基于老年綜合評估的護(hù)理干預(yù)對腦卒中患者的影響

張冰 王靖茹

腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見的多發(fā)性疾病，好發(fā)于中老年人群，患者并發(fā)癥發(fā)生率高，預(yù)后較差，給患者家庭造成較大的負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。鼓勵(lì)腦卒中患者積極配合康復(fù)治療，提高患者康復(fù)信念，將有助于預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，從而改善患者日常生活能力，減輕患者家庭照顧負(fù)擔(dān)[2]?；诶夏昃C合評估（CGA）的護(hù)理干預(yù)是用于評估老年患者健康狀況的工具，評估內(nèi)容包括軀體功能、心理/精神健康及社會(huì)環(huán)境狀況等，評估人員根據(jù)評估結(jié)果可掌握患者在生理和心理等各方面的差異和特點(diǎn)，從而制訂多維度、全方面的診療方案[3-4]。應(yīng)用CGA評估老年患者潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和問題，可及時(shí)調(diào)整臨床策略，并使患者個(gè)體化差異和病情得到充分的照料和改善，有效預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥，從而逐步提高生活質(zhì)量[5-6]。本研究針對腦卒中患者實(shí)施基于綜合評估的護(hù)理干預(yù)，取得了較理想的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年1—12月醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦卒中患者98例，納入條件：符合第四屆全國腦血管疾病會(huì)議對腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；經(jīng)頭部CT或MRI明確診斷；神志清醒，具備一定的語言交流能力。排除條件：合并心、肝、腎等臟器功能疾??；腦卒中發(fā)病前合并認(rèn)知、感覺、運(yùn)動(dòng)等相關(guān)疾病；合并意識障礙或認(rèn)知障礙。按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組和對照組，每組49例。觀察組中男24例，女25例；年齡60～75歲，平均63.23±3.12歲；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕翰?2例，糖尿病18例，高脂血癥9例；學(xué)歷：初中及以下20例，高中及中專18例，大專及以上11例。對照組中男25例，女24例；年齡62～76歲，平均62.57±3.42歲；基礎(chǔ)疾病：高血壓病21例，糖尿病19例，高脂血癥9例；學(xué)歷：初中及以下18例，高中或中專20例，大專及以上11例。兩組患者性別、年齡、學(xué)歷、合并基礎(chǔ)疾病情況的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；患者及其家屬對研究內(nèi)容知情，并愿意積極配合。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 行常規(guī)性護(hù)理，包括指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑用藥、合理飲食，對患者強(qiáng)化護(hù)理管理，給予患者心理支持及鼓勵(lì)，當(dāng)患者出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)及時(shí)對癥處理。出院前以口頭宣教的方式進(jìn)行出院指導(dǎo)，說明在生活中的各種注意事項(xiàng)。在患者出院后，需要在1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)分別進(jìn)行1次電話隨訪，通知患者按時(shí)復(fù)查。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上行CGA護(hù)理干預(yù)，責(zé)任護(hù)士在患者入院3 d內(nèi)完成綜合評估，根據(jù)評估結(jié)果制訂干預(yù)方案，具體實(shí)施環(huán)節(jié)如下。

1.2.2.1 實(shí)施前

（1）成立綜合評估專項(xiàng)課題組團(tuán)隊(duì)并進(jìn)行合理分工：專項(xiàng)課題組由神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師1名、專科護(hù)士長1名、責(zé)任護(hù)士6名組成。小組成員需接受綜合評估護(hù)理相關(guān)知識培訓(xùn)，了解本研究的目的、意義、實(shí)施目標(biāo)以及具體方案。對小組成員做好分工，指導(dǎo)老師起到領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督的作用，對整個(gè)課題的設(shè)計(jì)進(jìn)行把關(guān)，對干預(yù)過程和結(jié)果進(jìn)行質(zhì)控；醫(yī)師的職責(zé)是為患者制訂具體治療方案，判斷所開展的護(hù)理計(jì)劃是否與治療方案相匹配，是否能夠起到促進(jìn)治療的作用；護(hù)士長的職責(zé)是對各項(xiàng)工作進(jìn)行協(xié)調(diào)和溝通，在干預(yù)過程中對各項(xiàng)干預(yù)措施進(jìn)行督查與指導(dǎo)，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)效果評價(jià)并適當(dāng)調(diào)整措施；責(zé)任護(hù)士的職責(zé)是收集患者的資料并實(shí)施具體的干預(yù)措施。

