心患者心理需求、尊重患者人格，為今后術(shù)后疼痛管理提供了新的思路。