取環(huán)致宮腔化膿性感染引發(fā)腰椎間盤炎一例報道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

楊艷艷，王新玲，李娜，王蓓，段曉妍，張?zhí)N霞

盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease，PID）是婦科常見感染性疾病，包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫和盆腔腹膜炎[1]。我國育齡期婦女中PID的發(fā)病率高達(dá)40%[2-3]。對PID進(jìn)行及時診斷并規(guī)范化治療是全科醫(yī)生面對的重要問題之一。宮腔化膿性感染是由子宮內(nèi)膜炎發(fā)展而來，是PID的一種特殊、嚴(yán)重的表現(xiàn)形式，治療以抗菌藥物為主，治療原則要求經(jīng)驗(yàn)性、廣譜、及時并個體化。對于抗菌藥物控制效果不佳的化膿性感染病灶，需要及時進(jìn)行手術(shù)治療。椎間盤炎是發(fā)生于椎間盤間隙和鄰近椎體或軟骨板的感染性病變[4]，通常認(rèn)為椎間盤炎是由細(xì)菌感染的血源性傳播引起的[5]，其癥狀及體征缺乏特異性，臨床上容易延誤診斷甚至出現(xiàn)椎體骨質(zhì)破壞及下肢肌力減弱。門診流產(chǎn)手術(shù)和取環(huán)手術(shù)可誘發(fā)盆腔感染，引起患者腰腹痛、月經(jīng)失調(diào)等，甚至引發(fā)全身感染。研究發(fā)現(xiàn)流產(chǎn)手術(shù)后盆腔感染的發(fā)生率為5.88%～8.79%[6-7]。門診取環(huán)手術(shù)可引起宮腔化膿性感染，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、陰道分泌物增多等。而宮腔化膿性感染引發(fā)腰椎間盤炎目前國內(nèi)外尚未見相關(guān)報道。本文報道了1例取環(huán)手術(shù)致宮腔化膿性感染引發(fā)腰椎間盤炎患者的診療過程，并結(jié)合詳細(xì)的病例資料及復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，分析、探討了該例患者的發(fā)病原因、感染途徑、治療經(jīng)過、抗菌藥物應(yīng)用及手術(shù)時機(jī)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以提升臨床醫(yī)生對PID及腰椎間盤炎的認(rèn)識，為規(guī)范診治方案和開展相關(guān)研究提供參考。

1 病例簡介

患者，女，44歲，因“取環(huán)術(shù)后腰痛1月余，左下肢疼痛伴行走障礙5 d”于2021-09-08至河北省人民醫(yī)院疼痛科就診。患者因陰道出血伴重度貧血超過1個月，就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，超聲提示：子宮肌瘤，子宮內(nèi)膜病變，宮內(nèi)節(jié)育器。給予輸血糾正貧血后行診斷性刮宮術(shù)+取環(huán)術(shù)，手術(shù)困難，操作時間約2 h，取環(huán)失敗。術(shù)后2 d患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)伴腰骶部疼痛，體溫最高達(dá)41 ℃，考慮感染性休克轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院重癥監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)病房（ICU）治療，于ICU抗炎治療9 d體溫恢復(fù)正常，腰骶部疼痛較前稍減輕，下肢活動自如。診斷性刮宮病理回報：增殖期宮內(nèi)膜。出院后腰痛仍持續(xù)存在，呈過電樣銳痛，間斷發(fā)作，夜間顯著，與活動、體位改變及排便等無關(guān)，無法長時間保持平臥位，無雙下肢乏力及感覺異常。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查腰椎CT示“腰3～4、腰4～5椎間盤膨出、腰4～5椎間盤鈣化、腰椎骨質(zhì)增生”，未予特殊治療。隨后由于患者出現(xiàn)左下肢抽搐樣疼痛，自覺無力及行走困難，疼痛每次發(fā)作持續(xù)約數(shù)分鐘，持續(xù)5 d后到河北省人民醫(yī)院疼痛科就診并住院治療。