（2）小組成員全面掌握患者資料，分析后制訂科學(xué)方案：設(shè)計(jì)CGA陽性及強(qiáng)陽性專用標(biāo)記及警示牌，為患者建立CGA重點(diǎn)交接登記本，詳細(xì)記錄患者的床號、姓名、健康問題。小組成員需查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，開展頭腦風(fēng)暴并征求專家意見，充分討論之后制訂干預(yù)措施，印刷健康宣教干預(yù)措施和護(hù)士執(zhí)行干預(yù)措施兩種形式。

1.2.2.2 制訂CGA干預(yù)措施 小組成員通過查閱文獻(xiàn)、咨詢專家等形式確定CGA涉及的老年問題，根據(jù)問題制訂干預(yù)措施及干預(yù)目標(biāo)。將印刷的健康教育干預(yù)措施發(fā)放給患者家屬，護(hù)士將執(zhí)行干預(yù)措施懸掛在床尾位置，每執(zhí)行完1項(xiàng)干預(yù)措施就在相應(yīng)的位置畫一個(gè)勾。如果干預(yù)效果不理想，小組成員需要及時(shí)開會(huì)討論，分析原因并調(diào)整方案，如果仍不能解決問題需要進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診。

（1）焦慮抑郁干預(yù)：焦慮和抑郁等負(fù)面情緒是患者普遍存在的心理問題，護(hù)士需要和患者家屬詳細(xì)溝通，共同為患者提供社會(huì)與家庭支持，幫助患者改善人際關(guān)系，讓患者感受到他人的關(guān)懷與善意。如果患者的焦慮和抑郁情緒比較嚴(yán)重，還需要觀察患者是否有自殺傾向，是否出現(xiàn)了失眠、不語、憂郁等情況，積極與患者進(jìn)行溝通，傾聽他們的心聲，并多創(chuàng)造一些社交活動(dòng)，鼓勵(lì)患者積極參與，與其他病友一起交流心得；進(jìn)行環(huán)境管理，為患者營造一種溫馨舒適的居住環(huán)境，整體色彩簡潔明快，讓患者能夠保持輕松的心情；開展整體護(hù)理，對負(fù)性情緒明顯的患者進(jìn)行重點(diǎn)觀察和監(jiān)督，尤其在夜間、凌晨的時(shí)間段要重點(diǎn)觀察和巡視，秉持高度的責(zé)任意識，保護(hù)患者的安全。告知患者最近的治療進(jìn)展，讓患者了解自己所處的階段，看到自己的進(jìn)步。為患者講解成功治療的案例，增強(qiáng)患者的信心。如果患者表示自己身體感覺不適，責(zé)任護(hù)士需要分析患者不適產(chǎn)生的根源，為其解決生理和心理上存在的問題。

（2）便秘干預(yù)措施：責(zé)任護(hù)士需要與患者詳細(xì)溝通，確定患者便秘的具體原因，比如患者的便秘可能是由于生活習(xí)慣不良或由于服用藥物所導(dǎo)致。如果是生活習(xí)慣所引起的，需要指導(dǎo)患者正確的飲食習(xí)慣，比如在飲食中增加水果、蔬菜等富含維生素及粗纖維的食物，帶領(lǐng)患者進(jìn)行站立、行走訓(xùn)練等，讓患者充分鍛煉身體，改善機(jī)能。如果患者的便秘是由于藥物所引起的，需要立即上報(bào)主治醫(yī)師并為患者尋找可替代的藥物。

