腹痛病因清單在血管性疾病鑒別診斷中的應用
——附三例病例分析

王翠婭，張軍娜，臧會鈴，呂暢，郭慧，馬志超，李建國*

腹痛是急診科最常見的癥狀之一，在中國約占急診總量的20%，病死率達0.5%～5.0%[1]。急性腹痛病因復雜，常涉及內(nèi)、外、兒、婦產(chǎn)科的疾病[2]。即使是經(jīng)驗豐富的急診醫(yī)生，也可能忽略少見、罕見病引起的腹痛，導致誤診及漏診的發(fā)生[3]。研究顯示急性腹痛誤診率較高[4]，由腹腔外疾病引起的腹痛誤診率可達34.62%[5]。國內(nèi)外對于腹痛診斷的探索從未停止，2015年日本出版了《急腹癥基本臨床實踐指南》[6]，荷蘭也出版了《急性腹痛患者診斷路徑指南》[7]，但未給實際臨床工作做出更為有效的指導，也未見臨床應用的效果報道。目前尚未有高質(zhì)量的證據(jù)及更有效的方法來指導腹痛的診斷。PAN等[8]運用流程化思維和清單原理設計的腹痛病因清單涵蓋局部器官疾病、鄰近器官疾病、全身性疾病、功能性疾病、婦科疾病5個重點方向（表1），對急性腹痛的鑒別診斷取得了良好效果。本研究運用腹痛病因清單對3個不典型血管性疾病引起腹痛的病例進行分析，均得到快速診斷，現(xiàn)報道如下。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準（2022065），家屬均知情同意。

表1 腹痛病因清單Table 1 Checklist of abdominal pain causes

1 臨床資料

1.1 患者1，女，77歲。因“腹痛2 d”于2018-12-03入院。2 d前出現(xiàn)左下腹痛，持續(xù)性鈍痛，與活動、體位無關，伴惡心，無嘔吐，無放射痛，無停止排氣排便，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無胸悶、胸痛，無咳嗽、咳痰。于當?shù)蒯t(yī)院檢查心電圖（ECG）提示心房顫動；白細胞計數(shù)（WBC）12.67×109/L（參考范圍：3.50×109/L～9.50×109/L）、D-二聚體0.83 mg/L FEU（參考范圍：0～0.55 mg/L FEU），予止痛、解痙等藥物治療腹痛不緩解而轉(zhuǎn)入本院。既往無高血壓等病史。體格檢查：體溫（T）37.2℃、脈搏（P）123次/min、呼吸（R）16次/min、血壓（BP）114/77 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、血氧飽和度（SPO2）97.0%（未吸氧，參考范圍：95.0%～98.0%），疼痛視覺模擬評分（VAS）（visual analogue scale）評分6分，意識清晰，精神差，皮膚末梢無異常，皮膚黏膜無黃染，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律不齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹部皮膚正常，全腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及，Murphy征陰性，麥氏點無壓痛，雙腎叩擊痛陰性，腸鳴音正常，脊柱叩擊痛陰性。

病例分析：首先根據(jù)生命體征判斷為非危重患者，根據(jù)腹痛病因清單，按照局部器官疾病、鄰近器官疾病、全身性疾病、功能性疾病、婦科疾病5個方面詢問病史、進行體格檢查和實驗室檢查。（1）局部器官疾病：從急性炎癥、臟器破裂、空腔臟器阻塞、臟器扭轉(zhuǎn)、腹腔內(nèi)血管病變和腹壁疾病來考慮鑒別診斷。腹部皮膚正常，無固定點壓痛，不支持腹壁疾病，可排除；無發(fā)熱寒戰(zhàn)，腹部查體未見異常，可進一步檢查血液分析了解是否存在腹腔內(nèi)感染，必要時可行腹部CT檢查?；颊呒韧姆款潉影榭焖傩氖衣?，解痙等藥物治療效果不佳，復查D-二聚體排查腹腔內(nèi)血管??；患者腹痛持續(xù)2 d，沒有腸壞死的癥狀和體征，難以用常見的腸系膜動脈栓塞等疾病解釋，可能與老年人癥狀、體征不典型有關，有待觀察和進一步檢查。（2）鄰近器官疾?。夯颊邿o呼吸道癥狀、無胸痛，心肺及脊柱查體未見異常。心肺疾病、脊柱等鄰近器官疾病的可能性小。老年人腹痛可常規(guī)檢查心電圖和肌鈣蛋白進一步鑒別。（3）全身性疾病：患者無基礎疾病及服藥史，根據(jù)清單提示，行有創(chuàng)檢查前需要除外全身性疾病引起腹痛的可能性。需檢查血氣分析、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖等。（4）功能性疾?。夯颊呒毙圆∪?，疼痛VAS評分6分，意識清晰，精神差，可以除外功能性疾病的可能。（5）婦科疾?。?7歲女性患者，已經(jīng)絕經(jīng)20年，不考慮與生育相關的疾病，婦科疾病如宮頸癌、卵巢癌、蒂扭轉(zhuǎn)等需進一步檢查排除。

