缺血性卒中后功能性消化不良嚴(yán)重程度的影響因素研究

邵薇，黃蒙蒙，賀丹丹，黃福鑫，牛紅月*

功能性消化不良（functional dyspepsia，F(xiàn)D）屬于功能性胃腸病，是以餐后腹脹、早飽、上腹痛及上腹燒灼感為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征[1]，全球患病率為5%～40%[2]。發(fā)病人群以40～50歲中年群體為多，約占總患病人數(shù)的30%[3]。卒中是我國(guó)首要的致殘和致死病因，其中缺血性卒中是主要的卒中類型[4]。FD作為卒中后常見的胃腸功能障礙[5]，不僅會(huì)影響食物攝入量，加重卒中患者營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，還會(huì)延緩口服藥物的吸收并加劇焦慮、抑郁情緒[6-8]。因此，及早對(duì)卒中后FD進(jìn)行預(yù)防和治療對(duì)改善卒中患者預(yù)后具有重要的臨床意義。既往研究提示，卒中對(duì)胃腸功能的影響可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，患者飲食、情緒、活動(dòng)等方面的改變相關(guān)[6，9-10]，但具體影響因素仍不明確。探究缺血性卒中后FD嚴(yán)重程度的影響因素，將為今后針對(duì)缺血性卒中人群開展FD的早期評(píng)估和早期干預(yù)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 連續(xù)選取2017年3月至2018年7月在天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科住院治療的中老年缺血性卒中后并發(fā)FD的患者180例。男115例，年齡43～70歲，平均年齡（60.8±5.8）歲，女65例，年齡47～70歲，平均年齡（62.0±5.5）歲。以FD嚴(yán)重程度作為分組依據(jù)將患者分為輕度FD組和中重度FD組。本研究通過天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，倫理審批號(hào)：TYLL2016[K]字019，研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議缺血性腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]或《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》[12]：（1）急性起?。唬?）局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；（3）癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上（參照適應(yīng)證選擇溶栓患者）；（4）腦CT或MRI排除腦出血和其他病變；（5）腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶。

FD診斷標(biāo)準(zhǔn)參照羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)[13]中的餐后不適綜合征：（1）以餐后飽脹不適或早飽為主要不適癥狀；（2）未發(fā)現(xiàn)其他可以解釋癥狀的器質(zhì)性改變。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡40～70歲；（3）意識(shí)清晰，無認(rèn)知障礙、失語，可以配合調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）以上腹疼痛或燒灼感為主要表現(xiàn)；（2）卒中發(fā)病前有消化不良相關(guān)病史；（3）合并有食管炎、胃黏膜萎縮或重度異型增生、嚴(yán)重消化性潰瘍或其他器質(zhì)性病變；（4）合并嚴(yán)重心臟疾患、肝功能障礙、腎功能不全、造血系統(tǒng)及代謝系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病；（5）孕婦或哺乳期；（6）2周內(nèi)接受過其他消化不良治療或正參加其他臨床試驗(yàn)；（7）病歷資料不全。

1.4 方法

1.4.1 評(píng)估FD嚴(yán)重程度 患者住院期間，由研究人員采用自擬消化不良癥狀積分量表對(duì)其進(jìn)行FD嚴(yán)重程度的評(píng)估。該量表參考7分整體癥狀量表（GOSS）[14]的設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)，為癥狀強(qiáng)度評(píng)分量表。研究人員參考專家建議和現(xiàn)有的消化不良癥狀評(píng)價(jià)量表，選取7個(gè)臨床常見且對(duì)生活質(zhì)量影響較大的FD癥狀進(jìn)行評(píng)分，包括腹部脹滿、上腹燒灼感、早飽、反酸、惡心、嘔吐、打嗝。FD各癥狀強(qiáng)度評(píng)分參考中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病專業(yè)委員會(huì)制定的4級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[15]，（1）無：沒有癥狀，0分；（2）輕度：有癥狀但完全能忍受，1分；（3）中度：感覺不適并已影響工作和睡眠等正常生活，2分；（4）重度：不能進(jìn)行工作和睡眠等正常生活，3分。各癥狀得分之和為總分，總分范圍在0～21分。根據(jù)總分對(duì)消化不良臨床嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)：≤7分為輕度消化不良，＞7分為中重度消化不良。