（3）認(rèn)知及情感障礙干預(yù)措施：認(rèn)知障礙是腦梗死常見后遺癥，責(zé)任護(hù)士需要告知患者和家屬這種情況十分普遍，講解康復(fù)鍛煉的重要性、要點(diǎn)和方法。要求患者的照護(hù)者對患者進(jìn)行24 h陪護(hù)，掌握患者情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。病房內(nèi)除了患者所必須使用的物品外，不能放置可能會(huì)讓患者受到傷害的其它物品。加強(qiáng)交接班管理，查看患者生命體征、病房情況等，保證患者的生命和健康安全，并且要了解患者的認(rèn)知障礙進(jìn)展程度。

（4）尿失禁干預(yù)措施：對患者開展膀胱功能訓(xùn)練，使患者能夠定時(shí)排尿并控制排尿沖動(dòng)。指導(dǎo)患者收縮盆底肌肉，延長排尿的時(shí)間間隔。為患者使用一次性尿墊，當(dāng)患者排尿后及時(shí)更換，并且要保證患者的會(huì)陰部清潔，防止尿路感染。如果患者存在尿失禁的同時(shí)還有認(rèn)知功能障礙，需要讓照護(hù)者為患者使用保鮮袋接尿，減少對患者局部皮膚的刺激。

（5）營養(yǎng)障礙干預(yù)：責(zé)任護(hù)士需要了解患者營養(yǎng)障礙的關(guān)鍵因素并進(jìn)行針對性干預(yù)。如果患者有消化道疾病，則要進(jìn)行相應(yīng)治療，指導(dǎo)患者科學(xué)合理飲食，必要時(shí)可以提供靜脈營養(yǎng)支持。如果患者有口腔疾病，則要及時(shí)進(jìn)行口腔會(huì)診，使患者的口腔恢復(fù)健康狀態(tài)。

（6）肢體活動(dòng)功能障礙干預(yù)：如果患者肢體活動(dòng)障礙，導(dǎo)致身體消瘦，需要協(xié)助患者翻身，可以使用氣墊床、翻身墊等預(yù)防患者發(fā)生壓瘡，并開展功能鍛煉。如果患者無法主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，需要為患者進(jìn)行床上被動(dòng)功能鍛煉，包括上、下肢各關(guān)節(jié)部位抬高、伸屈、外展、內(nèi)旋等，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)5～10次，根據(jù)患者的身體耐受情況調(diào)整運(yùn)動(dòng)的頻率，讓患者不要過度勞累?；贾w力逐漸恢復(fù)之后，責(zé)任護(hù)士開始指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)功能訓(xùn)練。主動(dòng)功能訓(xùn)練的內(nèi)容有上肢功能訓(xùn)練、下肢功能訓(xùn)練以及日?；顒?dòng)訓(xùn)練。上肢功能訓(xùn)練有半握拳、抬舉上臂前臂、關(guān)節(jié)屈伸等；下肢功能鍛煉有扶欄起立、站立、下蹲等，當(dāng)患者可輕松站立后進(jìn)行走步訓(xùn)練，并糾正步態(tài)；日?；顒?dòng)訓(xùn)練有進(jìn)食、如廁、穿衣等。

（7）多重用藥干預(yù)：責(zé)任護(hù)士需要向患者及其照護(hù)者詳細(xì)說明每一種藥物正確的服用方法、毒副作用等，叮囑患者必須按時(shí)按量用藥，如果出現(xiàn)不適感必須及時(shí)就醫(yī)。掌握患者當(dāng)前的用藥情況，分析各種藥物作用之間是否產(chǎn)生協(xié)同作用或拮抗作用，如發(fā)現(xiàn)任何問題都要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。詢問患者用藥期間的感受，了解患者是否產(chǎn)生不良反應(yīng)，如果有需要立即報(bào)告醫(yī)師并采取對癥治療。對于服用特殊藥物的患者加強(qiáng)檢查，比如藥物影響肝腎功能，需要定期檢查肝腎功能?？寡“寰奂愃幬镄枰ㄆ跈z查凝血功能。應(yīng)用排鉀利尿劑藥物患者需要定期檢查電解質(zhì)。