患者就診30 min后實驗室檢查結果：WBC 14.67×109/L，中性粒細胞85.60%（參考范圍：40.0%～75.0%），血紅蛋白（HGB）130 g/L（參考范圍：115～150 g/L），血小板計數(shù)（PLT）198×109/L（參考范圍：125×109/L～350×109/L），WBC、中性粒細胞升高，提示急性炎癥待除外；臟器破裂、空腔臟器扭轉(zhuǎn)梗阻等局部疾病，待影像學檢查進一步確認。ECG：心房顫動伴快速心室率，肌鈣蛋白（TnT）＜40 ng/L（參考范圍0～100 ng/L），不支持心肺疾病等鄰近臟器疾病，有待進一步觀察。葡萄糖5.94 mmol/L（參考范圍：3.90～6.10 mmol/L）；尿常規(guī)無異常；D-二聚體 1.12 mg/L FEU；血氣分析：pH值7.48（參考范圍：7.35～7.45），二氧化碳分壓29.20 mm Hg（參考范圍：35.00～45.00 mm Hg），氧分壓88.70 mm Hg（參考范圍：80.00～100.00 mm Hg），SPO297.1%，乳酸2.3 mmol/L（參考范圍：1.0～1.7 mmol/L）；總蛋白 66.0 g/L（參考范圍：65.0～85.0 g/L），鉀4.1 mmol/L（參考范圍：3.5～5.3 mmol/L），鈉127 mmol/L（參考范圍：137～147 mmol/L），氯97 mmol/L（參考范圍：99～110 mmol/L），二氧化碳結合力18.7 mmol/L（參考范圍：22.0～29.0 mmol/L），肌酐93 μmol/L（參考范圍：41～81 μmol/L），凝血酶原時間12.1 s（參考范圍：9.8～12.1 s），凝血酶原國際標準化比率1.05（參考范圍：0.85～1.30），纖維蛋白原含量3.2 g/L（參考范圍：2.0～4.0 g/L）；胰酶測定：淀粉酶72 U/L（參考范圍：35～135 U/L）。以上指標均不支持全身性疾病引起腹痛的可能。

按照以上清單分析，腹腔急性炎癥、腹腔內(nèi)血管病變不能除外，臟器扭轉(zhuǎn)、破裂有待進一步排除；患者D-二聚體 1.12 mg/L FEU，且合并心房顫動病史，不能除外威脅生命的血管性疾病可能，故直接行腹部平掃+強化CT檢查，同時除外腹腔炎癥、臟器扭轉(zhuǎn)、破裂等病變可能。結果顯示腎動脈梗死（ARI），歷時1.5 h明確病人診斷，收入血管外科住院治療。

1.2 患者2，男，53歲，主因“腹痛1 h”于2019-02-12入院。入院前1 h無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性全腹脹痛，向腰背部放射，臥位時稍加重，與活動無明顯關系，無胸痛、胸悶，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐、腹瀉，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸等。既往高血壓病史10年，血壓最高達190/110 mm Hg，平素口服馬來酸左旋氨氯地平，血壓在140～160/90～110 mm Hg波動。體格檢查：T 36.5℃，P 56次/min，R 19次/min，右側BP 121/70 mm Hg，左側BP 124/68 mm Hg，SPO297%（未吸氧），疼痛VAS評分 7分。意識清晰，精神差，急性病容，皮膚黏膜無黃染，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率56次/min，律齊，各瓣膜未聞及雜音，無周圍血管征。腹部皮膚正常，全腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及，Murphy征陰性，麥氏點無壓痛，雙腎叩擊痛陰性，腸鳴音正常，脊椎叩擊痛陰性。