1.4.2 影響因素分析 通過文獻(xiàn)調(diào)研并結(jié)合專家意見，確定可能與FD嚴(yán)重程度有關(guān)的自變量共計(jì)14個(gè)，包括年齡、性別、高血壓、糖尿病、冠心病、吸煙（定義為吸煙時(shí)間≥6個(gè)月，平均每日吸煙數(shù)量≥1支，且戒煙時(shí)間＜2年）[16]、飲酒（定義為飲酒時(shí)間≥6個(gè)月，平均每日純酒精攝入量≥20 g，且戒酒時(shí)間＜2年）[17]、飲食、臥床情況、鼻飼病史、卒中病程（定義≤14 d是急性期，14 d～6個(gè)月是恢復(fù)期，＞6個(gè)月是后遺癥期）、常規(guī)口服藥物情況、梗死部位、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分[18]（0分正常，1～4分為輕度小卒中，5～15分為中度卒中，16～20分為中重度卒中，≥21分為重度卒中）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel制定信息采集表，由2名研究人員通過本院病歷系統(tǒng)獨(dú)立收集并錄入信息，完成后進(jìn)行交叉核對(duì)。應(yīng)用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示。將單因素分析中P＜0.2的變量作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析探究卒中后消化不良的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者FD評(píng)分 180例患者FD癥狀評(píng)分3～12分，平均（7.2±1.7）分，其中115例（63.9%）患者癥狀評(píng)分≤7分，納入輕度FD組，65例（36.1%）患者癥狀評(píng)分＞7分，納入中重度FD組。

2.2 單因素分析 兩組患者性別、高血壓、糖尿病、冠心病、吸煙、飲酒、飲食、臥床情況、常規(guī)口服藥物情況（阿司匹林、氯吡格雷、他汀類藥物）、鼻飼病史、梗死部位以及NIHSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者年齡和卒中病程比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 缺血性卒中患者FD嚴(yán)重程度單因素分析〔n（%）〕Table 1 Comparison of FD severity in stroke patients with different clinical features

2.3 多因素Logistic回歸分析 以FD嚴(yán)重程度為因變量，以單因素分析結(jié)果中P＜0.2的6個(gè)變量為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析（賦值見表2）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡43～55歲及丘腦梗死是缺血性卒中后FD嚴(yán)重程度的影響因素（P＜0.05），見表3。

表2 缺血性卒中患者FD嚴(yán)重程度影響因素的多因素Logistic回歸分析賦值表Table 2 Valuation table of Logistic regression analysis of influencing factors on FD severity in stroke patients

表3 缺血性卒中患者FD嚴(yán)重程度影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of FD in stroke patients

3 討論

FD是多種復(fù)雜發(fā)病機(jī)制共同作用的結(jié)果，包括胃腸動(dòng)力受損、胃腸道炎癥、內(nèi)臟高敏感性、胃腸激素失調(diào)、腸道菌群紊亂等[6，19]，這些均屬于FD的外周發(fā)病機(jī)制。隨著腦功能研究的不斷深入，研究人員發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)臟刺激信號(hào)的異常處理也是FD發(fā)病的重要機(jī)制。異常的中樞信號(hào)可以通過腸道和中樞之間的神經(jīng)-免疫-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)加重胃腸道癥狀。還有研究表明FD的發(fā)病與性別、年齡、文化程度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、飲食偏好、生活壓力以及社會(huì)心理等因素有關(guān)[20-22]。結(jié)合FD的發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素，缺血性卒中對(duì)胃腸的影響可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷和生活狀態(tài)的改變均相關(guān)。中樞神經(jīng)功能缺損主要影響中樞調(diào)節(jié)通路，影響因素包括缺損程度和梗死部位。生活狀態(tài)的改變包括長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的胃腸蠕動(dòng)減慢，非甾體類抗炎藥物造成的胃腸黏膜的破壞，鼻飼液質(zhì)量、數(shù)量和溫度異常對(duì)胃腸道的刺激等，這些因素可以通過對(duì)胃腸道的直接作用引起癥狀。