（8）跌倒墜床干預(yù)：對患者的照護(hù)者進(jìn)行培訓(xùn)，叮囑照護(hù)者必須充分陪伴患者，尤其在患者起床、散步等日?；顒?dòng)時(shí)，必須要做好監(jiān)督管理。日常生活中為患者營造安全的生活環(huán)境，確保室內(nèi)沒有阻礙患者活動(dòng)的物品和容易磕碰的障礙物。病房外的走廊上、衛(wèi)生間等地方需要安裝扶手，方便患者行走。室內(nèi)保證光線柔和，在睡眠時(shí)為患者使用床檔，防止墜床?；颊叽┲挛镆仙?，穿防滑鞋?；颊叻昧随?zhèn)靜安眠的藥物后，需要叮囑照護(hù)者加強(qiáng)看護(hù)，讓患者完全清醒之后再下床活動(dòng)。如果患者服用了降壓和降糖類藥物，需要注意觀察患者的藥物不良反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）并發(fā)癥：包括譫妄、便秘、尿潴留、營養(yǎng)不良、下肢靜脈栓塞、墜床等。

（2）日常生活能力：采用日常生活能力（ADL）量表[8]評估患者的生活自理能力，量表從穿衣、修飾、洗澡、進(jìn)餐、如廁、上下樓梯、平地行走、大/小便、床旁椅移動(dòng)等10方面評分，總評分0～100分，評分越高說明患者日常生活能力水平越高。

（3）家庭照顧負(fù)擔(dān)：應(yīng)用Zarit照顧者負(fù)荷量表（ZBI）[9]進(jìn)行評價(jià)，該量表包括健康狀況、精神狀況、與患者關(guān)系、經(jīng)濟(jì)狀況與社會(huì)生活5個(gè)維度共22個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 0～4級評分，總分0～88分，評分越高提示照顧者負(fù)荷越重。

（4）生活質(zhì)量：應(yīng)用腦卒中專用生活量表（SS-QOL）[10]進(jìn)行評價(jià)，量表包括語言、視覺、情緒、性格、運(yùn)動(dòng)、體能、家庭活動(dòng)、自理能力、思維能力、工作能力、上肢功能、社會(huì)活動(dòng)12個(gè)維度共49個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～5分5級評分，總分49～245分，分值越高說明患者生活質(zhì)量越理想，該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.812～0.896，信度系數(shù)為0.834～0.922，提示量表信效度理想。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥和不良事件發(fā)生率比較

開展老年綜合評估的護(hù)理干預(yù)后，觀察組并發(fā)癥和不良事件發(fā)生率為6.12%，對照組為24.49%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥和不良事件發(fā)生率比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后家庭照顧負(fù)擔(dān)評分比較

干預(yù)前，兩組患者家庭負(fù)擔(dān)總評分及各維度評分的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者家庭負(fù)擔(dān)總評分及各維度評分均明顯降低，但觀察組各項(xiàng)評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后家庭照顧負(fù)擔(dān)評分比較（分）

續(xù)表

2.4 兩組患者干預(yù)前后日常生活能力與生活質(zhì)量評分比較

干預(yù)前，兩組患者日常生活能力與生活質(zhì)量總評分的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組日常生活能力與生活質(zhì)量總評分均明顯升高，并且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后日常生活能力與生活質(zhì)量評分的比較（分）