病例分析：入院后評估為非危重患者，根據(jù)腹痛病因清單進行全面問診及查體，并進行相應的輔助檢查。（1）局部器官疾?。焊贡谄つw正常，無固定點壓痛，不考慮腹壁疾病?；颊邿o特殊病史和誘因，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，進一步可以結合血液分析及淀粉酶除外急性炎癥性疾??；病史和腹部查體不支持臟器破裂、空腔臟器阻塞、臟器扭轉(zhuǎn)等疾病，可進一步查腹部CT除外以上可能。既往高血壓病史，腹痛較劇烈，疼痛VAS評分7分，不除外腹腔內(nèi)血管病變，可查D-二聚體幫助鑒別。（2）鄰近器官疾病：患者無呼吸道癥狀，心肺查體陰性。無脊柱叩擊痛，不支持心肺、脊柱等鄰近臟器疾病，常規(guī)查心電圖。（3）全身性疾病：無相關基礎疾病史、毒物接觸史及服藥史，不支持全身性疾病引起腹痛的可能。常規(guī)查血氣分析、電解質(zhì)、血糖，除外全身性疾病引起腹痛的可能性，必要時檢查肝腎功能。（4）功能性疾?。夯颊呱裰厩宄毙圆∪?，疼痛VAS評分7分，不考慮心因性等功能性疾病。（5）婦科疾?。夯颊吣行裕懦龐D科疾病。

實驗室檢查結果：WBC 12.63×109/L，中性粒細胞84.6%，HGB 148 g/L，PLT 203 ×109/L；胰酶測定：淀粉酶 51 U/L；綜合以上指標不考慮急性炎癥性疾病可能；D-二聚體2.16 mg/L FEU，需要警惕腹腔內(nèi)血管病變引起的腹痛。ECG：竇性心動過緩，TnT＜40 ng/L，不支持心肺等鄰近臟器疾病可能。血氣分析、電解質(zhì)、血糖均正常，暫不考慮全身性疾病引起腹痛的可能。臟器破裂、空腔臟器阻塞、臟器扭轉(zhuǎn)需腹部CT除外。通過以上分析，不能除外可能危及患者生命的腹腔臟器血管性病變，直接行腹主動脈CTA，結果提示腹主動脈夾層，加做胸主動脈CTA，顯示主動脈弓、降主動脈夾層。確診主動脈夾層（AD，Stanford B型），收入血管外科住院治療，從接診患者到診斷明確用時1.5 h。

1.3 患者3，男，62歲，因“腹痛1 d”于2019-07-17入院?；颊呷朐呵? d于晨起時突發(fā)左上腹持續(xù)性脹痛，疼痛可忍，不伴陣發(fā)性加劇，無放射性，與呼吸及體位無關，無停止排氣、排便，無惡心、嘔吐、腹瀉，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸，無胸悶、胸痛、呼吸困難，無咳嗽、咳痰、咯血。患者1月前行左髖關節(jié)置換術。體格檢查：T 36.4 ℃，P 89次/min，R 13次/min，BP 100/ 85 mm Hg，SPO295%（未吸氧），疼痛VAS評分5分。意識清晰，急性病容，皮膚黏膜無黃染，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率89次/min，律齊，A2＞P2。腹壁未見皮疹、色素沉著等，腹部皮膚正常，全腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及，Murphy征陰性，麥氏點無壓痛，雙腎叩擊痛陰性，腸鳴音正常，脊柱叩擊痛陰性，雙下肢不對稱腫脹。

病例分析：入院后初步評估為非危重患者，根據(jù)腹痛病因清單進行全面問診及查體，并進行相應的輔助檢查。（1）局部器官疾?。焊贡跈z查不考慮腹壁疾病。從患者病史、癥狀、體征暫不考慮急性腹腔炎癥、臟器破裂、空腔臟器阻塞及臟器扭轉(zhuǎn)等局部疾病，必要時可查腹部CT予以排除；患者腹部脹痛，疼痛VAS評分5分，疼痛持續(xù)不緩解，不除外血管病變可能。但患者腹痛持續(xù)1 d，沒有腸壞死的癥狀和體征，難以用常見的腸系膜動脈栓塞等疾病解釋，存在老年人癥狀、體征表現(xiàn)不典型可能，有待觀察和進一步檢查。（2）鄰近器官疾?。夯颊邿o呼吸道癥狀，心肺體檢無異常，脊柱叩擊痛陰性。但患者髖關節(jié)置換術后長期臥床病史，雙下肢不對稱腫脹，SPO295%（未吸氧），必要時需要除外肺栓塞的可能性，常規(guī)檢查心電圖和血氣分析。（3）全身性疾病：患者無相關基礎疾病史、毒物接觸史及服藥史，不支持全身性疾病引起的腹痛?？沙Ｒ?guī)查電解質(zhì)、血糖。（4）功能性疾?。夯颊咭庾R清晰，急性病容，疼痛VAS評分5分，暫不考慮心因性等功能性疾病可能。（5）婦科疾?。夯颊吣行?，排除婦科疾病可能。