本研究結(jié)果表明丘腦梗死是FD嚴(yán)重程度的影響因素，這與前期研究發(fā)現(xiàn)的FD嚴(yán)重程度與丘腦回路存在顯著相關(guān)的研究結(jié)果一致[23]。丘腦是人體最大的皮質(zhì)下接收站，接受所有內(nèi)、外環(huán)境刺激的感覺沖動(dòng)，并將刺激信號(hào)整合后傳遞至大腦皮層從而產(chǎn)生意識(shí)。現(xiàn)代影像學(xué)研究表明，來自胃部的感受刺激可以引起前/中扣帶回（ACC/MCC）、島葉、前額葉皮層（PFC）、顳葉皮質(zhì)、丘腦和小腦等多個(gè)部位的神經(jīng)元活動(dòng)性改變，這些區(qū)域也被稱為“胃部感覺矩陣”，是產(chǎn)生胃腸不適感的中樞神經(jīng)基礎(chǔ)[24-25]。丘腦與胃部感覺矩陣中的其他區(qū)域均存在結(jié)構(gòu)上的連接。當(dāng)丘腦梗死時(shí)，連接和交互的軸索會(huì)產(chǎn)生繼發(fā)變性[26]，導(dǎo)致?lián)p傷局部神經(jīng)連接的減弱和大腦半球間功能連接的代償性增強(qiáng)[26-27]，這與已發(fā)現(xiàn)的FD患者的腦區(qū)功能連接異常相吻合[23，28]。研究表明，F(xiàn)D患者ACC、腦島和丘腦等區(qū)域大腦半球間靜息態(tài)腦功能連接顯著高于健康人群[28]，而以丘腦為種子點(diǎn)的功能連接研究則發(fā)現(xiàn)FD患者丘腦與參與皮層控制回路相關(guān)區(qū)域（輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)、腦島、額回、頂葉回）之間的功能連接降低[23]，說明FD患者中樞可能放大了胃腸刺激信號(hào)，并減弱了對(duì)皮層腦區(qū)的動(dòng)員能力[29]。卒中導(dǎo)致的皮下一般感覺通路的受損還能造成遠(yuǎn)端皮層的萎縮[30]，而皮層厚度降低也被證實(shí)是FD患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損的表現(xiàn)之一。ZENG等[31]運(yùn)用基于體素的形態(tài)測(cè)量學(xué)技術(shù)證實(shí)FD患者雙側(cè)中央前回、ACC、MCC、眶額葉皮層和右腦島等區(qū)域灰質(zhì)密度顯著降低，且ACC的降低程度與FD病程和癥狀嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)。局部一致性值（regional homogeneity，ReHo）是功能磁共振成像中說明該腦區(qū)神經(jīng)元活動(dòng)同步性的指標(biāo)，與神經(jīng)元活動(dòng)同步性呈正相關(guān)。NAN等[23]發(fā)現(xiàn)FD患者丘腦的ReHo值降低，且與FD嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，這一結(jié)果提示丘腦梗死灶的局部神經(jīng)功能異常也可能是FD發(fā)生、發(fā)展的原因。綜上所述，丘腦梗死病變過程和FD表現(xiàn)的中樞結(jié)構(gòu)和功能改變存在一定相似性，推測(cè)丘腦梗死是通過影響胃部感覺矩陣的連接和信息處理功能，及減弱丘腦對(duì)皮層腦區(qū)的調(diào)動(dòng)能力共同導(dǎo)致FD癥狀的加重。

本研究結(jié)果還表明中年患者相較老年患者FD更加嚴(yán)重，這與既往流行病學(xué)研究顯示的中年人群更好發(fā)FD的結(jié)果一致[3，32]。社會(huì)角色的不同和生活習(xí)慣的差異可能是造成兩者發(fā)病率不同的主要原因。中年群體無論在家庭內(nèi)部還是社會(huì)層面都承擔(dān)著更重的責(zé)任，工作和生活壓力大，生活習(xí)慣不規(guī)律，這些均是發(fā)生FD的高危因素[33]。同時(shí)，由于卒中對(duì)生活和工作造成的巨大負(fù)面影響，中年患者往往有較強(qiáng)的病恥感和能力減退感[34]。因此中年人群在卒中后更容易發(fā)生焦慮、抑郁障礙[35]，而這也是影響FD發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[36]。相對(duì)而言，老年人群由于不再承擔(dān)較重的社會(huì)責(zé)任，擁有了更加放松的生活環(huán)境，且積累了更多的健康知識(shí)和技能，可以更好地進(jìn)行生活起居管理和情緒管理，從一定程度上遏制了FD病情的進(jìn)展。

綜上所述，丘腦梗死和43～55歲年齡區(qū)間是FD臨床癥狀嚴(yán)重程度的影響因素，可以作為評(píng)估FD發(fā)展趨勢(shì)的依據(jù)，以指導(dǎo)臨床醫(yī)師對(duì)有進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的患者及時(shí)做好宣教工作，提高患者及家屬對(duì)FD的關(guān)注程度，并及時(shí)進(jìn)行早期干預(yù)，改善缺血性卒中患者的消化不良癥狀。中老年卒中患者通常處于多種疾病共存的狀態(tài)，疾病之間相互聯(lián)系，加強(qiáng)疾病之間的關(guān)聯(lián)性研究，明確危險(xiǎn)因素，擴(kuò)大社會(huì)宣教，及早進(jìn)行干預(yù)將是今后管理卒中共病患者的有效方法。本研究還存在以下不足：本研究為回顧性研究，卒中與FD的時(shí)間因果關(guān)系來自患者回憶，可能存在信息偏倚；由于病歷資料信息較少，許多卒中相關(guān)的其他暴露因素未能納入研究，如是否使用抗生素、焦慮或抑郁程度、睡眠質(zhì)量等；樣本均為本院住院病人，缺乏多樣性。今后可開展多中心、大樣本前瞻性研究，進(jìn)一步補(bǔ)充、驗(yàn)證研究結(jié)果。

作者貢獻(xiàn)：邵薇負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思、研究的設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)核查與整理分析并撰寫論文；邵薇、黃蒙蒙、賀丹丹、黃福鑫負(fù)責(zé)文獻(xiàn)資料、數(shù)據(jù)的收集以及病例的篩查和評(píng)估；牛紅月負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。