既往病史：確診“子宮肌瘤”3個月，擬擇期行手術(shù)治療。無高血壓病、冠心病、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。4年前因“甲狀腺結(jié)節(jié)”行“甲狀腺部分切除術(shù)”，20年前因“產(chǎn)后出血”輸血治療，1個月前因“重度貧血”輸血治療。

體格檢查：體溫36.3 ℃，脈搏98 次/min，呼吸20 次/min，血壓122/69 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）?；颊呱袂逭Z利，查體合作，心肺腹查體未見明顯異常，脊柱無畸形，無側(cè)彎，各椎體無壓痛及叩擊痛，活動無障礙。雙側(cè)骶骨外側(cè)及坐骨結(jié)節(jié)之間壓痛，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)處無壓痛，雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陰性，雙側(cè)4字征陰性，骨盆分離試驗(yàn)陰性，骨盆擠壓試驗(yàn)陰性。雙下肢無畸形，無水腫，活動自如，各關(guān)節(jié)無紅腫，活動無障礙。肌肉無萎縮，肌力正常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白升高，白細(xì)胞計數(shù)及降鈣素原正常。影像學(xué)檢查：腰椎MRI平掃，腰5、骶1椎體及部分附件、椎體后方硬膜外異常信號（圖1），考慮感染性病變可能。PET-CT檢查：腰5骶1椎體上下緣代謝增高伴骨質(zhì)破壞，腹盆腔多個輕度高代謝淋巴結(jié)，考慮椎間盤炎伴淋巴結(jié)炎癥。子宮體積增大、壁增厚、內(nèi)膜不均勻、代謝增高，考慮為刮宮術(shù)后改變伴感染可能，子宮壁內(nèi)節(jié)育器影。

圖1 患者腰椎MRI檢查結(jié)果，可見腰5骶1椎體骨質(zhì)破壞Figure 1 Lumbar spine MRI findings of the patient

診斷與治療：入院后給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯(lián)合奧硝唑靜脈滴注抗感染，持續(xù)靜脈泵入鹽酸右美托咪啶及地佐辛鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜?；颊呷栽V腰部及左小腿發(fā)作性疼痛，同時出現(xiàn)雙側(cè)臀部劇烈疼痛，坐位明顯，側(cè)臥位可稍緩解。因患者子宮肌瘤繼發(fā)重度貧血，且宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓，遂轉(zhuǎn)入婦科行腹腔鏡下子宮切除術(shù)及椎間盤探查術(shù)。術(shù)中見子宮均勻增大如妊娠3個月，表面光滑，與周圍組織無粘連。雙側(cè)輸卵管充血并見炎性滲出小泡，雙側(cè)卵巢外觀未見異常。子宮離體后剖視：宮腔內(nèi)為化膿性感染，可見直徑約7 cm黏膜下肌瘤，表面有膿苔附著，其中部分肌瘤組織壞死、感染化膿，局部見膿腔及灰白色膿液，有臭味，留取黏膜下肌瘤化膿感染組織送細(xì)菌培養(yǎng)。宮腔內(nèi)見吉妮致美節(jié)育器1枚，嵌頓扎入子宮后壁肌層內(nèi)。經(jīng)陰道探查，陰道后壁與直腸之間有一膿腔，黏膜腫脹充血、糟脆，留取膿腔壁送細(xì)菌培養(yǎng)。骨科醫(yī)生行腹腔鏡下椎間盤探查術(shù)，粗針穿刺腰5骶1椎間盤，未見膿液流出，分離椎間盤間隙，見暗紅色血水樣滲液約20 ml自椎間隙流出，留取部分椎間盤組織送細(xì)菌培養(yǎng)。以大量稀釋碘伏、0.9%氯化鈉溶液沖洗盆腹腔后關(guān)腹。術(shù)后病理結(jié)果：（1）子宮黏膜下平滑肌瘤，局部梗死，表面潰瘍壞死，伴化膿性炎癥、子宮腺肌癥；（2）增生期子宮內(nèi)膜；（3）子宮頸輕度慢性炎癥，腺體鱗化；（4）（雙側(cè)）輸卵管充血，伴泡狀附件。宮腔內(nèi)及直腸前組織細(xì)菌鑒定：大腸埃希菌感染，椎間盤組織細(xì)菌培養(yǎng)為陰性。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示大腸埃希菌對頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉敏感，故未再調(diào)整抗生素，術(shù)后繼續(xù)給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯(lián)合奧硝唑靜脈滴注抗感染，總療程14 d，配合局部理療。術(shù)后第5天，患者所有癥狀均得到緩解，腰部疼痛消失，下肢活動自如，可以正常行走，出院前復(fù)查紅細(xì)胞沉降率、白細(xì)胞計數(shù)、C-反應(yīng)蛋白及降鈣素原均在參考范圍，準(zhǔn)予出院。術(shù)后2個月患者返院復(fù)查，陰道殘端愈合好，盆腔空虛，未觸及腫物，無壓痛。腰椎椎體無壓痛及叩擊痛，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)處無壓痛，雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陰性，雙側(cè)4字征陰性，骨盆分離試驗(yàn)陰性，骨盆擠壓試驗(yàn)陰性。復(fù)查腰椎MRI顯示正常。