30 min后實驗室檢查結果：WBC 8.43×109/L，中性粒細胞78.30%，HGB 126 g/L，PLT 168×109/L；淀粉酶48 U/L；D-二聚體0.46 mg/L FEU，TnT＜40 ng/L，正常心電圖。查血氣分析：pH值 7.35，二氧化碳分壓40.20 mm Hg，氧分壓86.50 mm Hg，乳酸 1.90 mmol/L；電解質(zhì)、血糖結果正常，尿常規(guī)無異常。暫不考慮全身性疾病引起的腹痛，沒有其他引起急性腹痛的證據(jù)，唯有腹腔內(nèi)血管病變及肺栓塞引起腹痛的可能性存在，如果病變持續(xù)加重可能危及生命。按照降階梯的思維原則，立即行肺動脈CTA及腹主動脈CTA，確診為肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE），從接診患者到明確診斷用時1.75 h。

2 討論

腹痛病因復雜，起病急、變化快，是急診室的常見癥狀[8]。即使是經(jīng)驗豐富的急診醫(yī)生也有誤診的可能性[3]。對大多數(shù)醫(yī)生而言，全面掌握腹痛的鑒別診斷難度較大，血管性疾病發(fā)病率低，在所有急性腹痛病因的比例僅有0.09%～0.20%，病情危重、進展快，且其臨床特征不典型，早期易誤診、漏診，誤診率及病死率極高，有報道其死亡率可達50%～80%[9]，診斷難度非常大。本研究中3個不典型血管性腹痛病例，依據(jù)腹痛病因清單進行篩查，實現(xiàn)了快速診斷。

（1）患者1診斷為急性腎梗死。由于急性腎梗死是一種少見疾病，發(fā)病率占急診患者的0.004%[10]，缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，實驗室檢查也沒有敏感及特異性指標，極易誤診[11]。腹痛是其常見癥狀，要在常見腹痛中篩查少見且不典型的腎梗死對任何醫(yī)生來說難度很大，按照常規(guī)診斷思路初步懷疑為腹腔疾病，下一步檢查和診斷方向有一定盲目性。按照清單提示，根據(jù)病史、體格檢查和相關實驗室檢查，9個方向逐一分析，除外了鄰近臟器疾病、全身性疾病、功能性疾病、婦科疾病4個方面病癥的可能性。在局部器官疾病中，急性炎癥、臟器扭轉(zhuǎn)、破裂等病變可能性較小，“腹腔臟器血管性病變”待排除。再者，患者腹痛2 d，雖然生命體征平穩(wěn)，但檢查提示心房顫動、血象高，止痛、解痙等藥物治療效果不佳，“腹腔臟器血管性病變”在清單之中屬于危重疾病，因此直接進行腹部平掃+強化CT，最終明確診斷，避免誤診為急性炎癥中的膽囊炎、急性胰腺炎，空腔臟器阻塞中的尿路結石等極易與其混淆的常見病因，并節(jié)約了診斷時間。（2）患者2診斷為AD。眾所周知，AD屬于少見病，年發(fā)病率僅（5～30）/1 000 000，但其誤診率可達50%～65%[12]，死亡率極高，未接受治療的急性AD的死亡率按1%～2%/h的速率增長，1周內(nèi)病死率可高達60%～70%，與AD患者就診及治療延遲[13]有關。此患者沒有典型AD的表現(xiàn)，按照傳統(tǒng)的診斷模式，接診醫(yī)師可能會初步考慮為胰腺炎或膽囊炎等，實施相應的檢查。如果未發(fā)現(xiàn)陽性結果，則反復更改假設診斷，直到明確患者病因，導致診斷時間延長，甚至延誤治療。應用腹痛病因清單，從5個方面的9個方向逐一進行排除，急性炎癥、臟器扭轉(zhuǎn)、臟器破裂、全身性疾病等可能性較小。根據(jù)既往有高血壓病史，腹痛1 h、腹痛較劇烈、應用止疼藥物不緩解，D-二聚體升高，不能除外高危腹腔臟器血管性病變，最后直接進行胸腹主動脈CTA檢查，快速準確地診斷為AD，挽救了患者的生命，整個思維過程系統(tǒng)全面。（3）患者3以腹痛就診的患者所患PE十分少見[14]。入院后查體僅有上腹部壓痛，雖然有SPO2輕度下降（95%，未吸氧），但屬于參考范圍容易被忽視，并且無胸痛、咯血、呼吸困難的PE典型三聯(lián)征，很難聯(lián)想到肺栓塞。按照常規(guī)診斷思路，初步診斷一般考慮腹部疾病，結合患者1個月前行髖關節(jié)置換術，有臥床病史，經(jīng)驗豐富的醫(yī)生可能直接疑診腸系膜上動脈栓塞，進行腹部強化CT檢查。如果結果陰性，會進一步懷疑是否患有潰瘍性結腸炎、克羅恩病等，則需要進行腸道準備，做腸鏡檢查。部分醫(yī)生可能會懷疑心肌梗死，但是心電圖及心肌酶的檢查會否定這一假設診斷，診斷過程將耗費大量的時間。本例患者按照腹痛病因清單的9個方向逐一篩查（詳見病例分析），對可能性大小進行分析排序，考慮局部器官疾病方面不能除外腹腔臟器血管性病變，鄰近臟器疾病方面不能除外肺栓塞，這兩種疾病在清單中均是危重疾病，需要立即處理。直接進行肺動脈CTA及腹主動脈CTA的檢查，確診肺動脈栓塞，整個診治過程有條不紊，減少了漏診、誤診的可能。