3 討論

3.1 CGA護(hù)理干預(yù)能有效降低腦卒中患者住院期間并發(fā)癥和不良事件發(fā)生率

腦卒中患者容易發(fā)生譫妄、便秘、尿潴留、營養(yǎng)不良、下肢靜脈栓塞、墜床等并發(fā)癥和不良事件，并發(fā)癥和不良事件不僅影響患者康復(fù)，而且加重患者心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致腦卒中患者消極應(yīng)對疾病，不利于患者預(yù)后[11]。CGA護(hù)理干預(yù)作為系統(tǒng)化、全面化的評估方法，可對患者軀體、心理、社會(huì)及功能等方面進(jìn)行系統(tǒng)化評估，通過評估及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者潛在的問題，并對相關(guān)問題實(shí)施針對性護(hù)理指導(dǎo)，從而有效改善患者預(yù)后[12]。本研究對腦卒中患者實(shí)施CGA護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組患者住院期間并發(fā)癥和不良事件發(fā)生率低于對照組，說明CGA護(hù)理干預(yù)能有效降低腦卒中患者住院期間并發(fā)癥和不良事件發(fā)生率。分析可能由于CGA護(hù)理干預(yù)采用了多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診的方式對患者實(shí)施干預(yù)，通過多學(xué)科會(huì)診后再制訂護(hù)理計(jì)劃能讓護(hù)理工作更有針對性及全面性，提高了患者干預(yù)效果[13]。如對于認(rèn)知障礙患者可對其加強(qiáng)管理，以減少患者墜床及服藥錯(cuò)誤等事件發(fā)生，對于便秘患者可對其進(jìn)行通便治療，增加患者舒適感[14]；對于尿潴留患者可通過指導(dǎo)其進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，通過訓(xùn)練改善患者膀胱功能，降低尿潴留的發(fā)生率[15]。

3.2 CGA護(hù)理干預(yù)可減輕腦卒中患者家庭照顧負(fù)擔(dān)

腦卒中患者由于軀體功能受限，需要家庭照護(hù)者協(xié)助其完成日常生活，從而導(dǎo)致患者家庭照顧負(fù)擔(dān)增加。家庭照顧負(fù)擔(dān)不僅影響照顧者身心健康，同時(shí)會(huì)加重患者病恥感及愧疚感，導(dǎo)致患者心理負(fù)擔(dān)較大，進(jìn)一步影響患者康復(fù)及預(yù)后[16]。本研究對腦卒中患者實(shí)施CGA護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組患者家庭照顧負(fù)擔(dān)總評分及相關(guān)維度評分低于對照組，說明CGA護(hù)理干預(yù)能有效減輕腦卒中患者家庭照顧負(fù)擔(dān)。分析可能由于CGA護(hù)理干預(yù)除了積極對患者實(shí)施針對性護(hù)理干預(yù)，降低患者并發(fā)癥和不良事件發(fā)生率外，還針對患者照顧者開展健康宣教，通過健康宣教讓照顧者更好地掌握腦卒中患者護(hù)理要點(diǎn)，并鼓勵(lì)患者家屬參與護(hù)理計(jì)劃制訂過程，從而提高了護(hù)理照顧者照護(hù)技能，有效減輕了照顧者照顧負(fù)擔(dān)[17-18]。

3.3 CGA護(hù)理干預(yù)可改善腦卒中患者日?；顒?dòng)能力與生活質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后日常生活自理能力評分與生活質(zhì)量評分均高于對照組，說明CGA護(hù)理干預(yù)能有效改善腦卒中患者日常生活能力，提高患者生活質(zhì)量。這是CGA護(hù)理干預(yù)充分了解患者護(hù)理過程中存在的問題，及時(shí)對患者進(jìn)行糾正和調(diào)整，確保了護(hù)理措施的有效性及全面性。同時(shí)，CGA護(hù)理干預(yù)對腦卒中患者加強(qiáng)了肢體功能恢復(fù)訓(xùn)練，患者肢體功能恢復(fù)效果越理想，越有助于患者日常生活能力的提升[19]。此外，CGA護(hù)理干預(yù)對患者加強(qiáng)了心理疏導(dǎo)及認(rèn)知干預(yù)，除了有效減輕患者軀體癥狀外，還減輕了患者的心理負(fù)擔(dān)，從而促進(jìn)了患者身心健康，有效改善患者生活質(zhì)量[20]。

4 小結(jié)

CGA護(hù)理干預(yù)能有效降低腦卒中患者住院期間并發(fā)癥和不良事件發(fā)生率，改善患者日常生活能力，從而減輕患者家庭照顧負(fù)擔(dān)，有效提升患者生活質(zhì)量。然而本研究納入病例均由本院神經(jīng)內(nèi)科提供，缺乏大樣本取樣，導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定的偏差，在日后研究中需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步深入研究。