2 討論

PID是女性上生殖道感染引起的一組疾病，包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫和盆腔腹膜炎[3]。PID主要的病原體是淋病奈瑟菌和沙眼衣原體[3]，生殖道支原體感染也是不可忽視的病因之一[8]。陰道菌群中的微生物包括鏈球菌、葡萄球菌、大腸桿菌和流感嗜血桿菌與PID的發(fā)生也有關(guān)[2，9]，多為混合感染。有文獻(xiàn)報道因盆腔炎引起脊髓硬膜外膿腫的病例[10]，其病原體為陰道加德納菌和羊膜普雷沃氏菌，顯示了與PID相關(guān)的厭氧菌群的致病潛力。宮腔化膿性感染是由子宮內(nèi)膜炎發(fā)展而來，是PID的一種特殊而嚴(yán)重的表現(xiàn)形式。此患者因?qū)m內(nèi)節(jié)育器嵌頓合并黏膜下肌瘤，使得取環(huán)困難，宮腔手術(shù)操作時間長，造成子宮內(nèi)膜損傷后發(fā)生子宮內(nèi)膜炎，又因同時合并子宮黏膜下肌瘤，炎性滲液引流不暢，造成宮腔內(nèi)化膿性感染。正常女性生殖道有一定的自然防御能力，此患者陰道流血時間長使得生殖道的防御功能和自凈能力降低，容易出現(xiàn)陰道菌群異常并發(fā)陰道炎，加之患者重度貧血、身體虛弱，均促進(jìn)了宮腔化膿性感染的發(fā)生。取環(huán)術(shù)后患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，體溫最高達(dá)41 ℃，已經(jīng)出現(xiàn)感染性休克，此時細(xì)菌入血引發(fā)菌血癥。由于縣醫(yī)院條件有限，未行血培養(yǎng)檢查，患者病程遷延近2個月，期間多次接受抗菌藥物治療。前來本院就診時體溫已恢復(fù)正常，考慮留取血培養(yǎng)意義不大，未再留取血培養(yǎng)化驗(yàn)。PID治療以抗菌藥物治療為主，正確、規(guī)范使用抗菌藥物可使90%以上的PID患者治愈，抗菌藥物治療至少持續(xù)14 d，必要時需行手術(shù)治療[1]。此患者因院外使用多種抗生素治療且效果欠佳，入院后即給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯(lián)合奧硝唑靜脈滴注抗感染治療并進(jìn)行腹腔鏡下子宮切除術(shù)及椎間盤探查術(shù)。術(shù)中見雙側(cè)輸卵管充血及炎性滲出小泡，剖視宮腔內(nèi)為化膿性感染，均符合PID特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)[2，11]。術(shù)后細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示大腸埃希菌對頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉敏感，故未再調(diào)整抗生素，給予足療程應(yīng)用14 d，出院前患者復(fù)查各項(xiàng)炎癥指標(biāo)及血紅細(xì)胞沉降率均已恢復(fù)正常。