診斷是一個涵蓋諸多環(huán)節(jié)的復雜認知過程，需要建立系統(tǒng)的思維模式[15]。目前常用的思維模式是假設演繹[16]，即根據(jù)病人癥狀，結合病史、詳細的體檢和必要的化驗檢查，先假定某一個病癥，再進行進一步確定性檢查，將得到的結果與假設疾病特征進行對照，判斷假設是否成立，從而得出初步診斷，屬于模型對照的診斷模式，決策過程依賴于個人經(jīng)驗，對于常見病有快速診斷的優(yōu)勢，對于復雜疾病或少見病的診斷十分困難。專家可以快速建立從癥狀到疾病的全面鑒別診斷思路[16]。腹痛病因清單以癥狀學為導向，借助專家思維模式[8]，從局部器官、鄰近器官到全身，再到功能性疾病及婦科疾病，對腹痛原因進行全面梳理，容易記憶，采用簡單管理和混沌決策，將復雜臨床決策變得簡單[17]。PAN等[8]對比了河北省人民醫(yī)院急診科2 662例傳統(tǒng)組（應用傳統(tǒng)的假設演繹方法診斷）患者與2 741例應用腹痛病因清單的流程組患者的診斷準確率、急診停留時間、轉(zhuǎn)歸等，發(fā)現(xiàn)應用腹痛病因清單可有效提高急性腹痛的診斷準確率，改善患者預后。腹痛病因清單列表中雖然不能列舉所有的疾病，但清單指出的方向可以擴展醫(yī)生的橫向思維。同時，腹痛病因清單提供全面的腹痛原因，在腹痛鑒別診斷中提供思維方向，橫向?qū)Ρ确治龈雇丛虻奈宕蠓矫妫绻\斷結果不能用“一元論”和邏輯思維解釋時，可以反復按照清單列舉的方向進一步篩查，直到得出合乎邏輯的結果。

綜上所述，本研究遵循降階梯的思維原則和整體思維理念[18]，首先除外危及生命的疾病，并按照腹痛病因清單的提示，不斷反思自己的診斷思路，可以彌補經(jīng)驗主導的診斷模式的不足，加快系統(tǒng)化“慢思維”的過程，保障患者安全。由于腹痛病因的多樣性和復雜性，經(jīng)驗不足的醫(yī)生缺乏對降階梯思維的深度理解，存在醫(yī)療過度的可能性，故本研究的衛(wèi)生經(jīng)濟學價值有待進一步研究。

作者貢獻：王翠婭撰寫論文；張軍娜、臧會鈴查閱文獻；呂暢、馬志超進行病例的篩選、整理；郭慧進行論文最終版本修訂；李建國提出研究思路，是腹痛病因清單的倡導者并對文章負責。

本文無利益沖突。