椎間盤炎亦稱化膿性椎間盤炎、椎間隙感染等，指椎間盤間隙和鄰近椎體或軟骨板的感染性病變[4]。其病因主要有以下3種學(xué)說[12]，血源性細(xì)菌感染、無菌性炎癥和人體自身免疫反應(yīng)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為椎間盤炎是由細(xì)菌感染的血源性傳播引起的[13-15]，金黃色葡萄球菌感染約占50%，革蘭氏陰性桿菌如大腸桿菌感染（大多源自盆腔及泌尿系統(tǒng)）占7%～33%。細(xì)菌通常經(jīng)動脈或靜脈途徑血行感染侵入椎間盤[16]。脊柱椎體-間盤在解剖結(jié)構(gòu)上類似于關(guān)節(jié)，尤其是椎體前部動脈血管終末支分布豐富，因此血源性感染最先、最常累及椎體前部終板下骨質(zhì)，炎癥隨后可突破皮質(zhì)，向韌帶下、椎間盤、鄰近椎體、后柱及椎管侵犯。靜脈途徑為細(xì)菌通過無瓣膜的Batson靜脈叢，是泌尿系統(tǒng)及盆腔器官感染脊柱的主要血源擴(kuò)散途徑。原發(fā)性椎間盤炎可發(fā)生于頸椎、胸椎、腰椎，因腰椎間盤承受的應(yīng)力較大，又靠近盆腔，更易受細(xì)菌侵?jǐn)_，故以腰椎更常見[17]。女性盆腔靜脈密集，膀胱、生殖器官、直腸及其周圍具有大量靜脈叢且相互吻合，使得盆腔靜脈感染易于蔓延[18]。女性盆腔淋巴結(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑相互交織，當(dāng)發(fā)生局部感染時細(xì)菌可沿淋巴管侵入，引起局部淋巴結(jié)腫大，進(jìn)而病變可沿淋巴管的流注方向擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移[19]。椎間盤炎癥狀及體征缺乏特異性，臨床上容易診斷延遲，文獻(xiàn)報道確診時間從30～90 d不等[20]。椎間盤炎的診斷要點(diǎn)：大部分緩慢起病，腰骶部疼痛，休息平臥無法緩解。實(shí)驗(yàn)室檢查中，紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白被廣泛應(yīng)用于椎間盤炎的初步診斷[21]，而白細(xì)胞計數(shù)的敏感性較低，僅在42.6%的患者中升高[22]。影像學(xué)檢查中早期X線檢查常無明顯異常，CT掃描靈敏度為67%，特異度為50%，但其對軟組織的評估有限[23]。MRI是診斷椎體骨髓炎的金標(biāo)準(zhǔn)成像方式，因其靈敏度、特異度和準(zhǔn)確性高（96%、92%和94%）而被推薦[24]，MRI可在X線、CT檢查陰性或難以確定時早期診斷[25]。PET-CT依據(jù)不同細(xì)胞的葡萄糖代謝情況差異，炎性細(xì)胞葡萄糖代謝旺盛呈“熱點(diǎn)”顯像，診斷脊柱感染的靈敏度可達(dá)100%，特異度為87%[26]，特別推薦在不能進(jìn)行MRI時，PET-CT可作為替代診斷成像方式，在鑒別腰椎感染和退行性改變方面具有顯著優(yōu)勢[27]。椎間盤穿刺取樣微生物培養(yǎng)是抗生素選擇的金標(biāo)準(zhǔn)[28]，但其陽性檢出率并不高。對于標(biāo)本取樣前接受過抗菌治療的患者，微生物培養(yǎng)結(jié)果陰性并不能排除感染。本例患者取環(huán)術(shù)后出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)及腰骶部疼痛，曾診斷為感染性休克，存在細(xì)菌血源性傳播，住院后查紅細(xì)胞沉降率沉及C反應(yīng)蛋白均升高，但白細(xì)胞總數(shù)正常，僅中性粒細(xì)胞計數(shù)稍高，考慮與院外應(yīng)用抗生素有關(guān)。PETCT提示腰5骶1椎體上下緣代謝增高伴骨質(zhì)呈片狀破壞，椎體形態(tài)仍然存在，周圍伴發(fā)軟組織密度影，考慮感染性病變。手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)陰道后壁與直腸之間有一膿腔，宮腔內(nèi)組織及直腸前組織細(xì)菌鑒定均為大腸埃希菌，但椎間盤組織細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，考慮與術(shù)前應(yīng)用抗生素有關(guān)，仍考慮為宮腔化膿性感染引發(fā)椎間盤炎。分析其感染途徑有可能為細(xì)菌通過直腸周圍淋巴管向后蔓延，沿子宮骶韌帶到達(dá)骶前間隙；也可能為細(xì)菌通過損傷的子宮內(nèi)膜及肌層入血，通過椎旁靜脈叢感染椎體，透過終板發(fā)展到椎間隙出現(xiàn)椎體骨質(zhì)破壞。

查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，目前尚無取環(huán)引發(fā)宮腔化膿性感染進(jìn)而引發(fā)腰椎間盤炎的報道。國內(nèi)有學(xué)者報道1名女性患者因異位妊娠行陰道后穹隆穿刺術(shù)后出現(xiàn)下腹及腰部疼痛，誤診為腰椎結(jié)核，病程遷延約3個月，最終確診為腰椎椎間隙大腸埃希菌感染[29]。GENTILE等[5]報道1名女性患者因“子宮Ⅲ度脫垂”行腹腔鏡下Y型網(wǎng)片子宮骶骨固定術(shù)，術(shù)后1個月患者出現(xiàn)持續(xù)性腰骶部僵硬伴腰痛及右下肢疼痛等癥狀，進(jìn)而癥狀惡化不能站立及行走，最終診斷為腰椎化膿性椎間盤炎。結(jié)合本例患者，提示臨床醫(yī)生，患者接受盆腔有創(chuàng)操作后出現(xiàn)持續(xù)性腰背疼痛，同時伴有紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白明顯升高及腰椎MRI的異常改變，應(yīng)考慮椎間隙感染的可能。

綜上所述，取環(huán)手術(shù)為臨床常見手術(shù)，但因取環(huán)致宮腔化膿性感染引發(fā)腰椎間盤炎及行走障礙的病例較罕見。此病例提示宮腔操作存在感染風(fēng)險，除應(yīng)嚴(yán)格無菌操作之外，還需動作輕柔，遇取環(huán)困難時，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生完成或改行宮腔鏡下取環(huán)，不能粗暴實(shí)施手術(shù)造成損傷、感染、穿孔等不良后果。對于臨床上遇到腰椎間盤炎的女性患者應(yīng)詳細(xì)詢問病史，警惕盆腔炎癥所致的可能，如做到早期診斷、早期治療，根除原發(fā)病灶，能夠縮短病程，減輕患者痛苦，減少由其導(dǎo)致的嚴(yán)重后果。

作者貢獻(xiàn)：楊艷艷進(jìn)行資料收集整理、撰寫論文并對文章負(fù)責(zé)；王新玲、李娜、王蓓進(jìn)行文章的修改；段曉妍負(fù)責(zé)英文修訂；張?zhí)N霞指導(dǎo)論文撰寫與修改，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。